KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PARIJATAH KULON

NOMOR: 188.4/ /429.112.19/2023

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

UPTD PUSKESMAS PARIJATAH KULON
TAHUN 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PARIJATAH KULON

Menimbang : a. bahwa penetapan indikator mutu dan kinerja puskesmas digunakan

sebagai kegiatan pengendalian atau pedoman evaluasi kegiatan
program dan pelayanan yang dilaksanakan;
b. bahwa untuk meningkatkan mutu secara berkesinambungan,
apabila dalam penilaian kinerja puskesmas terjadi hasil yang tidak
sesuai target maka harus ditindaklanjuti dengan koreksi;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf (a), (b) perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penetapan
Indikator Mutu dan Kinerja di UPTD Puskesmas Parijatah Kulon.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem

Perencanaan Pembangunan Nasional;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 951/Menkes/ SK/VI/2000
tentang Upaya Kesehatan Dasar di Puskesmas;
3. Perataturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 Tentang
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintah Daerah;
4. Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
6. Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomor
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan.

1
 2

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PARIJATAH KULON

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA UPTD
PUSKESMAS PARIJATAH KULON.

KESATU : Indikator Mutu dan kinerja menjadi tolak ukur pelaksanaan seluruh kegiatan
pelayanan kesehatan;

KEDUA : Monitoring dan evaluasi pada program dan pelayanan puskesmas dilakukan
setiap satu bulan sekali untuk memperoleh informasi tentang faktor
penyebab dan upaya mengatasi;

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Parijatah Kulon

Pada tanggal,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
PARIJATAH KULON

FITRIATULLAILI, A.Md Keb

Penata Tk. I
NIP. 19720629 199203 2 004
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
PARIJATAH KULON
NOMOR : 188.4/ /429.112.19/2023
TANGGAL :

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

UPTD PUSKESMAS PARIJATAH KULON

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 10-30 Nilai 40-60 Nilai 70-90 Nilai 100
(1
(2) (3) (4) (5) (6) (7)
)
1.1.Manajemen
         
Umum

1
 2

1 1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) Tidak ada rencana 5 Ada, tidak sesuai Ada, sesuai Ada, sesuai
tahunan tahunan sesuai visi, misi, (lima) tahunan Sistematika (narasi Sistematika (narasi Sistematika (narasi
tugas pokok dan fungsi dan matrik), tetapi matrik tidak tetapi matrik sesuai
Puskesmas bedasarkan ketidaksesuaian sesuai kaidah), kaidah), analisis
pada analisis kebutuhan analisis kinerja dan analisis kinerja sesuai kinerja sesuai dg isu
masyarakat akan isu strategis yg dg isu strategis yg strategis yg disusun
pelayanan kesehatan disusun (termasuk disusun (berdasarkan (berdasarkan pada
sebagai upaya untuk tidak berdasarkan pada analisis analisis kebutuhan
meningkatkan derajat pada analisis kebutuhan masyarakat), visi,
kesehatan masyarakat kebutuhan masyarakat), visi, misi, tujuan dan
secara optimal masyarakat), tidak misi, tujuan dan sasaran sesuai dg
sesuainya antara visi, sasaran sesuai/tdk dg kaidah (sasaran ada
misi, tujuan dan kaidah (sasaran ada indikator kinerjanya)
sasaran (sasaran ada indikator kinerjanya) dokumen sudah
indikator kinerjanya) dokumen belum disahkan
disahkan
 3

2 2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai Ada, sesuai
Kegiatan) Puskesmas sistematika narasi sistematika narasi sistematika narasi
untuk tahun yad ( N+1) dan matriks (tidak dan matriks (tidak dan matriks, sesuai
dibuat berdasarkan sesuai visi, misi, sesuai visi, misi, visi, misi, tugas
analisa situasi, tugas pokok dan tugas pokok dan pokok dan fungsi
kebutuhan dan harapan fungsi Puskesmas, fungsi Puskesmas, Puskesmas, analisis
masyarakat dan hasil tidak berdasarkan analisis kinerja tidak kinerja sesuai
capaian kinerja, prioritas pada analisis kinerja sesuai kebutuhan kebutuhan
serta data 2 ( dua) tahun dan kebutuhan masyarakat dan masyarakat dan
yang lalu dan data masyarakat dan analisis kinerja tidak analisis kinerja sesuai
survei, disahkan oleh kinerja) sesuai kaidah kaidah pemecahan
Kepala Puskesmas pemecahan masalah, masalah, lampiran
lampiran matrik tidak matrik sesuai kaidah
sesuai kaidah dan dan dokumen sudah
dokumen blm disahkan
disahkan

3 3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada Ada Format RPK tidak dokumen/format RPK dokumen/format RPK
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan dokumen RPK sesuai aturan sesuai aturan tidak sesuai aturan RUK
(RPK), sebagai acuan ada pengesahan ada pengesahan
pelaksanaan kegiatan pimpinan pimpinan
yang akan dijadwalkan
selama 1 (satu) tahun
dengan memperhatikan
visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4 4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada dokumen Ada (1-6 kali), Ada (6-11 kali), Ada (12 kali),
 4

bulanan (lokmin (LP) membahas review dokumen tidak dokumen sesuai dokumen sesuai
bulanan) kegiatan, permasalahan memuat evaluasi corrective action (alur aturan yang
LP,rencana tindak lanjut bulanan pelaksanaan analisis masalah sd menindaklanjuti hasil
(corrective action) , kegiatan dan langkah alternativ pemecahan lokmin bulan
beserta tindak koreksi (alur analisis masalah dan RTL), sebelumnya dengan
lanjutnyasecara lengkap. masalah sd alternativ dafar hadir, notulen dilengkapi dokumen
Dokumen lokmin awal pemecahan masalah hasil lokmin, penunjang
tahun memuat dan RTL), tidak ada undangan rapat
penyusunan POA, dokumen penunjang lokmin tiap bulan
briefing penjelasan (undangan, lengkap
program dari Kapus dan dokumentasi dan
detail pelaksanaan daftar hadir)
program (target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi.
5 5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada adanya Ada, Notula
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) memuat evaluasi corrective action, dilengkapi dokumen
tribulanan) membahas review pelaksanaan kegiatan dafar hadir, notulen penunjang dan ada
kegiatan, permasalahan dan tidak ada peran hasil lokmin, photo data yang
LP, corrective action, linsek undangan rapat menindaklanjuti hasil
beserta tindak lanjutnya lokmin lengkap tapi lokmin yang
secara lengkap tindak tidak memuat RTL melibatkan peran
lanjutnya. Dokumen terkait peran serta serta LS
memuat evaluasi linsek
kegiatan yang
memerlukan peran LS
6 Survei Keluarga Survei meliputi: survei kurang dari Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei
 5

Sehat (12 Indikator 1. KB 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
Keluarga Sehat) 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan intervensi awal, 30%, telah dilakukan
dilakukan entri data dilakukakan entri intervensi awal,
3. Bayi dengan imunisasi aplikasi data apalikasi dan dilakukan entri data
dasar lengkap, bayi dilakukan analisis aplikasi, dilakukan
dengan ASI eksklusif hasil survei analisis data dan
dilakukan intervensi
4. Balita ditimbang lanjut`

