Modul 4 Pam3 - Rev0 - 10.08.

17
Klasifikasi
Nomor dan Kebutuhan Informasi Satuan Penjelasan Umum Sumber Informasi
Data
4 OUTPUT / KELUARAN
4.1 REALISASI RKM PAMSIMAS
4.1.1 Volume Realisasi Kegiatan
4.1.1.1 Sarana air minum
4.1.1.1.1 Sumber
4.1.1.1.1.1 Mata Air Unit Jumlah sumber yang menggunakan mata air Primer Data Lapangan
4.1.1.1.1.2 Sumur Gali Unit Jumlah sumber yang menggunakan sumur gali Primer Data Lapangan
4.1.1.1.1.3 Sumur Bor Dangkal Unit Jumlah sumber yang menggunakan sumur bor dangkal (kedalaman Primer Data Lapangan
maksimal 40 m)

4.1.1.1.1.4 Sumur Bor Dalam Unit Jumlah sumber yang menggunakan sumur bor dalam (lebih dari 40 m) Primer Data Lapangan

4.1.1.1.1.5 Air Permukaan Unit Jumlah sumber yang menggunakan air permukaan Primer Data Lapangan
4.1.1.1.1.6 PDAM Unit Jumlah sumber yang menggunakan air PDAM Primer Data Lapangan
4.1.1.1.2 Perpipaan
4.1.1.1.2.1 Jenis Sistem dan Kapasitas
4.1.1.1.2.1.1 Gravitasi ada=1, tidak=0 Jenis sistem perpipaan yang menggunakan tenaga gravitasi Primer Data Lapangan
4.1.1.1.2.1.2 Pemompaan ada=1, tidak=0 Jenis sistem perpipaan yang menggunakan pemompaan Primer Data Lapangan
4.1.1.1.2.1.3 Kapasitas Liter/detik Kapasitas sistem air minum, tidak termasuk non perpipaan Primer Data Lapangan
4.1.1.1.2.2 Jumlah dan Jenis Fasilitas di Masyarakat
4.1.1.1.2.2.1 Kran Umum Unit Jumlah kran umum yang terbangun Primer Data Lapangan
4.1.1.1.2.2.2 Hidran Umum Unit Jumlah hidran umum yang terbangun Primer Data Lapangan
4.1.1.1.2.2.3 Sambungan Rumah Unit Jumlah Sambungan Rumah yang terpasang yang didanai dengan swadaya Primer Data Lapangan
masyarakat (non incash dan inkind)

4.1.1.1.2.3 Panjang Pipa Meter Total Panjang Pipa yang terpasang Primer Data Lapangan
4.1.1.1.3 Non Perpipaan
4.1.1.1.3.1 Jumlah dan Jenis Fasilitas di Masyarakat
4.1.1.1.3.1.1 Sumur Gali Unit Jumlah sumur gali yang terbangun Primer Data Lapangan
4.1.1.1.3.1.2 Sumur Gali dengan pompa Unit Jumlah sumur gali dengan pompa yang terbangun Primer Data Lapangan
4.1.1.1.3.1.3 Penampung Mata Air Unit Jumlah penampung mata air (embung, dll) yang terbangun Primer Data Lapangan
4.1.1.1.3.1.4 Penampung Air Hujan Unit Jumlah penampung air hujan yang terbangun Primer Data Lapangan
4.1.1.2 Sarana sanitasi
4.1.1.2.1 Sanitasi di Masyarakat (Hasil Pemicuan)
4.1.1.2.1.1 Jamban Sehat (JSP, JSSP, Sharing) Unit Jumlah unit Jamban sehat yang direalisasikan hasil pemicuan Primer Link data STBM
4.1.1.2.2 Sanitasi di Sekolah
4.1.1.2.2.1 Jamban sekolah Unit Jumlah unit jamban sekolah yang direalisasikan Primer Data Lapangan
4.1.1.2.2.2 Sarana CTPS Sekolah Unit Jumlah unit sarana CTPS di sekolah yang direalisasikan Primer Data Lapangan
4.1.1.2.2.3 Tempat Sampah Unit Jumlah unit tempat sampah di sekolah yang direalisasikan Primer Data Lapangan
4.1.1.3 Promosi Kesehatan
4.1.1.3.1 PromKes di Masyarakat Kegiatan Jumlah kegiatan Promosi Kesehatan yang direalisasikan di masyarakat Primer Data Lapangan

