KOP SURAT SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : ..... (no. Sek) .............................

1. Nama Satuan Pendidikan : SMKN ..............................................................

2. Kode Organisasi : ........ (no. NPSN) .............................................
3. Nomor dan tanggal DPA-SKPD : 00055/DPA/2018 – 29 Desember 2017
4. Kegiatan Dana BOS : Kegiatan Penyelenggaraan BOS SMK Negeri

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS
serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan
Dana BOS pada triwulan ............. tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai
berikut :

A. Penerimaan Dana BOS

1. Sisa Belanja Tahun 2017 : Rp. .........................................
2. Triwulan I : Rp. .........................................
3. Triwulan II : Rp. .........................................
4. Triwulan III : Rp. .........................................
5. Triwulan IV : Rp. ......................................... (+)
Jumlah Rp. ....................................
B. Pengeluaran Dana BOS
1. Jenis Belanja Pegawai : Rp. .........................................
2. Jenis Belanja Barang : Rp. .........................................
dan Jasa
3. Jenis Belanja Modal :
a) Peralatan dan Mesin : Rp. .........................................
b) Aset Tetap lainnya : Rp. ......................................... (+)
Jumlah Rp. ....................................
-------------------------------- (-)
C. Sisa Dana BOS (A - B) Rp. ...................................
Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai : Rp. ....................................
2. Sisa di Bank :
a. Sisa Belanja : Rp. ....................................
b. Bunga Bank, dll : Rp. .................................... (+)
Rp. ....................................
------------------------------- (+)
Jumlah Rp. ....................................

Bukti - bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen Negeri /
Satdiksus Negeri untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan
saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kab/Kota, .................................... 2018

Kepala SMKN ........................................

Kab/Kota ................................................
Materai
Rp 6.000
..................................................................
NIP. ..........................................................