GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN KOTA JAYAPURA 04.015-04.016

PANGKALAN MA PERSIAPAN NEGERI KOYA BARAT
Alamat : Jl.Abepura II, Koya Barat, Muara Tami, Kota Jayapura Papua. Nomor Tlp 081229557208

Nomor : 004/04.015-04.016/A/II/2023
Lampiran :2
Hal : Permohonan Izin Mengikuti Perkemahan

Kepada Yth,
Orang Tua Wali Murid
di-
Tempat

Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatu

Salam Pramuka.!
Sehubungan dengan kegiatan Perkemahan Pelantikan Pramuka Penegak Tingkat Laksana
Angkatan ke-I tahun 2023 yang merupakan salah satu syarat Kelulusan kelas bagi kelas XII
MA Persiapan Negeri Koya Barat yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jum’at-Minggu, 03-05 Maret 2023
Pukul : 13:00 – Selesai
Tempat : Bumi Perkemahan MA Persiapan Negeri Koya Barat
Maka dengan ini kami mohon kepada Orang Tua/Wali dari peserta didik MA Persiapan
Negeri Koya Barat untuk dapat memberi Izin guna Mengikuti pelaksanaan kegiatan tersebut
adapun jadwal kegiatan tersebut terlampir .
Demikian surat ini kami berikan atas izin yang diberikan kami ucapkan terimaksih.
Wassalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatu.
Koya Barat, 27 Februari 2023
Mengetahui,
KaMabigus MAPN Koya Barat Pembina 04.015 - 04.016

Dra. Hj Andi Fenawati Dahlan Arditya Sukma Wahyudi

NPK. 0672900126095 NTA. 0705025080
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN KOTA JAYAPURA 04.015-04.016
PANGKALAN MA PERSIAPAN NEGERI KOYA BARAT
Alamat : Jl.Abepura II, Koya Barat, Muara Tami, Kota Jayapura Papua. Nomor Tlp 081229557208

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
NoHP :
Orang Tua/Wali dari :
Nama :
Kelas :
No.Hp :

MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN

Anak kami untuk mengikuti Kegiatan Perkemahan Pelantikan Pramuka Penegak Tingkat
Laksana pada tanggal 03-05 Februari 2023 di MA Persiapan Negeri Koya Barat

Orang Tua/Wali

(_________________)

*coret salah satu Mengizinkan/Tidak Mengizinkan