4.1.1.3.1.1 Media Promosi Kesehatan ada=1, tidak=0 Media promosi kesehatan yang ada di lingkungan masyarakat Primer Data Lapangan
 4.1.1.3.2 PromKes di Sekolah Kegiatan Jumlah kegiatan Promosi Kesehatan yang direalisasikan di sekolah Primer Data Lapangan

4.1.1.3.2.1 Media Promosi Kesehatan ada=1, tidak=0 Media promosi kesehatan yang ada di lingkungan sekolah Primer Data Lapangan
4.1.1.4 Pelatihan
4.1.1.4.1 Jumlah Kegiatan Pelatihan Kegiatan Jumlah kegiatan pelatihan yang dilaksanakan Primer Data Lapangan
4.1.2 Nilai Realisasi Kegiatan Rp Realisasi total biaya RKM Primer Data Lapangan
4.1.2.1 Sarana air minum Rp Realisasi total biaya RKM untuk kegiatan Sarana air minum Primer Data Lapangan
4.1.2.2 Sarana sanitasi Rp Realisasi total biaya RKM untuk kegiatan Sarana sanitasi Primer Data Lapangan
4.1.2.3 Promosi Kesehatan Rp Realisasi total biaya RKM untuk kegiatan Promosi Kesehatan Primer Data Lapangan
4.1.2.4 Pelatihan Rp Realisasi total biaya RKM untuk kegiatan Pelatihan Primer Data Lapangan
4.1.2.5 BOP KKM Rp Realisasi total biaya RKM untuk kegiatan BOP KKM Primer Data Lapangan
4.1.3 Nilai Rencana Penggunaan Dana dan Laporan Penggunaan Dana
4.1.3.1 Rencana Penggunaan Dana 1 Rp Rencana Penggunaan Dana Tahap 1 Primer Data Lapangan
4.1.3.2 Laporan Penggunaan Dana 1 Rp Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 Primer Data Lapangan
4.1.3.3 Rencana Penggunaan Dana 2 Rp Rencana Penggunaan Dana Tahap 2 Primer Data Lapangan
4.1.3.4 Laporan Penggunaan Dana 2 Rp Laporan Penggunaan Dana Tahap 2 Primer Data Lapangan
4.1.3.5 Rencana Penggunaan Dana 3 Rp Rencana Penggunaan Dana Tahap 3 Primer Data Lapangan
4.1.3.6 Laporan Penggunaan Dana 3 Rp Laporan Penggunaan Dana Tahap 3 (100%) Primer Data Lapangan
4.1.4 Penerima Manfaat Primer Data Lapangan
4.1.4.1 Sarana Air Minum Primer Data Lapangan
4.1.4.1.1 Perpipaan
4.1.4.1.1.1 Jumlah KK KK Penambahan KK Penerima Manfaat untuk bidang Sarana Air Minum Primer Data Lapangan
perpipaan

4.1.4.1.1.2 Jumlah KK Miskin KK Penambahan KK Miskin Penerima Manfaat untuk bidang Sarana Air Primer Data Lapangan
Minum perpipaan

4.1.4.1.2 Non Perpipaan

4.1.4.1.2.1 Jumlah KK KK Penambahan KK Penerima Manfaat untuk bidang Sarana Air Minum non Primer Data Lapangan
perpipaan

4.1.4.1.2.2 Jumlah KK Miskin KK Penambahan KK Miskin Penerima Manfaat untuk bidang Sarana Air Primer Data Lapangan
Minum non perpipaan

