KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PARENGGEAN
Jl. Kalikasa No 05ParenggeanTelp. 0531-2051020 KodePos 74355
Call Center 082155817200 Email Kua.parenggean@yahoo.co.id

Nomor : 073 /Kua.15.4.4/PW.01/IV/2023 Parenggean,04 April 2023

Lampiran :--------
Perihal :Surat Pengantar Imunisasi

Assalamu’alaikum.Wr .Wb

Kepada Yth :
Kepala Puskesmas Parenggean I
Di –
Tempat

Dengan ini memohon kepada Bapak untuk memberikan pelayanan

Kesahatan Reproduksi calon pengantin Kepada:

1. Nama :AYUB RIKAYAT MAULANA

Tempat Tanggal Lahir :SABUH,10 OKTOBER 1996
Alamat :Jl.Cempaka Raya Rt.010/Rw.000 Kec.Tewah Baru
KEC.Tehe Baru

2. Nama :MUNA WAROH

Tempat Tanggal Lahir :Palangkaraya,21 Mei 1998
Alamat :Jl.Sabrani Rt.017/Rw.004
KEC.PARENGGEAN

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

W a s s a l a m Wr.Wb

Kepala,

SYARIP HADIANI,S.Sos.I,M.H
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PARENGGEAN
Jl. Kalikasa No 05ParenggeanTelp. 0531-2051020 KodePos 74355
Call Center 082155817200 Email Kua.parenggean@yahoo.co.id