5. Penderita TB,
hipertensi dan gangguan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih
dan jamban sehat yang
dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya
7 Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA dan Ada SOP SMD,
(SMD) keadaan dan masalah SOP SMD tapi belum SOP SMD, kerangka acuan,
yang dihadapi dilaksanakan dilaksanakan SMD, pelaksanaan,
masyarakat serta potensi ada rekapan hasil rekapan, analisis dan
yang dimiliki masyarakat SMD, tidak ada jenis kegiatan yang
untuk mengatasi masalah analisis dan jenis dibutuhkan
tersebut.Hasil identifikasi kegiatan yang masyarakat dari hasil
dianalisis untuk dibutuhkan SMD.
menyusun upaya, masyarakat
selanjutnya masyarakat
dapat digerakkan untuk
berperan serta aktif
untuk memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
 6

batas kewenangannya..
8 Pertemuan dengan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan
masyarakat dalam masyarakat dalam pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
rangka rangka pemberdayaan setahun setahun, ada hasil setahun, ada hasil
pemberdayaan (meliputi keterlibatan pembahasan untuk pembahasan
Individu, Keluarga dalam perencanaan, pemberdayaan pemberdayaan
dan Kelompok pelaksanaan dan evaluasi masyarakat masyarakat, ada
kegiatan) Individu, tindaklanjut
Keluarga dan Kelompok. pemberdayaan

9 SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Tim, Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu
uraian tugas Puskesmas dan uraian uraian tugas serta tidak ada uraian dan uraian tugas, dan uraian tugas
tugas Tim Mutu (UKM evaluasi tugas dan evaluasi tidak ada evaluasi serta evaluasi
Essensial, UKM pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
pengembangan , UKP, tugas tugas tugas tugas
Administrasi Manajemen,
Mutu, PPI, Keselamatan
Pasien serta Audit
Internal), serta
dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal
sekali setahun
 7

10 Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada dokumen Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen
mutu dan perbaikan/peningkatan rencana program pelaksanaan kegiatan dokumen rencana rencana program
keselamatan pasien mutu dan keselamatan mutu dan perbaikan dan pelaksanaan kegiatan mutu dan
pasien lengkap dengan keselamatan pasien peningkatan mutu, perbaikan dan keselamatan pasien
sumber dana dan sumber tidak ada bukti peningkatan mutu lengkap dengan
daya, jadwal audit pelaksanaan dan dan bukti sumber dana, sumber
internal,kerangka acuan evaluasinya pelaksanaan dan daya serta bukti
kegiatan dan notulen evaluasi belum pelaksanaan dan
serta bukti pelaksanaan dilakukan evaluasinya
serta evaluasinya

11 Pelaksanaan proses identifikasi, Tidak melakukan Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi
manajemen risiko di evaluasi, pengendalian proses manajemen risiko, tidak ada risiko, ada upaya risiko, ada upaya
Puskesmas dan meminimalkan risiko risiko dan tidak ada upaya pencegahan pencegahan dan pencegahan dan
di Puskesms dokumen register dan penanganan penanganan risiko, penanganan risiko,
risiko risiko, tidak ada ada dokumen register ada dokumen register
dokumen register risiko tidak lengkap risiko lengkap
risiko
 8

12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
Pengaduan meliputi menyediakan pengaduan, data lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
Pelanggan media pengaduan, ada, analisa lengkap rencana tindak lanjut sebagian ada , dengan rencana
mencatat pengaduan dengan rencana , tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut, tindak
(dari Kotak saran, sms, tindak lanjut, tindak evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
email, wa, telpon dll), lanjut dan evaluasi dan evaluasi belum
melakukan analisa, ada .
membuat rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi

13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
Masyarakat kegiatan yang dilakukan lengkap,analisa , sebagian ada , lengkap dengan
untuk mengetahui rencana tindak rencana tindak rencana tindak lanjut,
kepuasan masyarakat lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut tindak lanjut dan
terhadap dan evaluasi serta dan evaluasi serta evaluasi serta telah
kegiatan/pelayanan yang publikasi belum ada publikasi belum ada dipublikasikan
telah dilakukan
Puskesmas
14 Audit internal Pemantauan mutu Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
layanan sepanjang audit internal lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
tahun, meliputi audit analisa, rencana rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
input, proses (PDCA) dan tindak lanjut, tindak tidak ada tindak tindak lanjut dan
output pelayanan, ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi evaluasi
jadwal selama setahun,
instrumen, hasil dan
laporan audit internal

15 Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali
Manajemen Manajemen (RTM) dokumen dan setahun, dokumen setahun, ada setahun, ada
 9

dilakukan minimal rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir, notulen, daftar hadir,
2x/tahun untuk meninjau pelaksanaan lengkap, ada analisa, ada analisa, rencana analisa, rencana
kinerja sistem kegiatan perbaikan rencana tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut
manajemen mutu, dan dan peningkatan (perbaikan/peningkat (perbaikan/peningkat (perbaikan/peningkat
kinerja pelayanan/ upaya mutu an mutu),belum ada an mutu), tindak an mutu), tindak
Puskesmas untuk tindak lanjut dan lanjut dan belum lanjut dan evaluasi
memastikan kelanjutan, evaluasi dilakukan evaluasi
kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan
sistem pelayanan,
menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta
peningkatan mutu
16 16.Penyajian/ Penyajian/updating data Tidak ada data dan Kelengkapan data Kelengkapan data Lengkap pencatatan
updating data dan dan informasi tentang : pelaporan 50% 75% dan pelaporan, benar
informasi capaian program (PKP),
SPM, Laporan Simpus
sebagai Pemantauan
Standar Puskesmas
(cetak register,
pendaftaran/register
loket, register kunjungan
BP, KIA, Laborat, Gigi
(laporan
bulanan/tribulanan/
semester/tahunan)
 10

17 SK Inovasi Surat Keputusan tentang Tidak ada SK inovasi Ada SK inovasi dari Ada SK Inovasi dari Ada SK Inovasi dari
inovasi minimal tahun Kepala Puskesmas Kecamatan dan atau Kecamatan dan atau
2021 Kepala Dinas Kepala Dinas
Kesehatan Kesehatan, ada latar
belakang dan tujuan
inovasi (dibuktikan
dengan
notulen/analisa data)
18 SK tim inovasi Surat Keputusan Kepala Tidak memiliki SK Ada SK Tim Inovasi, Ada SK Tim Inovasi, Ada SK Tim Inovasi
Puskesmas tentang tim tim inovasi dan tidak ada uraian ada uraian tugas, dan uraian tugas
inovasi dan uraian tugas uraian tugasnya tugas dan evaluasi tidak ada evaluasi serta evaluasi
minimal tahun 2021 pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
tugas tugas tugas