4.1.4.2 Sarana sanitasi

4.1.4.2.1 Hasil Pemicuan
4.1.4.2.1.1 Jumlah Dusun yang sudah mencapai SBS (100%)
4.1.4.2.1.1.1 Jumlah Dusun yang sudah mencapai SBS (100%) Dusun Jumlah Dusun yang sudah stop BABS (100%) Primer Data Lapangan
4.1.4.2.1.1.2 Jumlah Dusun yang sudah diverifiikasi SBS (100%) Dusun Jumlah dusun yang sudah stop BABS (100%) dan telah dilakukan Primer Data Lapangan
verifikasi bahwa seluruh KK sudah stop BABS dan CTPS setelah BAB

4.1.4.2.2 Sanitasi di Masyarakat (Hasil Pemicuan)

4.1.4.2.2.1 Jamban Sehat
4.1.4.2.2.1.1 Jumlah KK Penambahan KK yang memiliki akses jamban sehat (permanen, semi Primer
permanen dan sharing/masih numpang di jamban sehat) dari hasil
pemicuan Pamsimas
 4.1.4.2.2.1.1.1 KK pengguna jamban sehat KK Jamban yang secara konstruksi telah dilengkapi dengan leher angsa, pada Primer Link data STBM
permanen bagian dudukan (bagian tengah) dan septik tank sebagai bangunan bagian
bawahnya.

4.1.4.2.2.1.1.2 KK pengguna jamban sehat semi- KK Jamban yang konstruksinya belum dilengkapi dengan leher angsa, pada Primer Link data STBM
permanen bagian dudukan (bagian tengah) dan septik tank sebagai bangunan
bawahnya; namun cukup efektif memutus mata rantai penularan penyakit.
Secara ketahanan masa pemakaian, tanpa ada perlakuan tertentu, lebih
singkat dibandingkan jamban sehat permanen.

4.1.4.2.2.1.1.3 KK pengguna jamban sehat sharing KK Jamban sehat permanen dan jamban sehat semi permanen namun Primer Link data STBM
digunakan oleh beberapa keluarga

4.1.4.2.2.2 CTPS di Rumah Tangga

4.1.4.2.2.2.1 Dusun Dusun Penambahan jumlah dusun yang semua KK-nya sudah menerapkan Primer Data Sanitarian /
kebiasaan CTPS (100%) Puskesmas / Bidan
Desa

4.1.4.2.2.2.2 KK KK Penambahan jumlah KK yang sudah menerapkan kebiasaan CTPS. Primer Data Sanitarian /
Puskesmas / Bidan
Desa

4.1.4.2.3 Sanitasi di Sekolah

4.1.4.2.3.1 Jumlah Sekolah Dasar / Sederajat yang merealisasikan Sekolah Jumlah sekolah dasar penerima kegiatan sanitasi di sekolah Primer Data Lapangan
4.1.4.2.4 Promosi Kesehatan
4.1.4.2.4.1 PromKes di Masyarakat Jiwa Jml Jiwa Penerima Manfaat untuk kegiatan PromKes di Masyarakat - Primer Data Lapangan
Promosi Kesehatan - Sarana sanitasi

4.1.4.2.4.1.1 Perempuan Jiwa Jml Jiwa Perempuan Penerima Pemanfaat / Peserta untuk kegiatan Primer Data Lapangan
PromKes di Masyarakat - Promosi Kesehatan - Sarana sanitasi

4.1.4.2.4.2 Jumlah Sekolah Dasar / Sederajat yang merealisasikan PHBS Sekolah Jumlah Sekolah Dasar atau yang sederajat yang merealisasikan kegiatan Primer Data Lapangan
PHBS

4.1.4.2.5 Jumlah Realisasi Kegiatan

4.1.4.2.5.1 Jumlah Dusun yang merealisasikan kegiatan Pamsimas Dusun Jumlah Dusun yang merealisasikan kegiatan Pamsimas Primer Data Lapangan
4.1.4.2.5.2 Jumlah Dusun intervensi air minum (PAMSIMAS) yang sudah SBS Dusun Jumlah dusun yang sudah diintervensi Pamsimas yang sudah Stop BABS Primer Data Lapangan

