Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM

MEDIKA LESTARI
Jl. Raya Buntu- Gombong KM 1 Pageralang Rt 03/03 Kec.Kemranjen-Banyumas
Telp :(0282) 5291299
Email : lestarimedika@yahoo.com

BAKTI SOSIAL PENGOBATAN GRATIS

RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA LESTARI

NAMA :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

ALAMAT :

NO TANGGAL ANAMNESA THERAPI


Td : mmHg
N: x/menit
S: C
Rr : x/menit

Keluhan :

RPD :

Alergi obat :

Kemranjen, 22 September 2019

(.................................................)
Tandatangan dan Nama Terang

Anda mungkin juga menyukai