Muara Rupit, 4 Maret 2021

Kepada Yth.
Nomor : 440/ / PKM.MR/III/2021 Bupati Musi Rawas Utara
Sifat : Penting cq.Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran :- dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan IMB Puskesmas Kabupaten Musi Rawas Utara
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Jeri Afrimando
Tempat Tanggal Lahir : Lubuk Linggau, 30 April 1984
Pekerjaan : Kepala UPTD Puskesmas Muara Rupit
Kewarganegaraan :Indonesia
Alamat Tempat Tinggal : Jalan Tanara no 01 Kelurahan Air Kuti Lubuk Linggau
Timur I
Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak, kiranya dapat diizinkan untuk
mendapatkan izin mendirikan bangunan permanen yang terletak di Kelurahan Muara Rupit,
Kecamatan Rupit, Kabupaten Musi Rawas Utara.
Adapun batas - batas berikut
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Misnawati
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Wan Mud
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Zulkifli
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Zulkifli
Jenis dan Fungsi Bangunan : Banguan dua lantai yang berfungsi sebagai Puskesmas
Sebagai Bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :
1. Permohonan IMB Puskesmas
2. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
3. Photo Copy Hak Atas Tanah yang dilegalisir Camat Setempat
4. Rekaman Gambar Kontruksi bangunan yang dapat dilihat dari 4 ( Empat )
jurusan atau sudut
5. Surat Persetujuan Antar Sepadan
6. Materai Rp. 10.000
Demikian permohonan saya, kiranya bapak tidak keberatan untuk memberikan Izin
Mendirikan Bangunan dan saya berjanji akan mematuhi segala peraturan yang berlaku
untuk pelaksanannya.

Dikeluarkan Muara Rupit

Tanggal : 4 Maret 2021
Ka.UPTD Puskesmas Muara Rupit

dr. Jeri Afrimando

Penata / III c
NIP: 19840430 201101 1 008