4.1.4.2.5.3 Jumlah Sekolah Dasar yang mendapat sarana Sanitasi Sekolah Jumlah Sekolah Dasar atau sederajat yang mendapat Sarana Sanitasi Primer Data Lapangan

4.1.4.2.5.4 Sekolah yang mendapat Program PHBS Sekolah Jumlah Sekolah Dasar atau sederajat yang mendapat Program PHBS Primer Data Lapangan

4.1.4.3 Pelatihan
4.1.4.3.1 Pelatihan Teknik SAM dan SAN
4.1.4.3.1.1 Jumlah Cakupan Peserta Jiwa Jumlah peserta yang mengikuti kegiatan pelatihan teknik SAM dan SAN Primer Data Lapangan

4.1.4.3.1.2 Jumlah Perempuan Jiwa Jumlah peserta perempuan yang mengikuti kegiatan pelatihan teknik SAM Primer Data Lapangan
dan SAN

4.1.4.3.1.3 Jumlah Miskin Jiwa Jumlah peserta miskin yang mengikuti kegiatan pelatihan teknik SAM dan Primer Data Lapangan
SAN
 4.1.4.3.1.4 Jumlah MHA Jiwa Jumlah peserta MHA yang mengikuti kegiatan pelatihan teknik SAM dan Primer Data Lapangan
SAN

4.1.4.3.1.5 Jumlah Disabilitas Jiwa Jumlah peserta disabilitas yang mengikuti kegiatan pelatihan teknik SAM Primer Data Lapangan
dan SAN

4.1.4.3.2 Pelatihan Administrasi dan Keuangan

4.1.4.3.2.1 Jumlah Cakupan Peserta Jiwa Jumlah peserta yang mengikuti kegiatan pelatihan administrasi dan Primer Data Lapangan
keuangan

4.1.4.3.2.2 Jumlah Perempuan Jiwa Jumlah peserta perempuan yang mengikuti kegiatan pelatihan administrasi Primer Data Lapangan
dan keuangan

4.1.4.3.2.3 Jumlah Miskin Jiwa Jumlah peserta miskin yang mengikuti kegiatan pelatihan administrasi dan Primer Data Lapangan
keuangan

4.1.4.3.2.4 Jumlah MHA Jiwa Jumlah peserta MHA yang mengikuti kegiatan pelatihan administrasi dan Primer Data Lapangan
keuangan

4.1.4.3.2.5 Jumlah Disabilitas Jiwa Jumlah peserta disabilitas yang mengikuti kegiatan pelatihan administrasi Primer Data Lapangan
dan keuangan

4.1.4.3.3 Pelatihan Promosi Kesehatan

4.1.4.3.3.1 Jumlah Cakupan Peserta Jiwa Jumlah peserta yang mengikuti kegiatan pelatihan promosi kesehatan Primer Data Lapangan

4.1.4.3.3.2 Jumlah Perempuan Jiwa Jumlah peserta perempuan yang mengikuti kegiatan pelatihan promosi Primer Data Lapangan
kesehatan

4.1.4.3.3.3 Jumlah Miskin Jiwa Jumlah peserta miskin yang mengikuti kegiatan pelatihan promosi Primer Data Lapangan
kesehatan

4.1.4.3.3.4 Jumlah MHA Jiwa Jumlah peserta MHA yang mengikuti kegiatan pelatihan promosi Primer Data Lapangan
kesehatan

4.1.4.3.3.5 Jumlah Disabilitas Jiwa Jumlah peserta disabilitas yang mengikuti kegiatan pelatihan promosi Primer Data Lapangan
kesehatan