19 Inovasi dalam upaya Adanya inovasi sebagai Tidak memiliki Ada rencana kerja Ada panduan / Ada panduan
pengembangan upaya pengembangan inovasi dalam upaya program inovasi dan pedoman inovasi, /pedoman inovasi,
pelayanan dalam penyelenggaraan peluang bukti kegiatan inovasi Ada rencana kerja ada rencana kerja
pelayanan di Puskesmas pengembangan tdk lengkap, tidak program inovasi dan program inovasi dan
mengisi form bukti kegiatan inovasi bukti kegiatan inovasi
indikator satuan lengkap, mengisi lengkap, mengisi
inovasi SKPD form indikator satuan form indikator satuan
inovasi SKPD tidak inovasi SKPD
lengkap lengkap, ada evaluasi
pelaksanaan program
inovasi

20 Kebersihan lingkungan dalam dan Tdk dilaksanakan Dilakukan Dilakukan Dilakukan

lingkungan luar gedung yang bersih pemeliharaan dan pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
pelayanan adalah lingkungan tdk dilakukan kebersihan tetapi tdk kebersihan, dilakukan kebersihan, dilakukan
 11

berdasarkan 5 R dengan kriteria 5 R monitoring dilakukan monitoring, monitoring tetapi tdk monitoring,
meliputi rapi, ringkas, atau sebaliknya terdapat laporan hasil dilengkapi dengan
resik, rawat, rajin. monitoring sbg laporan hasil
Petugas yang melakukan laporan hsl evaluasi monitoring sbg
monitoring kebersihan pelaksanaan laporan hsl evaluasi
lingkungan puskesmas kebersihan pelaksanaan
dan mengevaluasi hasil kebersihan
pelaksanaan
pemeliharaan lingkungan
puskesmas. Pelaksanaan
dan monitoring
kebersihan menggunakan
alat bantu checklist
pelaksanaan
pemeliharaan dan
monitoring kebersihan.
21 Pembinaan jaringan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring, adanya monitoring, Adanya evaluasi thd
Puskesmas Polindes/Ponkesdes oleh pembinaan/monitori LHK, tetapi tidak ada LHK dan tindak lanjut tindak lanjut hasil
Ka Pusk, dokter dan PJ ng evaluasi hasil monitoring monitoring
Jaringan dan Jejaring
Puskesmas
22 Pembinaan jejaring Pembinaan terhadap tidak ada ada identifikasi ada identifikasi ada identifikasi
Puskesmas jejaring oleh Ka Pusk, pembinaan/monitori jejaring, dilakukan jejaring, dilakukan jejaring, dilakukan
dokter dan PJ Jaringan ng monitoring ttp tdk monitoring, ada monitoring, ada
dan Jejaring Puskesmas ada indikator indikator monitoring, indikator monitoring,
monitoring, LHK dan LHK, namun tdk ada LHK, ada tindak
evaluasi hsl tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
monitoring evaluasi

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana        

Prasarana
 12

1 Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif
Updating data >60 % dan >50% SPA < 60 % dan SPA <60 % dan SPA >60 % dan SPA >60 % dan
Aplikasi Sarana, berdasarkan data ASPAK kelengkapan alat kelengkapan alat kelengkapan alat kelengkapan alat
Prasarana, Alat yang telah diupdate kesehatan <50 % kesehatan <50 % kesehatan <50 % kesehatan > 50%
Kesehatan (ASPAK) secara berkala ( minimal dan data ASPAK berdasarkan data berdasarkan data berdasarkan data
2 kali dalam setahun, tgl belum diupdate dan ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah
30 Juni dan 31 Desember divalidasi Dinkes diupdate dan diupdate dan diupdate dan
tahun berjalan ) dan Kab/Kota divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes
telah divalidasi Dinkes Kab/Kota Kab/Kota Kab/Kota
Kab/Kota.

2 Analisis data ASPAK Analisis data ASPAK Tidak ada analisis Ada analisis data, Ada analisis data SPA Ada analisis data
dan rencana tindak berisi ketersediaan data rencana tindak , rencana tindak lengkap dengan
lanjut Sarana , Prasarana dan lanjut, tindak lanjut lanjut, tidak ada rencana tindak lanjut,
alkes (SPA) di masing- dan evaluasi belum tindak lanjut dan tindak lanjut dan
masing ruangan dan ada evaluasi evaluasi
kebutuhan SPA yang
belum terpenuhi.Tindak
lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan
SPA.
 13

3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
prasarana terjadwal serta pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas dilakukan, dilengkapi prasarana dan tidak tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dengan jadwal dan bukti dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak pemeliharaan. Ada
pelaksanaan pemeliharaan ada bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.

4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi
kesehatan sesuai dengan daftar kalibrasi dan tidak dan tidak dilakukan dan dilakukan dan dilakukan
peralatan yang perlu dilakukan kalibrasi kalibrasi kalibrasiTidak ada kalibrasi Ada bukti
dikalibrasi, ada jadwal, bukti pelaksanaan. pelaksanaan.
dan bukti pelaksanaan
kalibrasi.

5 Perbaikan dan Perbaikan dan Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan pemeliharaan peralatan pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis dan
medis dan non medis peralatan dan tidak tidak dilakukan dilakukan dilakukan
non medis terjadwal dan sudah dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak pemeliharaan. Ada
dilakukan yang pemeliharaan ada bukti bukti pelaksanaan.
dibuktikan dengan pelaksanaan.
adanya jadwal dan bukti
pelaksanaan
1.3. Manajemen Keuangan        
1 Data realisasi Realisasi capaian Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan
keuangan keuangan yang disertai lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
bukti lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
rencana tindak belum ada rencana rencana tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan
dan evaluasi lanjut dan evaluasi evaluasi
 14

2 Data keuangan danData pencatatan Tidak ada data Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada,
laporan pelaporan pertanggung tidak lengkap, belum lengkap,analisa analisa lengkap
pertanggung jawaban keuangan ke ada analisa, rencana sebagian ada , dengan rencana
jawaban Dinkes tindak lanjut, tindak rencana tindak tindak lanjut, tindak
Kab/Kota,penerimaan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
dan pengeluaran , dan evaluasi belum
realisasi capaian ada
keuangan yang disertai
bukti
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia        
1 Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Tidak ada dokumen Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut,
Tenaga (Renbut) Kebutuhan SDM dengan hasil < 4 dengan hasil < 7 dengan hasil < 9
Kesehatan secara riil jenis nakes dari 9 jenis nakes jenis nakes (termasuk
sesuai kompetensinya nakes sesuai (termasuk dokter, dokter, dokter gigi,
berdasarkan beban kerja kebutuhan dokter gigi, bidan dan bidan dan perawat)
perawat) dari 9 nakes sesuai kebutuhan
sesuai kebutuhan

2 SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung
pokok (tanggung Penanggung Jawab tentang SO dan Jawab dan uraian Jawab dan uraian Jawab dan uraian
jawab dan dengan uraian tugas uraian tugas tugas 50% karyawan tugas 75% karyawan tugas seluruh
wewenang ) serta pokok dan tugas karyawan
uraian tugas integrasi jabatan
integrasi karyawan

3 Data kepegawaian Data kepegawaian Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa
meliputi dokumentasi tidak ada analisa , sebagian ada , lengkap dengan
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI rencana tindak rencana tindak rencana tindak lanjut,
 15

