Kepada

Yth. Dr. dr. Raditya Wratsangka, SpOG (K)

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Jl. Kyai Tapa No.1, RW. 16 Kec. Grogol
Jakarta Barat 11440

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NURLITA ANGGRAENI

NIM : 030001600115
Program Studi : Sarjana Kedokteran
Alamat : Dusun Cipondoh RT 001/001, Desa. CiPondoh
Kec. Tirtamulya, Kab. Karawang
No. HP : 0812 – 9634 – 4574

Mengajukan surat pengunduran diri sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran

Universitas Trisakti, dengan alasan tidak ada biaya, dan saya mohon dibuatkan
transkrip nilai selama saya menjalani kuliah dan surat keterangan saya pernah
kuliah di Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti.

Demikian surat pengunduran diri ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan atau pengaruh dari orang lain .

Atas perhatiannya saya mengucapkan terima kasih.

Jakarta, 24 Agustus 2023

Mengetahui Hormat saya,
Orang Tua/Wali

Matrai 10.000

Hj. Ilem Nurlita Anggraeni