4.1.4.3.4 Pelatihan Pengoperasian dan Pemeliharaan SAM (BPSPAMS)

4.1.4.3.4.1 Jumlah Cakupan Peserta Jiwa Jumlah peserta yang mengikuti kegiatan pelatihan operasi dan Primer Data Lapangan
pemeliharaan SAM (BPSPAMS)

4.1.4.3.4.2 Jumlah Perempuan Jiwa Jumlah peserta perempuan yang mengikuti kegiatan pelatihan operasi dan Primer Data Lapangan
pemeliharaan SAM (BPSPAMS)

4.1.4.3.4.3 Jumlah Miskin Jiwa Jumlah peserta miskin yang mengikuti kegiatan pelatihan operasi dan Primer Data Lapangan
pemeliharaan SAM (BPSPAMS)

4.1.4.3.4.4 Jumlah MHA Jiwa Jumlah peserta MHA yang mengikuti kegiatan pelatihan operasi dan Primer Data Lapangan
pemeliharaan SAM (BPSPAMS)

4.1.4.3.4.5 Jumlah Disabilitas Jiwa Jumlah peserta disabilitas yang mengikuti kegiatan pelatihan operasi dan Primer Data Lapangan
pemeliharaan SAM (BPSPAMS)

4.2 BPSPAMS
 4.2.1 BPSPAMS yang menerapkan mekanisme iuran 0= Tidak ada iuran BPSPAMS yang menerapkan mekanisme iuran Primer Data Lapangan
1 = Jumlah
pengumpulan iuran <
biaya operasional dan
pemeliharaan ;
2 = Jumlah
pengumpulan iuran >=
biaya operasional dan
pemeliharaan ;
3 = Jumlah
pengumpulan iuran >=
biaya operasional,
pemeliharaan,
pengembangan dan
cost recovery

4.3 Pengamanan dampak Sosial dan lingkungan

4.3.1 Penggunaan Tanah
4.3.1.1 Surat Hibah Meter persegi Jumlah luas tanah yang mempunyai surat hibah Primer Data Lapangan
4.3.1.2 Surat Ijin Pakai Meter persegi Jumlah luas tanah yang mempunyai surat ijin pakai Primer Data Lapangan
4.3.1.3 Surat Ijin Dilewati Meter persegi Jumlah luas tanah yang mempunyai surat ijin dilewati Primer Data Lapangan
4.3.1.4 Jumlah Luas Tanah Nilai total 01 sampai 03
4.3.1.4.1 Jumlah Luas Tanah Milik Pemerintah Meter persegi Jumlah luas tanah milik pemerintah yang digunakan untuk kegiatan Primer Data Lapangan
Pamsimas

4.3.1.4.2 Jumlah Luas Tanah Milik Masyarakat Meter persegi Jumlah luas tanah milik Masyarakat yang digunakan untuk kegiatan Primer Data Lapangan
Pamsimas

4.3.1.4.3 Jumlah Luas Tanah Milik Lain-lain Meter persegi Jumlah luas tanah selain milik pemerintah dan masyarakat yang digunakan Primer Data Lapangan
untuk kegiatan Pamsimas

4.3.1.5 Nilai Tanah Nilai total 01 sampai 03

4.3.1.5.1 Nilai Tanah Milik Pemerintah Rp Nilai Rupiah tanah milik pemerintah yang digunakan untuk kegiatan Primer Data Lapangan
Pamsimas (Nilai Taksiran)

4.3.1.5.2 Nilai Tanah Milik Masyarakat Rp Nilai Rupiah tanah milik Masyarakat yang digunakan untuk kegiatan Primer Data Lapangan
Pamsimas (Nilai Taksiran)

4.3.1.5.3 Nilai Tanah Milik Lain-lain Rp Nilai Rupiah tanah selain milik pemerintah dan masyarakat yang digunakan Primer Data Lapangan
untuk kegiatan Pamsimas (Nilai Taksiran)