PA dan hasil lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut tindak lanjut dan
pengembangan SDM dan evaluasi dan evaluasi belum evaluasi
(sertifikat,Pelatihan, ada
seminar, workshop,
dll),analisa pemenuhan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
 16

1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap,
Kefarmasian farmasi (perencanaan, lengkap ada dokumentasi
permintaan/ pengadaan, pelaksanaan SOP.
penerimaan, Dokumen
penyimpanan, distribusi, pelaksanaan :
pencatatan dan (perencanaan (RKO),
pelaporan, dll) dan permintaan/
pelayanan farmasi klinik pengadaan(LPLPO/SP
(Pengkajian Dan ),
Pelayanan Resep , penerimaan( BAST),
penyiapan obat, penyimpanan(kartu
penyerahan obat, stok),
pemberian informasi distribusi(LPLPO
obat, konseling, evaluasi unit/SBBK),
penggunaan obat (EPO), pencatatan dan
Visite pemantauan terapi pelaporan( LPLPO,
obat (PTO) khusus untuk Ketersediaan 40 item
Puskesmas rawat inap , obat dan 5 item
pengelolan obat vaksin, laporan
emergensi dll) narkotika
psikotropika) dan
pelayanan farmasi
klinik (Pengkajian
Dan Pelayanan Resep
(skrining resep),
penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi
obat ( lembar
pemberian informasi
obat),
konseling( form
 17

konseling), evaluasi
penggunaan obat
(EPO)( POR dan
ketersediaan obat thd
fornas), Visite untuk
dalam gedung dan
Home Pharmacy Care
untuk luar gedung
(dokumen catatan
penggunaan obat
pasien/dokumen
PTO) pemantauan
terapi obat(PTO)
( dokumen
PTO)khusus untuk
Puskesmas rawat
inap , pengelolan
obat emergensi (ada
emergency kit dan
buku monitoring obat
emergency)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada sarana Ada sarana Ada sarana Ada sarana
Pelayanan terstandar dalam prasarana prasarana, tidak prasarana, lengkap prasarana, lengkap
Kefarmasian pengelolaan sediaan lengkap sesuai sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan,
farmasi (adanya pallet, kebutuhan penggunaan sesuai
rak obat, lemari obat, SOP (kondisi terawat,
lemari narkotika bersih)
psikotropika, lemari es
untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu
stok) dan sarana
 18

pendukung farmasi klinik

( alat peracikan obat,
perkamen, etiket)
3. Data dan informasi Data dan informasi Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip
Pelayanan terkait pengelolaan data/dokumen tidak ada dokumen terarsip dengan baik, dengan baik, analisa
Kefarmasian sediaan farmasi hasil pelaksanaan, tidak ada analisa, lengkap dengan
(pencatatan kartu Monitoring evaluasi, tidak ada tindak rencana tindak lanjut
stok/sistem informasi tidak terarsip dengan lanjut dan evaluasi dan evaluasi
data stok obat, laporan baik, rencana tindak
narkotika/psikotropika, lanjut dan evaluasi
LPLPO, laporan belum ada
ketersediaan obat)
maupun pelayanan
farmasi klinik
(dokumentasi Verifikasi
Resep, PIO, Konseling,
EPO, PTO, Visite (khusus
untuk puskesmas rawat
inap) , MESO, laporan
POR, kesesuaian obat
dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat
waktu,serta adanya
Dokumen kegiatan UKM
mulai dari perencanaan
(Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan),
Hasil pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
kegiatan gema cermat
 19

No Indikator UKM Esensial Target Th 2023 Sumber Data

(1) (2) (5) (6)

2.1.UKM Esensial      
2.1.1.Pelayanan Promosi Kesehatan       
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup  
 
Bersih dan Sehat)  
  1. Rumah Tangga yang 20% Laporan Tahunan
dikaji

  2. Institusi Pendidikan 50% Laporan Tahunan

yang dikaji

  3. Pondok Pesantren 70% Laporan Tahunan

(Ponpes) yang dikaji

2.1.1.2.Tatanan Sehat     
 20

  1. Rumah Tangga Sehat 55% Laporan Tahunan

yang memenuhi 10
indikator PHBS

  2. Institusi Pendidikan 74% Laporan Tahunan

yang memenuhi 7 - 9
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
 21

  3. Pondok Pesantren 50% Laporan Tahunan

yang memenuhi 13-
15 indikator PHBS
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan     
  1. Kegiatan intervensi 100% Laporan Tribulanan
pada Kelompok
Rumah Tangga
 22

  2. Kegiatan intervensi 100% Laporan

pada Institusi Semesteran
Pendidikan

  3. Kegiatan intervensi 100% Laporan

pada Pondok Semesteran
Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM    
  1. Posyandu Balita PURI 76% Laporan Tahunan
(Purnama Mandiri)

  2. Poskesdes/ Poskeskel 78% Laporan Tahunan

Aktif

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga    

Aktif 
 23

  1. Desa/Kelurahan Siaga 98,3% Laporan Tahunan

Aktif

  2. Desa/Kelurahan Siaga 17,5% Laporan Tahunan

Aktif PURI (Purnama
Mandiri )

  3. Pembinaan 100% Laporan

Desa/Kelurahan Siaga Semesteran
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan    

Masyarakat
  1. Promosi kesehatan 100% Laporan Bulanan
untuk program
prioritas di dalam
gedung Puskesmas
dan jaringannya
(sasaran masyarakat)
 24

  2 Pengukuran dan 100% Profil Promkes

Pembinaan Tingkat
Perkembangan UKBM

2.1.2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan     

2.1.2.1.Penyehatan Air      
 25

1. Inspeksi Kesehatan 50% Laporan Bulanan

Lingkungan Sarana Air
Minum (SAM)

2. Sarana Air Minum (SAM) 90% Laporan Bulanan

yang telah di IKL

3. Sarana Air Minum (SAM) 72% Laporan Bulanan

yang diperiksa kualitas
airnya
 26

4. Sarana Air Minum (SAM) 15% Laporan Bulanan

yang memenuhi syarat

2.1.2.2.Penyehatan Tempat Pengelolaan    

Pangan (TPP)
1. Pembinaan Tempat 68% Laporan Tribulan
Pengelolaan Pangan (TPP)

2. TPP yang memenuhi 55% Laporan Tribulan

syarat kesehatan

2.1.2.3. Pembinaan Tempat Fasilitas Umum    

(TFU)  
 27

1. Pembinaan sarana TFU 80% Laporan Tribulan

Prioritas

2. TFU Prioritas yang 30% Laporan Tribulan

memenuhi syarat
kesehatan

2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)     

1. Konseling Sanitasi 10% Laporan Bulanan
Puskesmas (LB1),
laporan/jumlah
pasien jumlah

2. Inspeksi Kesehatan 20% Laporan Bulanan

Lingkungan PBL Puskesmas

3. Intervensi terhadap 40% Laporan Bulanan

pasien PBL yang di IKL Puskesmas

2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat    

( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 
 28

1. Desa/kelurahan yang Stop 90% Laporan Bulanan

Buang Air Besar STBM
Sembarangan (SBS)

