FORMULIR PENILAIAN PENYELENGGARAAN PROVINSI / KABUPATEN / KOTA STBM AWARD 2020

1 Propinsi
2 Kabupaten/Kota
3 Jumlah Desa
4 Tanggal Verifikasi ODF Kab/Kota

5 Nama Bupati/Walikota (lengkap

dengan gelar)
1
2
6 Tim Penilai Propinsi 3
4
5
Penghargaan Yang Diusulkan Diisi dengan (√)

7 a. Enabling
a. Upaya Percepatan ODF
(Kab/Kota ODF tahun 2020) b. Supply
c. Demand
b. Upaya Keberlanjutan 5 Pilar
STBM (Kab/Kota ODF sebelum
tahun 2020)

NILAI DOKUMEN
NILAI DOKUMEN STRATEGI
NILAI
NO KEGIATAN SCORE STRATEGI PERCEPATAN KEBERLANJUTA CATATAN
LAPANGAN
ODF N DAN
PENGEMBANGAN
5 PILAR STBM

1 2 3 4 6 7 8 9
1. ENABLING ENVIRONMENT

Kebijakan dan peraturan daerah Adanya SK dari Kepala Daerah/Kepala

OPD/camat/Kepala Desa terkait program2
a.     > 3 Regulasi terkait STBM STBM contoh : SK tim STBM,SK tentang 100
pengangkutan sampah,SK tentang
1 Semua regulasi mulai dari
pemanfaatan dana desa/kelurahan untuk
b.     2 Regulasi terkait STBM 75 tingkat desa/Kelurahan
kegiatan STBM, Surat edaran tentang
prioritas penggunaan dana desa/kelurahan sampai Kabupaten
c.     1 Regulasi terkait STBM untuk kegiatan STBM,dll 50

Komitmen pembiayaan sanitasi

oleh PEMDA
a. Mengalokasikan > 2 %
anggaran dalam dokumen
perencanaan dan penganggaran
100
untuk pembiayaan sanitasi dan
dukungan pembiayaan dari skema Alokasi untuk pembiayaan sanitasi dan
2 lainnya STBM yang masuk dalam dokumen Tercantum dalam RPJMD,
perencanaan dan penganggaran daerah RPJMDes, SSK, APBD,
b.   Mengalokasikan < 2 % dalam
dokumen perencanaan dan APBDes
penganggaran untuk pembiayaan 50
sanitasi dan dukungan pembiayaan
dari skema lainnya

c. Tidak ada 0
Adanya lembaga koordinasi yang
mengarusutamakan sektor
sanitasi

3 Ada Pokja Sanitasi/Pokja AMPL/Pokja PPAS

yang aktif yang mempunyai rencana kerja
dan melakukan pertemuan secara berkala
 NILAI DOKUMEN
NILAI DOKUMEN STRATEGI
NILAI
NO KEGIATAN SCORE STRATEGI PERCEPATAN KEBERLANJUTA CATATAN
LAPANGAN
ODF N DAN
PENGEMBANGAN
5 PILAR STBM

1 2 3 4 6 7 8 9
a.    Ada Pokja dan aktif (SK yang
masih berlaku, rencana kerja,
dokumentasi kegiatan berkala, 100
3 Ada Pokja Sanitasi/Pokja AMPL/Pokja PPAS
pertemuan minimal 3 kali dalam
yang aktif yang mempunyai rencana kerja
setahun)
dan melakukan pertemuan secara berkala
b.    Ada Pokja tetapi tidak aktif
(SK masih berlaku, rencana kerja,
50
dokumentasi kegiatan berkala, tidak
ada pertemuan)
c. Tidak ada 0
Mempunyai fasilitator STBM
terlatih
4 Fasilitator STBM yang sudah pernah dilatih
a. Setiap puskesmas baik oleh Dinas Kesehatan maupun oleh 100
b. Tidak setiap puskesmas (75%) mitra STBM 50
c. Tidak ada 0