4.3.1.6 Pencatatan Penggunaan Tanah

4.3.1.6.1 Laporan Penggunaan Tanah tercatat di Desa/Kel ya=1, tidak=0 Penggunaan tanah sudah dicatatkan di kantor desa. Primer Data Lapangan
4.3.1.6.2 Laporan Penggunaan Tanah tercatat di Kecamatan ya=1, tidak=0 Penggunaan tanah sudah dicatatkan di kantor kecamatan Primer Data Lapangan
4.3.2 Pengunaan Kayu
4.3.2.1 Copy SKSHH / FAKO / SAKO ada=1, tidak=0 Surat Keterangan Sahnya Hasil Hutan / Faktur Asal Kayu Otanah / Surat Primer Data Lapangan
Asal Kayu Otanah

4.3.2.2 Pengadaan Kayu dengan dokumen Legal Lengkap Pengadaan Kayu untuk kegiatan Pamsimas yang disertai dokumen legal
lengkap
 4.3.2.2.1 Volume pembelian kayu Meter Kubik Jumlah volume pembelian kayu yang disertai dokumen legal lengkap Primer Data Lapangan

4.3.2.2.2 Nilai harga pembelian kayu Rp Nilai harga pembelian kayu yang disertai dokumen legal lengkap Primer Data Lapangan
4.3.2.3 Pengadaan Kayu tanpa dokumen Legal
4.3.2.3.1 Volume pembelian kayu Meter Kubik Jumlah volume pembelian kayu yang tidak disertai dokumen legal lengkap Primer Data Lapangan

4.3.2.3.2 Nilai harga pembelian kayu Rp Nilai harga pembelian kayu yang tidak disertai dokumen legal lengkap Primer Data Lapangan

4.3.3 Masyarakat Hukum Adat (MHA) ada=1, tidak=0 MHA adalah komunitas yang hidupnya terpisah yang bergantung pada Primer Data Lapangan
lahan dan sumber alam yang mengikat erat pada identitas dan budaya
mereka.
Ciri-ciri : Berbudaya unik, meng-klaim kelompoknya sebagai masyarakat
adat, mempunyai lembaga adat sendiri dan bahasa sendiri.

4.3.3.1 Jiwa Jiwa Jumlah masyarakat di desa yang diidentifikasi mempunyai ciri-ciri MKAT Primer Data Lapangan

4.3.3.1.1 Perempuan Jiwa Jumlah masyarakat perempuan di desa yang diidentifikasi mempunyai ciri- Primer Data Lapangan
ciri MKAT

4.3.4 Masyarakat dengan kebutuhan khusus (disabilitas) ada=1, tidak=0 Disabilitas adalah kelompok yang mempunyai kemampuan berbeda Primer Data Lapangan
(penyandang cacat)

4.3.4.1 Jiwa Jiwa Jumlah masyarakat di desa yang diidentifikasi mempunyai ciri-ciri Primer Data Lapangan
disabilitas (berkebutuhan khusus / cacat)

4.3.4.1.1 Perempuan Jiwa Jumlah masyarakat perempuan di desa yang diidentifikasi mempunyai ciri- Primer Data Lapangan
ciri disabilitas (berkebutuhan khusus / cacat)

4.4 Realisasi Pengadaan Barang dan Jasa

4.4.1 Metode Pengadaan
4.4.1.1 Partisipasi Masyarakat paket Jumlah paket pengadaan barang/jasa yang menggunakan metode Primer Data Dokumen Proses
partisipasi masyarakat Pengadaan

4.4.1.1.1 Nilai Pengadaan Rp Nilai pengadaan barang/jasa yang menggunakan metode partisipasi Primer Data Dokumen Proses
masyarakat Pengadaan

4.4.1.2 Survey Perbandingan Harga paket Jumlah paket pengadaan barang/jasa yang menggunakan metode survey Primer Data Dokumen Proses
perbandingan harga Pengadaan

4.4.1.2.1 Nilai Pengadaan Rp Nilai paket pengadaan barang/jasa yang menggunakan metode survey Primer Data Dokumen Proses
perbandingan harga Pengadaan