2. Desa/ Kelurahan 30% Laporan Bulanan

Implementasi STBM 5 STBM
Pilar

3. Desa/ Kelurahan ber 15% Laporan Bulanan

STBM 5 Pilar STBM

2.1.3 Pelayanan Kesehatan    

Keluarga
2.1.3.1.Kesehatan Ibu    
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% Laporan PWS KIA
Hamil (K1)

2 Pelayanan Persalinan oleh 100% Laporan PWS-KIA

tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) -
SPM
 29

3 Pelayanan Nifas oleh 99% Laporan PWS-KIA

tenaga kesehatan (KF)

4 Penanganan komplikasi 80% Laporan PWS-KIA

kebidanan (PK)

5 Ibu hamil yang diperiksa 95% LAPORAN LB3KIA

HIV

2.1.3.2. Kesehatan Bayi     

1. Pelayanan Kesehatan 100% Laporan PWS-KIA
Neonatus pertama (KN1)
 30

2. Pelayanan Kesehatan 100% Laporan PWS KIA

Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) -SPM

3. Penanganan komplikasi 80% Laporan PWS-KIA

neonatus
 31

4. Pelayanan kesehatan bayi 92% PWS-KIA

29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak    

Prasekolah 
 32

1 Pelayanan kesehatan 100% Laporan PWS-KIA

balita (0 - 59 bulan)
 33

2 Pelayanan kesehatan 84% Laporan PWS-KIA

Anak pra sekolah (60 - 72
bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan    

Remaja 
 34

1. Sekolah setingkat 100% Laporan

SD/MI/SDLB yang Penjaringan
melaksanakan Kesehatan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

2. Sekolah setingkat 100% Laporan

SMP/MTs/SMPLB yang Penjaringan
melaksanakan Kesehatan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% Laporan

SMA/MA/SMK/SMALB skrining/penjaringa
yang melaksanakan n kesehatan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
 35

4. Pelayanan Kesehatan 100% Laporan

pada Usia Pendidikan skrining/penjaringa
Dasar kelas 1 sampai n kesehatan (dalam
dengan kelas 9 dan diluar dan luar sekolah)
satuan pendidikan dasar

5. Pelayanan kesehatan 100% Laporan pelayanan

remaja kesehatan remaja,
Laporan
skrining/penjaringa
n kesehatan.
 36

2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia    

1. Pelayanan Kesehatan 100% Laporan Pelayanan
pada Usia Lanjut (usia ≥ Kesehatan Usia
60 tahun ) Lanjut
(Standar Pelayanan
Minimal ke 7)

2. Pelayanan Kesehatan 100% Laporan Pelayanan

pada Pra usia lanjut (45 Kesehatan Usia
- 59 tahun) Lanjut dan Pra Usia
lanjut

2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)     

 37

1. KB aktif (Contraceptive 70% LB3 USUB

Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% LB3 USUB

3. Akseptor KB Drop Out < 10 % LB3 USUB

 38

4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % LB3 USUB

komplikasi

6. PUS dengan 4 T ber KB 80% LB3 USUB,

7. KB pasca persalinan 60% LB3 USUB

 39

8. CPW dilayanan kespro 65% Laporan Bulanan

catin Catin

2.1.4.Pelayanan Gizi         
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat    
1. Pemberian kapsul vitamin 89% Sigizi (Indikator
A dosis tinggi pada balita Kinerja Gizi
(6-59 bulan ) /IKG)/51

2 Pemberian 90 tablet Besi 83% Sigizi (Indikator

pada ibu hamil Kinerja Gizi
/IKG)/77

3 Pemberian Tablet Tambah 56% Sigizi (Indikator

Darah pada Remaja Putri Kinerja Gizi
/IKG)/44
 40

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi     

1. Pemberian makanan 85% Sigizi (Indikator
tambahan bagi balita gizi Kinerja Gizi /IKG)
kurang

2 Pemberian makanan 80% Sigizi (Indikator

tambahan pada ibu hamil Kinerja Gizi /IKG)
Kurang Energi Kronik
(KEK )

3 Balita gizi buruk 88% Sigizi (Indikator

mendapat perawatan Kinerja Gizi /IKG)
sesuai standar tatalaksana
gizi buruk

4 Pemberian Proses Asuhan 12 dokumen Dokumen PAG

Gizi di Puskesmas (sesuai ( 100 % )
buku pedoman asuhan
gizi tahun 2018 warna
kuning )
 41

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi    

1. Balita yang di timbang 80% Sigizi (Indikator
berat badanya ( D/S) Kinerja Gizi /IKG)

2. Balita ditimbang yang 86% Sigizi (Indikator

naik berat badannya Kinerja Gizi /IKG)
(N/D)

3 Balita stunting ( pendek #### e-PPGBM

dan sangat pendek )

4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% Sigizi (Indikator

mendapat ASI Eksklusif Kinerja Gizi /IKG)

5 Bayi yang baru lahir 66% Sigizi (Indikator

mendapat IMD (Inisiasi Kinerja Gizi /IKG)
Menyusu Dini)

2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian    

Penyakit 
2.1.5.1. Diare     
 42

1. Pelayanan Diare Balita 100% Diare.04.Bln.Pkm

(Rekapitulasi Kasus
Diare di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)

2 Penggunaan oralit pada 100% Register Diare

balita diare

3 Penggunaan Zinc pada 100% Register Diare

balita diare
 43

4 Pelaksanaan kegiatan 100% Form 13 A, 13 B

Layanan Rehidrasi Oral ( Register harian
Aktif (LROA) LROA dan Laporan
bulanan LROA)

2.1.5.2. Pencegahan dan Penanggulangan    

Hepatitis B pada Ibu Hamil
1. Deteksi Dini Hepatitis B 100% Pencatatan dan
pada Ibu Hamil Pelaporan Hepatitis
B, Worksheet
Tahunan, Kolom 7
 44

2. Tatalaksana bu Hamil 100% Pencatatan dan

dengan Hepatitis B Pelaporan Hepatitis
Reaktiif B, Worksheet
Tahunan, Kolom 10

3 Pemberian HBIG pada 100% Pencatatan dan

bayi Pelaporan Hepatitis
B, Worksheet
Tahunan

2.1.5.3. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan    

Atas) 
1 Cakupan Penemuan 75% Register
penderita Pneumonia ISPA/Pneumonia
balita

2 Penderita kasus 70% Register

pneumonia yang diobati ISPA/Pneumonia
sesuai standart

3 Perhitungan Nafas atau 100% Register

pemeriksaan TDDK ISPA/Pneumonia

2.1.5.4.Kusta     
 45

1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari 80% Register kohort PB

kasus Kusta baru dan MB

2. RFT penderita Kusta lebih dari 90% Register kohort PB

dan MB

3 Proporsi tenaga lebih dari 95% Daftar hadir

kesehatan Kusta
tersosialisasi

4. Kader Posyandu yang lebih dari 95% Daftar hadir

telah mendapat sosialisasi
kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% Form Surveilans

screening Kusta bercak pada anak
SD
2.1.5.5.TBC    
 46

1. Kasus TBC yang LIHAT LAMPIRAN TB 01, TB 06, TB 03

ditemukan dan diobati (BERDASARKAN SURAT & TB 07 SITB (TBC
DIR P2PM DITJEN P2P SO dan RO TH
KEMENKES RI TANGGAL 2023)
28 FEBRUARI 2023
NOMOR :
PM.01.01/C.III/2004/2023
PERIHAL: SURAT
PEMBERITAHUAN
FINALISASI PERKIRAAN
KASUS TBC TAHUN 2023
2. Persentase Pelayanan 100% TB 06
orang terduga TBC
mendapatkan pelayanan
TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan
Minimal ke 11)