Pemda melakukan program

pengembangan
kapasitas/pelatihan/orientasi/
pertemuan evaluasi STBM
Pemda menyelenggarakan pengembangan
5 a. Setiap tahun/rutin kapasitas STBM untuk fasilitator, natural 100
leader atau kader dibuktikan dengan foto
b. Tidak setiap tahun 50

c. Tidak pernah dalam 3 tahun

0
terakhir

Mempunyai inovasi dalam

mendorong kebutuhan sanitasi
aman dan mengembangkan 5
pilar STBM Dengan melibatkan
Dengan melibatkan masyarakat dalam
masyarakat dalam
pengembangan inovasi yang mendorong
6 pengembangan inovasi ,
kebutuhan masyarakat yang dibuktikan
a. Ada 100 Uraikan contoh: Menuju
dengan foto atau video
sanitasi
aman/IPLT/IPAL,Bank
sampah,TPS 3
b. Tidak ada 0 R,Kesetaraan Gender dan
inklusi yang dibuktikan
dengan foto atau video dan
Pemantauan dan Evaluasi bukti lainnya
program STBM (yang dilakukan
oleh POKJA Sanitasi)

a. Ada pertemuan rutin di

Kabupaten/Kota untuk membahas
100
7 dan menganalisa hasil monitoring
dan evaluasi minimal 2 kali setahun Notulensi rapat

b. Ada pertemuan tapi tidak rutin di

Kabupaten/Kota untuk membahas
50
dan menganalisa hasil monitoring
dan evaluasi minimal 1 kali setahun

c. Tidak ada 0
 NILAI DOKUMEN
NILAI DOKUMEN STRATEGI
NILAI
NO KEGIATAN SCORE STRATEGI PERCEPATAN KEBERLANJUTA CATATAN
LAPANGAN
ODF N DAN
PENGEMBANGAN
5 PILAR STBM

1 2 3 4 6 7 8 9

Keterlibatan warga dalam inovasi

pemantauan dan evaluasi
8 a. Ada dan mayoritas masyarakat Inovasi dalam sistem pemantauan hasil
terlibat kinerja program serta proses pengelolaan 100
b. Ada tapi hanya sedikit pembelajaran STBM
masyarakat yang terlibat 50
c. Tidak ada
0
TOTAL NILAI ENABLING 800
2. DEMAND CREATION
Strategi pasca pemicuan untuk
mendorong percepatan ODF dan
5 pilar STBM Contoh : monitoring berkala,pertemuan
1
a. Ada koordinasi rutin dan berjenjang,dll 100
b.Tidak ada 0

Promosi dan kampanye

perubahan perilaku melalui
media ( Media massa, media
sosial, media tradisional, dll )
2 a. Lebih dari sama dengan 5
b. Kurang dari 5
d. Tidak ada
Mengembangkan mekanisme
penghargaan terhadap
masyarakat atau institusi
3 a. Ada
b. Tidak ada
Jenis media yang disebarkan dan saluran
komunikasi yang dimanfaatkan.Dibuktikan
dengan dokumentasi foto dan video, media
yang dipublikasikan melalui media sosial, 100
media massa, media cetak.
50
0
Memberikan penghargaan untuk masyarakat
atau institusi yang melakukan demand
creation (upaya percepatan ODF/5 pilar
STBM) dibuktikan dengan video atau foto 100
atau dokumen lain, atau link berita yang
sudah dipublikasikan
0

Perbandingan akses sanitasi JSP

(layak dan aman) dengan akses
JSSP dan sharing (pilar 1)
Membandingkan data akses sanitasi layak
4
dan aman (JSP) dengan total akses
a. > 50% 100
b. < 50%
50
Implementasi STBM
keberlanjutan (5 pilar)
a. Kumulatif akses pilar 2-5
(Kab/Kota telah mencapai > 75%
KK) 100
b. Kumulatif akses pilar 2-5
(Kab/Kota telah mencapai < 75%
KK) 50

5.1. % Data akses pilar 2 Berdasarkan sistem monitoring yang dimiliki

5
Kab/Kota %

5.2. % Data akses pilar 3

%
 NILAI DOKUMEN
NILAI DOKUMEN STRATEGI
NILAI
NO KEGIATAN SCORE STRATEGI PERCEPATAN KEBERLANJUTA CATATAN
LAPANGAN
Berdasarkan sistem monitoring yang dimiliki ODF N DAN
5
Kab/Kota PENGEMBANGAN
5 PILAR STBM

1 2 3 4 6 7 8 9

5.3. % Data akses pilar 4

%

5.4. % Data akses pilar 5

%

Mempunyai IPLT yang

dimanfaatkan atau rencana
pembangunan IPLT untuk
peningkatan akses sanitasi aman

a. Sudah dibangun dan

6 dimanfaatkan 100
Dibuktikan dengan dokumen (foto, data
b. Dalam proses perencanaan pelanggan, dll)
(yang dibuktikan dengan dokumen
perencanaan) 50
c. Sudah dibangun tetapi tidak
berfungsi/tidak dimanfaatkan 25
d. Tidak ada 0