4.4.1.3 Pemilihan langsung paket Jumlah paket pengadaan barang/jasa yang menggunakan metode Primer Data Dokumen Proses
pemilihan langsung Pengadaan

4.4.1.3.1 Jumlah pihak ke-3 yang memasukkan penawaran Calon Penyedia Jumlah pihak ke-3 yang memasukkan penawaran proses pemilihan Primer Data Dokumen Proses
Barang / Jasa langsung Pengadaan

4.4.1.3.2 Nilai Pengadaan / Nilai Kontrak Rp Nilai paket pengadaan barang/jasa yang menggunakan metode pemilihan Primer Data Dokumen Proses
langsung Pengadaan

4.4.1.4 Penunjukan langsung paket Jumlah paket pengadaan barang/jasa yang menggunakan metode Primer Data Dokumen Proses
penunjukan langsung Pengadaan

4.4.1.4.1 Jumlah paket dgn Penunjukan Langsung paket Jumlah paket pengadaan barang/jasa yang menggunakan metode Primer Data Dokumen Proses
penunjukan langsung Pengadaan
 4.4.1.4.2 Nilai Pengadaan / Nilai Kontrak Rp Nilai paket pengadaan barang/jasa yang menggunakan metode Primer Data Dokumen Proses
penunjukan langsung Pengadaan

4.4.1.5 Total Nilai Realisasi Pengadaan Rp Total Nilai realisasi pengadaan barang/jasa (realisasi RKM)
4.4.2 Volume Bahan dan jasa yang dipaketkan Volume dari material atau jasa yang dominan terdapat pada pemilihan
langsung dan penunjukan langsung

4.4.2.1 Pipa PVC SNI m Volume pipa PVC yang dipaketkan Primer Data Dokumen Proses
Pengadaan

4.4.2.2 Pipa GI SNI m Volume pipa GI yang dipaketkan Primer Data Dokumen Proses
Pengadaan

4.4.2.3 Pipa PE SNI m Volume pipa PE yang dipaketkan Primer Data Dokumen Proses
Pengadaan

4.4.2.4 Pompa Submersible dan Accessories unit Volume pompa yang dipaketkan Primer Data Dokumen Proses
Pengadaan

4.4.2.5 Pompa Centrifugal dan Accessories unit Volume pompa yang dipaketkan Primer Data Dokumen Proses
Pengadaan

4.4.2.6 Genset unit Volume Genset yang dipaketkan Primer Data Dokumen Proses
Pengadaan

4.4.2.7 PLN unit Volume PLN yang dipaketkan Primer Data Dokumen Proses
Pengadaan

4.4.2.8 Semen zak Volume Semen yang dipaketkan Primer Data Dokumen Proses
Pengadaan

4.4.2.9 Besi beton Kg Volume Besi Beton yang dipaketkan Primer Data Dokumen Proses
Pengadaan

4.4.2.10 Pengeboran dan kelengkapannya unit Volume pengeboran yang dipaketkan Primer Data Dokumen Proses
Pengadaan

4.4.3 Daftar Peserta Penawar (Pemilihan langsung)

4.4.3.1 Nama Peserta (1) Nama Nama Peserta Penawar 1 pengadaan barang paket terbesar Primer Data Dokumen Proses
Pengadaan

4.4.3.2 Nilai Penawaran (1) Rp Nilai yang ditawarkan peserta penawar 1 Primer Data Dokumen Proses
Pengadaan

4.4.3.3 Nama Peserta (2) Nama Nama Peserta Penawar 2 pengadaan barang paket terbesar Primer Data Dokumen Proses
Pengadaan

4.4.3.4 Nilai Penawaran (2) Rp Nilai yang ditawarkan peserta penawar 2 Primer Data Dokumen Proses
Pengadaan

4.4.3.5 Nama Peserta (3) Nama Nama Peserta Penawar 3 pengadaan barang paket terbesar Primer Data Dokumen Proses
Pengadaan
Pam3 - Rev0 - 10.08.17