3. Angka Keberhasilan >90% TB 03, TB 08 SITB

pengobatan kasus TBC (th 2022)
(Success Rate/SR)
 47

4 Persentase pasien TBC >90% TB 16, TB 16K, TB

dilakukan Investigasi 16RK SITB (th
Kontak 2023)

2.1.5.6.Pencegahan dan Penanggulangan PMS    

dan HIV/AIDS 
1. Sekolah (SMP dan 100% Data dari laporan
SMA/sederajat) yang kegiatan
sudah dijangkau penyuluhan
penyuluhan HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100% Data dari SIHA

terinfeksi HIV ( Sistim Informasi
mendapatkan HIV AIDS)
pemeriksaan HIV
(Standar Pelayanan
Minimal ke 12)

3 Calon Pengantin tes HIV    

4 Temuan Orang HIV positif    

mendapatkan ARV

2.1.5.7. Demam Berdarah Dengue (DBD)     

 48

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% Laporan PJB

Puskesmas

2. Jumlah Rumah yang di 100% Form PJB

periksa dalam kegiatan
PJB

3. Penderita DBD ditangani 100% Kewaspadaan Dini

Rumah Sakit
( KDRS)

4 PE kasus DBD 100% Laporan Form PE

2.1.5.8. Malaria     
1. Penderita Malaria yang 100% Form Rujukan
dilakukan pemeriksaan SD Pemeriksaan
Laboratorium
 49

2. Penderita positif Malaria 100% Laporan E Sismal

yang diobati sesuai online
pengobatan standar

3. Penderita positif Malaria 100% Register penderita,

yang di follow up register
laboratorium

4 survey reseptivitas 100% laporan survey ,

reseptivitas di
sismal versi 3

5 Ketepatan dan 100% Laporan sismal

Kelengkapan sismal versi versi 3
3
2.1.5.9. Pencegahan dan Penanggulangan    
Rabies 
1. Cuci luka terhadap kasus 100% Laporan Bulanan
gigitan HPR
 50

2. Vaksinasi terhadap kasus 100% Laporan Bulanan

gigitan HPR yang
berindikasi

2.1.5.10. Pelayanan Imunisasi    

1. Persentase bayi usia 100% Kohort bayi
0-11 bulan yang
mendapat Imunisasi
Dasar Lengkap (IDL)

2. UCI desa 100% Kohort bayi

 51

3. Persentase bayi usia 0-11 100% kohort bayi

bulan yang mendapat
antigen
baru

4. Persentase anak usia 12- 100% Kohort baduta

24 bulan yang mendapat
imunisasi lanjutan baduta
 52

5. Persentase anak yang 80% Laporan imunisasi

mendapatkan imunisasi (BIAS)
lanjutan lengkap di usia
sekolah dasar

6. Persentase wanita usia 80% Kohort Ibu Hamil /

subur yang memiliki Laporan TT
status imunisasi T2+

7. Pemantauan suhu, VVM, 100% Buku grafik suhu

serta Alarm Dingin pada per lemari es
lemari es penyimpan
vaksin

8. Ketersediaan buku 100% Buku stok vaksin

catatan stok vaksin sesuai
dengan jumlah vaksin
program imunisasi serta
pelarutnya
 53

9. Laporan KIPI Zero 90% Laporan KIPI

reporting / KIPI Non
serius

2.1.5.11.Pengamatan Penyakit (Surveillance    

Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat >80% Laporan STP
waktu

2. Kelengkapan laporan STP > 90% Laporan STP

3. Laporan MR01 tepat >80% Laporan MR01

waktu

4. Kelengkapan laporan > 90% Laporan MR01

MR01

5. Ketepatan Laporan W2 >80% Laporan W2 (format

(format SKDR) SKDR)
 54

6. Kelengkapan laporan W2 > 90 % Laporan W2 (format

(format SKDR) SKDR)

7. Persentase > 90 % Laporan W2 (format

Alert yang SKDR)
direspon peringatan ini
KLB/Wabah (alert
systems) minimal 80% di
Puskesmas

8. Desa/ Kelurahan yang 100% Laporan KLB/ W1

mengalami KLB
ditanggulangi dalam
waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam

9. Persentase 15%  
kabupaten/kota yang
memiliki peta risiko
penyakit infeksi
emerging

10 Penemuan kasus campak 100% Laporan MR 01

rubella
 55

11 Penemuan kasus AFP 100% Laporan FP 01

12 Grafik trend mingguan 100% Laporan grafik trend

penyakit potensial mingguan penyakit
potensial

2.1.5.12.Pencegahan dan Pengendalian    

Penyakit Tidak Menular
1 Fasyankes yang ada di 100% terdapat Berita
wilayah Puskesmas Acara Monev KTR
melaksanakan KTR (memenuhi 8
indikator)
 56

2 Sekolah yang ada di 100% terdapat Berita

wilayah Puskesmas Acara Monev KTR
melaksanakan KTR (memenuhi 8
indikator)

3 Tempat Anak Bermain 100% terdapat Berita

yang ada di wilayah Acara Monev KTR
Puskesmas (memenuhi 8
melaksanakan KTR indikator)
 57

4 Persentase merokok < 8,8 %  

penduduk usia 10 - 18
tahun

5 Puskesmas 100% SK UBM dan

menyelenggarakan Laporan Bulanan
layanan Upaya Berhenti Klien UBM
Merokok (UBM)

6 Pelayanan Kesehatan Usia 100% Layanan puskesmas

Produktif dan jaringannya
 58

7 Deteksi Dini Penyakit 70%  

Hipertensi

8 Deteksi Dini Obesitas 70%  

9 Deteksi Dini Penyakit 70%

Diabetes Melitus

 
 59

10 Deteksi Dini Stroke 70%

 
11 Deteksi Dini Penyakit 70%
Jantung

 
12 Deteksi Dini Penyakit 70%
Paru Obstruksi Kronis
(PPOK)

 
 60

13 Deteksi Dini Kanker 70% Hasil kegiatan SADA

Payudara NIS di Puskesmas
dan jaringan , Bidan
praktek mandiri
serta OPD lain ( KB,
Disnaker) dsb

14 Deteksi Dini Kanker 70% Pemeriksa IVA tes

Leher Rahim dalam dan luar
gedung di FKTP
dan jaringan. OPD
lain (KB, Disnaker)
dsb serta
Pemeriksaan
papsmear di RS ,
laboratorium swasta
dsb
 61

