KLINIK PURNA HUSADA

JL. Nenas Amlapura

BD. Abian Soan, Desa Bungaya Kangin
Kecamatan Bebandem, Kabupaten Karangasem
HP. 081 237 936 755,Email : klinik.purnahusada@gmail.com

Bebandem, 1 Desember 2023

Nomor : 935/KPH/1/XII/2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Peminjaman dan Pemakaian Alat

Kepada Yth.
PIMPINAN RSU BALIMED KARANGASEM
di tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan, bahwa Klinik Purna Husada akan melakukan Akreditasi, maka dari
itu kami selaku staf Klinik Pratama Purna Husada ingin mengajukan peminjaman alat untuk kegiatan
yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ tanggal : Selasa, 5 Desember 2023 – Rabu, 6 Desember 2023
Tempat : Klinik Pratama Purna Husada (Jl. Nenas, Bd. Abiansoan, Bungaya Kangin)

Adapun alat yang akan kami pinjam yaitu :

No Nama Alat Valume
1. APAR 1
2. Safety Helm + papan petugas 1 set
3. Tabung oksigen kecil 1
4 Proyektor 2
5. LCD 2
6. TOA 1
7. APD level 3 3
8. Ambu Bag 1

Sehubungan dengan itu, demi kelancaran dan terlaksananya kegiatan Akreditasi Klinik Pratama
Purna Husada, kami mohon kesediaannya untuk dapat memberikan izin peminjaman alat tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian, kesediaaan, dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pimpinan Klinik Purna Husada

dr. I Made Dwi Candra, S.Ked