Keterlibatan warga dalam Inovasi dan keterlibatan warga dalam

demand creation menciptakan kebutuhan akan sanitasi.
7 Termasuk keterlibatan kelompok marginal,
a. Ada disabilitas, dan sosial inklusi dalam demand 100
b. Tidak ada creation
0
TOTAL NILAI DEMAND 700
3. Supply

Mengembangkan opsi TTG

Sanitasi yang sesuai kebutuhan
dan terjangkau
1 a. Ada diimplementasi
b. Ada tidak diimplementasi
c. Tidak ada
Menciptakan dan memperkuat
jejaring pasar sanitasi
2 a. Ada dan berjalan
b. Ada tetapi tidak berjalan
c. Tidak ada
Pemda mendorong/inisiatif
dalam pengembangan
pembiayaan untuk kebutuhan
sanitasi melalui swasta,
3 mikrofinance atau masyarakat
a. Ada dan terlaksana
b. Ada tapi masih dalam
perencanaan
Misalnya TTG jamban, pengelolaan sampah
rumah tangga, pengelolaan air limbah rumah
tangga sederhana,dll dibuktikan dengan foto, 100
video, publikasi di media massa dan
mekanisme operasional untuk disertakan
25
0
Misalnya bekerjasama dengan pihak swasta,
koperasi atau lembaga mikro kredit untuk 100
pembiayaan sanitasi dibuktikan dengan
dokumen perjanjian kerjasama dll
25
0
Pemda memfasilitasi pembiayaan sanitasi
berupa MoU,perjanjian kerjasama,surat
edaran dll
100
25
 NILAI DOKUMEN
NILAI DOKUMEN STRATEGI
NILAI
NO KEGIATAN SCORE STRATEGI PERCEPATAN KEBERLANJUTA CATATAN
LAPANGAN
ODF N DAN
PENGEMBANGAN
5 PILAR STBM

1 2 3 4 6 7 8 9
c. Tidak ada 0
Pembinaan dan pelatihan
wirausaha sanitasi dan pilar
STBM lainnya

a. Ada dan aktif Untuk mengembangkan mekanisme

4 100
peningkatan kapasitas pelaku pasar sanitasi
b. Ada, tidak aktif/tidak reguler
50
c. Tidak ada 0
TOTAL NILAI SUPPLY 400

TOTAL NILAI 1900

Total Nilai = (Nilai Dokumen + Nilai Lapangan) / 2

Tim Penilai
NO. Nama Jabatan TTD

1 Ketua Tim

2 Anggota

3 Anggota

4 Anggota

5 Anggota

Tim Verifikasi Lapangan

NO. Nama Jabatan TTD

1 Ketua Tim

Anggota
2
Anggota
3
Anggota
4

5 Anggota

NO. Kriteria Yang diusulkan Keterangan

Kabupaten/Kota ODF yang
diusulkan untuk menerima
1 penghargaan upaya percepatan Kabupaten/Kota ODF tahun 2020
ODF dengan 3 strategi STBM
terbaik

Kabupaten/Kota ODF yang

diusulkan untuk menerima
penghargaan upaya keberlanjutan
5 pilar STBM
Kabupaten/Kota ODF yang sudah
2 pernah menerima penghargaan STBM
a. Enabling a
Award tahun 2018 & 2019

b. Demand Creation b

c. Supply c
 NILAI DOKUMEN
NILAI DOKUMEN STRATEGI
NILAI
NO KEGIATAN SCORE STRATEGI PERCEPATAN KEBERLANJUTA CATATAN
LAPANGAN
ODF N DAN
PENGEMBANGAN
5 PILAR STBM

1 2 3 4 6 7 8 9

Sanitarian terbaik yang diusulkan Nama:

untuk menerima penghargaan
3 dalam mendorong upaya Puskesmas: Kabupaten/Kota ODF tahun 2020
percepatan STBM di wilayah
kerjanya Contact person:

Nama:
Natural leader yang diusulkan untuk Kabupaten/Kota ODF yang sudah
menerima penghargaan dalam pernah menerima penghargaan STBM
4 Desa/Kelurahan
upaya mendorong percepatan Award tahun 2018 & 2019 dan
STBM di desa/kelurahan Kabupaten/Kota ODF tahun 2020
Contact person:

Kepala desa/Lurah yang diusulkan Nama :

untuk menerima penghargaan
5 dalam upaya mendorong dan
mendukung percepatan STBM di
desa/kelurahan
Kabupaten/Kota ODF yang sudah
pernah menerima penghargaan STBM
Desa/Kelurahan Award tahun 2018 & 2019 dan
Kabupaten/Kota ODF tahun 2020
Contact person:

Mengetahui, Ketua Tim,

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi / Kabupaten / Kota

Nama Nama
NIP NIP