15 Deteksi Dini Gangguan 70% Screning Kesehatan

Indera Pada Usia Sekolah
di UKS, Screning
Kesehatan Pada
Usia Produktif,
Screning Kesehatan
Pada Usia Lanjut,
Pemeriksaan
Kesehatan (Surat
Keterangan Sehat)
di Puskesmas,
Pemeriksaan Mata
dan Telingga di
Puskesmas

16 Prosentase Penderita TB 100% Rekap Medis , TB

yang diperiksa Gula 01
darahnya

17 Pembentukan Kampung 100% Laporan Puskesmas

Cerdik di wilayah
Puskesmas
 62

2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa    

1 Persentase penduduk usia 60 % ● Simkeswa

≥ 15 tahun dengan risiko puskesmas
masalah kesehatan jiwa
yang mendapatkan
skrining
 63

2 Persentase penyandang 60% ● Simkeswa

gangguan jiwa yang puskesmas
memperoleh layanan di
Fasyankes
 64

3 Jumlah kunjungan pasien 100% ● Simkeswa

pasung puskesmas
 65

4 Persentase kasus pasung 10 % ● Simkeswa

yang puskesmas
dilepaskan/dibebaskan

5 Inovasi/pemberdayaan 100% Lap Puskesmas

ODGJ berbasis
masyarakat
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan
   
Masyarakat ( Perkesmas)
 66

1 Keluarga binaan yang 60% Kartu asuhan

mendapatkan asuhan keperawatan
keperawatan keluarga
berdasarkan PMK
31 tahun 2019

2 Keluarga yang dibina dan 40%  

telah Mandiri/ memenuhi
kebutuhan kesehatan

3 Kelompok binaan yang 50% Kartu asuhan

mendapatkan asuhan keperawatan
keperawatan kelompok
berdasarkan PMK
31 Tahun 2019
 67

4 Desa/kelurahan binaan 30% Kartu asuhan

yang mendapatkan keperawatan
asuhan keperawatan kelompok
berdasarkan PMK
31 Tahun 2019

Indikator UKM Target Sumber

No
Pengembangan Th 2023 Data

2.2.1.Pelayanan    
Kesehatan Gigi
Masyarakat
1. PAUD dan TK yang 55% Lap
mendapat puskesmas
penyuluhan
/pemeriksaan gigi dan
mulut

2. Kunjungan ke 30% Lap

Posyandu terkait puskesmas
kesehatan gigi dan
mulut
 68

3 Pelayanan kesehatan 100% Lap

pada usia pendidikan puskesmas
dasar kelas 1 s/d
kelas 6

2.2.2 Penanganan
Masalah    
Penyalahgunaan Napza
1. Persentase sekolah 10 % ● Laporan
yang mendapatkan puskesmas
sosialisasi/penyuluhan ●
tentang pencegahan Sipptimewa
& penanggulangan
bahaya
penyalahgunaan
NAPZA

2.2.3. Kesehatan Matra    

1. Hasil pemeriksaan 100% Laporan
kesehatan jamaah online
haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.

2.2.4.Pelayanan    
Kesehatan Tradisional
 69

1. Penyehat Tradisional 25% Laporan

yang memiliki STPT Tribulan
PKT
(Pelayanan
Kesehatan
Tradisional)

2. Panti Sehat 15% Laporan

berkelompok yang Tribulan
berijin PKT

3. Pembinaan Penyehat 50% Laporan

Tradisional Tribulan
PKT
 70

4. Kelompok Asuhan 20% Laporan

Mandiri yang Tribulan
terbentuk PKT

5. Kelompok Asuhan 1 Laporan

Mandiri yang kelompok Tribulan
mendukung Program PKT
Prioritas

2.2.5.Pelayanan    
Kesehatan Olahraga
 71

1. Kelompok /klub 40% Data dasar,

olahraga yang dibina SITKO.
LBKO

2. Pengukuran 90% Data dasar,

Kebugaran Calon Kementerian
Jamaah Haji agama,
SITKO

3. Puskemas 30% Data

menyelenggarakan Dasar/LBKO,
pelayanan kesehatan SITKO
Olahraga internal
 72

4 Pengukuran 35% Data dasar,

kebugaran Anak SITKO.
Sekolah LBKO

2.2.6. Pelayanan    
Kesehatan Kerja
 73

 1 Puskesmas 50% Dokumen

menyelenggarakan pelaksanaan
K3 Puskesmas kegiatan K3
(internal) puskesmas,
Data dasar
dan Buku
Regester
Bantu
Kesehatan
Kerja,
SITKO

 2 Puskesmas 50% Data dasar

menyelenggarakan dan Laporan
pembinaan K3 Pelaksanaan
perkantoran Kegiatan
puskesmas
dan Buku
Regester
 74

Bantu
Kesehatan
Kerja,
SITKO
3. Promotif dan 50% Data dasar,
preventif yang Laporan
dilakukan pada Bulanan
kelompok kesehatan Kesehatan
kerja informal Pekerja
(LBKP) dan
Buku
Register
Bantu
Kesehatan
Kerja,
SITKO.
2.2.7 Kefarmasian    
Edukasi dan
Pemberdayaan
masyarakat tentang
obat pada Gerakan
masyarakat cerdas
menggunakan obat    
 75

1. Kader aktif pada 25% Data

kegiatan Edukasi dan /notulen
Pemberdayaan kegiatan
masyarakat tentang penyuluhan
obat pada Gerakan di
masyrakat cerdas puskesmas
menggunakan obat
 76

2 Jumlah wilayah yang 25% Data

dilakukan Kegiatan /notulen
Gerakan Masyarakat kegiatan
Cerdas Menggunakan penyuluhan
Obat di
puskesmas
 77

3 Jumlah masyarakat 25% Data

yang telah /notulen
tersosialisasikan kegiatan
gema cermat penyuluhan
di
puskesmas
 78

Target
No Indikator Th Sumber Data
2023
(1) (2) (5) (6)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap    
1. Angka Kontak ≥150 Register
Komunikasi per Pelayanan
mil UKP dan
Laporan
Pelayanan
UKM

2 Utility Rate 30% Kunjungan

 79

3 Angka 1,4 LB1 penyakit

Kesembuhan

4 Rasio Rujukan ≤2% Register

Rawat Jalan rujukan, P-
Kasus Non Care.
Spesialistik
(RRNS)
 80

5 Rasio Peserta ≥ 5% Aplikasi P-

Prolanis Care,
Terkendali Laporan
(RPPT) pelaksanaan
Prolanis

6 Pelayanan 100% Register

Kesehatan Pelayanan
Penderita
Hipertensi
(Standar
Pelayanan
Minimal ke 8)
 81

7 Pelayanan 100% Rekam Medik

Kesehatan
Penderita
Diabetes
Mellitus
(Standar
Pelayanan
Minimal ke 9)

