BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 445 / / rsud / VIII / 2018

Pada hari ini kamis tanggal tiga puluh bulan agustus tahun dua ribu delapan belas ( 30-
08-2018), yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing :

1. Nama : Heri Nugroho, SKM ‘

Nip : 19850413 201001 1 015
Jabatan : Ketua
2. Nama : Ryo Monsay Hatko, S. Kep
Nip : 19880729 201001 1 002
Jabatan : Sekretaris
3. Nama : Dohnny Premiadi, SE., MM
Nip : 19790629 201409 1 001
Jabatan : Anggota

Berdasarkan Surat Perintah Melaksanakan Pekerjaan Nomor : 027 / 920 / KONTRAK /

RSUD-OKUT / VI / 2018 tanggal 06 Juni 2018 kami Panitia Pemeriksa / Penerima Barang dan Jasa
(Modal) dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten OKU TIMUR sesuai Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur Nomor :
800 / 131 / KPTS / RSUD-1 / I / 2018 tanggal 25 Januari 2018, telah mengadakan pemeriksaan
terhadap pekerjaan Pengadaan Barang dan Jasa (Modal) di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur dengan kesimpulan sebagai berikut :

a. Berdasarkan hasil pemeriksaan, bahwa Pekerjaan dimaksud secara fisik telah selesai.
b. Pekerjaan dimaksud adalah berupa pekerjaan pengadaan, peningkatan sarana dan
prasarana rumah sakit yaitu pekerjaan Pengadaan Alat – Alat Kesehatan Rumah
Sakit seperti daftar dibawah ini :

Keadaan
No Nama Alat Kesehatan Volume Satuan Ket
Pekerjaan
1 Bio Safety Cabinet 1,00 Unit 100 % Baik
Merk : Biobase
Type : Class II A / 11236BBC86
Negara : China

Panitia Pemeriksa Barang :

1. tersebut
Dengan telah selesaikan pekerjaan Heri Nugroho,
diatas,SKM
maka Tim (......................)
Petugas Panitia
NIP. 19850413 201001 1 015
menyimpulkan bahwa pekerjaan tersebut dapat dilakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
2. Ryo Monsay Hatko, S. Kep (......................)
sebagaimana mestinya. NIP. 19880729 201001 1 002
Mengetahui
PPTK 3. Dohnny Premiadi, SE., MM (......................)
NIP. 19790629 201409 1 001

4. (......................)

Robinson, SKM
NIP. 19800626 200604 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH OKU TIMUR
Alamat : Jln. Belitang – Rasuan, No. 01, Desa Tulus Ayu, Kec, Belitang Madang Raya, Kab. OKU Timur
Kode Pos 32382 Provinsi Sumatera Selatan
Telp. (0735) 451815, Fax. (0735) 451815 e-mail : rsudokutimur@yahoo.co.id

BERITA UJI FUNGSI ALAT KESEHATAN

Nomor : 445 / / rsud / VIII / 2018

Pada hari ini kamis tanggal tiga puluh bulan agustus tahun dua ribu delapan belas (30-
08-2018), kami Panitia Pemeriksa / Penerima Barang dan Jasa (Modal) dilingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten OKU TIMUR telah melakukan Pemeriksaan, Instalasi / Uji fungsi
Alat Kesehatan Tahun Anggaran 2018 RSUD OKU Timur.
Adapun ALKES yang di instalasi / uji fungsi adalah sebagai berikut :

NO. NAMA ALAT KESEHATAN MERK/ TYPE JUMLAH KETERANGAN

Biobase / Class II A / BAIK

1. Bio Safety Cabinet 1 Unit
11236BBC86 BERFUNGSI

Demikian berita acara instalasi / uji fungsi ini di buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila terdapat kekeliruan akan di tinjau kembali.

Mengetahui Panitia Pemeriksa Barang :

PPTK
Heri Nugroho, SKM (......................)
NIP. 19850413 201001 1 015

Ryo Monsay Hatko, S. Kep (......................)

Robinson, SKM NIP. 19880729 201001 1 002
NIP. 19800626 200604 1 007
Dohnny Premiadi, SE., MM (......................)
NIP. 19790629 201409 1 001

(......................)

DAFTAR HADIR INSTALASI UJI FUNGSI

 ALAT KESEHATAN TA. 2018

MATERI / ALAT : Bio Safety Cabinet

TEMPAT : RSUD OKU Timur
HARI / TANGGAL : Kamis, 30 Agustus 2018

NO NAMA UNIT KERJA PARAF

10

Panitia Pemeriksa Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

Ketua

Heri Nugroho, SKM Robinson, SKM

NIP. 19850413 201001 1 015 NIP. 19800626 200604 1 007

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Warsum, SKM
Nip. 19620708 198603 1 007