8 Persentase 63% Rekam Medis

Penyandang
Hipertensi Yang
Tekanan
Darahnya
Terkendali

9 Persentase 58% Rekam Medis

Penyandang
Diabetes
Melitus Yang
Gula Darahnya
Terkendali
 82

10 Rasio gigi tetap >1 Register gigi

yang ditambal
terhadap gigi
tetap yang
dicabut

11 Bumil yang 100% Register gigi

mendapat
pelayanan
kesehatan gigi

12 Kelengkapan 100% Rekam Medik

pengisian rekam Pelayanan
medik Rawat Jalan

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat    

 83

1 Kelengkapan 100% Rekam Medik

pengisian Pelayanan
informed Gawat
consent Darurat

2.3.3. Pelayanan      
Kefarmasian
1. Kesesuaian item 80% Data stok
obat yang obat
tersedia dalam
Fornas
 84

2. Ketersediaan 85% Data stok

obat 40 obat obat/LPLPO,
indikator Data
pelaporan
SELENA
 85

3. Ketersediaan 5 100% Data stok

item vaksin obat/LPLPO,
indikator Data
pelaporan
SELENA
 86

4 Penggunaan ≤ 20 Resep,
antibiotika pada % diagnosa
penatalaksanaan pasien ,
ISPA non Laporan POR
pneumonia bulanan

5. Penggunaan ≤8 Resep,
antibiotika pada % diagnosa
penatalaksanaan pasien ,
kasus diare non Laporan POR
spesifik bulanan
 87

6. Penggunaan ≤1 Resep,
Injeksi pada % diagnosa
Myalgia pasien ,
Laporan POR
bulanan

7 Rerata item obat ≤ 2,6 Resep,

yang diresepkan diagnosa
pasien ,
Laporan POR
bulanan

8 Pengkajian 80% Resep,

resep,pelayanan diagnosa
resep dan pasien ,
pemberian dokumentasi
informasi obat pengkajian
resep dan
pemberian
informasi
obat,
Laporan
Pelayanan
Kefarmasian
 88

9 Konseling 5% Resep,
diagnosa
pasien ,Doku
mentasi
konseling,
Laporan
Pelayanan
Kefarmasian
10 Pelayanan 80% Dokumentasi
Informasi Obat PIO,
Laporan
Pelayanan
Kefarmasian,
Laporan
Kegiatan
Gema
cermat.
2.3.4.Pelayanan laboratorium     
 89

1. Kesesuaian jenis 60% Surat

pelayanan Keputusan
laboratorium Kepala
dengan standar Puskesmas
tentang Jenis
Layanan

2. Ketepatan 100% Survey,

waktu tunggu register
penyerahan
hasil pelayanan
laboratorium
 90

3. Kesesuaian hasil 100% Hasil

pemeriksaan Pemeriksaan
baku mutu Baku Mutu
internal (PMI) Internal

Target
No Jenis Variabel Thn Sumber Data
2023
(1) (2) (5) (6)

2.5.1 INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS    

 91

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan > Hasil observasi

85% yang dilakukan
setiap bulan,
minimal 200
peluang dalam
1 (satu) bulan.
 92

2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri 100% Hasil observasi

(APD) yang dilakukan
setiap bulan,
jumlah petugas
yang
diobservasi
menggunakan
rumus Slovin.

3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Hasil observasi

yang dilakukan
setiap bulan,
jumlah petugas
yang
diobservasi
menggunakan
rumus Slovin.

4 Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua 90% Formulir

Kasus Sensitif Obat (SO) TB/Sistem
Informasi TB
(SITB).
Dihitungsetiap
bulan.Tidak
dihitung bila:
pasien TB
 93

pindahan tidak
dilengkapi
TB.09 dan
TB.09, hasil
positif pada
bulan 5 atau
bulan 6, dan
meninggal
sebelum
berakhir masa
pengobatan.
 94

5 Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan Ante 100% Kohort Ibu,

Natal Care (ANC) Sesuai Standar Kartu Ibu, PWS
KIA, Buku
Register Ibu,
e-kohort.
Dihitung setiap
bulan. Tidak
dihitung bila:
K1 bukan di
trimester 1,
pindah
domisili,
abortus,
pindahan tidak
memiliki
catatan riwayat
kehamilan
yang lengkap,
meninggal
sebelum
bersalin, dan
prematur.
 95

6 Kepuasan Pasien > Hasil survei

76.61 yang dilakukan
setiap
semester.

2.5.2 SASARAN KESELAMATAN PASIEN    

 96

1 Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% Dokumen

rekam medik
dan ceklis
kepatuhan
komunikasi
efektif

2 Pengelolaan Obat obat yang perlu diwaspadai 100% Ceklis

kepatuhan
petugas
terhadap SOP
pengelolaan
sediaan
farmasi pada
pelabelan obat
high alert,
LASA dan
kadaluarsa)
3 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, 100% Ceklis
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien kepatuhan
yang benar pada tindakan/bedah minor melakukan
double check
pada
tindakan/bedah
minor
 97

4 Mengurangi risiko cedera pada pasien akibat 100% Ceklis

terjatuh Kepatuhan
prosedur
pentapisan
(screening)
pasien dengan
risiko jatuh

2.5.3 Pencegahan dan pengendalian infeksi    

(PPI)
  Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% Ceklis
kepatuhan
penggunaan
APD
 98

  Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi 100% Ceklis

alat setelah tindakan kepatuhan
prosedur
desinfeksi
dan/atau
sterilisasi alat
setelah
tindakan

  Kepatuhan prosedur pencegahan penularan 100% Ceklis

infeksi kepatuhan
prosedur
penggunaan
spill kit
 99

  Pembuangan limbah benda tajam memenuhi 100% penyimpanan

standar tutup jarum
suntik

2.5.4 PELAPORAN INSIDEN    

1 Pelaporan insiden 100% Form laporan

insiden, Hasil
Investigasi
Sederhana,
RCA

KEPALA UPTD PUSKESMAS

PARIJATAH KULON

FITRIATULLAILI, A.Md Kep

Penata
NIP. 19740218 199703 1 003
100
 101

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

PARIJATAH KULON
NOMOR : 188.4/ /429.112.19/2022
TANGGAL :

TUGAS TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG TIM AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS PARIJATAH KULON

1. Tugas

a. Merencanakan serta menjadwalkan kegiatan audit internal;

b. Menentukan pelaksanaan kegiatan audit internal;

c. Melaksanakan pemeriksaan regular dengan ruang lingkup pemeriksaan penatausahaan input dan proses kerja;

d. Membuat laporan hasil kegiatan;

e. Menganalisa hasil kegiatan audit internal;

f. Membuat RTL kegiatan audit internal.

2. Tanggung Jawab
a. Ketua tim audit internal bertanggung jawab kepada kepala UPTD Puskesmas Parijatah Kulon;
b. Tim secara administratif dan fungsional bertanggung jawab seluruhnya terhadap pelaksanaan audit internal UPTD Puskesmas Parijatah
Kulon.
 102

3. Wewenang
a. Membuat SOP audit internal;
b. Membuat instrumen audit internal;
c. Melaksanakan audit internal;
d. Melaksanakan RTM.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

PARIJATAH KULON

FITRIATULLAILI, A.Md Keb

Penata Tk. I
NIP. 19720629 199203 2 004