Pengumpul Data

FM

FM
FM
FM

FM

FM
FM

FM
FM
FM

FM
FM
FM

FM

FM
FM
FM
FM

FM CD
FM CD
FM CD

FM CD

FM CD
FM CD

FM CD

FM
FM
FM
FM
FM
FM
FM

FM
FM
FM
FM
FM
FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM CD
FM CD
FM CD

FM CD

FM

FM

FM

FM

FM
FM

FM

FM

FM

FM

FM
FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM
FM

FM
FM
FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM
FM

FM
 FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM

FM CD & WSS

FM CD & WSS

FM CD & WSS

FM CD & WSS

FM CD & WSS

FM CD & WSS

FM CD & WSS

FM CD & WSS

FM CD & WSS
FM CD & WSS

FM WSS & WSS

FM WSS & WSS

FM WSS & WSS

FM WSS & WSS

FM WSS & WSS

FM WSS & WSS

FM WSS & WSS

FM WSS & WSS

FM WSS & WSS

FM WSS & WSS

FM WSS & WSS

FM WSS & WSS

FM WSS & WSS

FM WSS & WSS

FM WSS & WSS

Form 4.1.2 Pam3 - Rev0 - 10.08.17

OUTPUT / KELUARAN
Progress RKM
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kota/Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

Kode Nama Sarana

Penyerapan (Rp)
No Tanggal Keterangan Fisik (%) APBDesa (non APBD Kab. (non Lemb Keu. Lemb Keu.
APBN APBD APBDes InCash InKind APBD Provinsi DAK Infrastruktur DAK Kesehatan HAMP CSR/NGO Swadaya
sharing) sharing) Bank Non Bank

Total

Koordinat

Foto 0% Foto 25% Foto 50%

Foto 75% Foto 100% Foto 100% dimanfaatkan *

*) khusus HU, KU dan SR dilengkapi dengan pemanfaat/pengguna sarana tersebut.

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM-WSS FM-CD

( ) ( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Petunjuk Pengisian Form 4.1.2

Kode diisi dengan mengacu kode Paket Pekerjaan di modul 2 RKM Disetujui, misalkan W-02.18
Nama Sarana diisi dengan mengacu kode Paket Pekerjaan di modul 2 RKM Disetujui, misalkan Tower Reservoir
Keterangan diisi dengan penjelasan bagian pekerjaan yang sudah diselesaikan, misalkan Pengerjaan Tower Reservoir
Fisik (%) misalkan bobot reservoir pada RKM sesuai kurva S adalah 13,64%
Progres (persentase) realisasi fisik pekerjaan reservoir di lapangan kira-kira mencapai 33%
Maka bobot tertimbang = 33% x 13,64% = 4,55%
Penyerapan (Rp) diisi dengan dana yang sudah terserap sesuai dengan sumber dananya

Koordinat diisi dengan format derajat, menit, detik = DDD° MM' SS.S"
Contoh: 6°12'35.56"S, 106°48'22.43"E (nilai menit dan detik harus kurang dari 60)

Foto 0% dilampirkan foto kondisi awal/asli; belum ada bangunan yang dikerjakan
Foto 25% dilampirkan foto kondisi pelaksanaan pekerjaan pada saat progres kira-kira mencapai 25%
Foto 50% dilampirkan foto kondisi pelaksanaan pekerjaan pada saat progres kira-kira mencapai 50%
Foto 75% dilampirkan foto kondisi pelaksanaan pekerjaan pada saat progres kira-kira mencapai 75%
Foto 100% dilampirkan foto kondisi pekerjaan pada saat sudah selesai 100% dan sarana siap digunakan
Foto 100% dimanfaatkan dilampirkan foto sarana yang dimanfaatkan oleh pemanfaat/pengguna sarana (khusus HU, KU dan SR)
Form 4.1.3 Pam3 - Rev0 - 10.08.17

OUTPUT / KELUARAN
Nilai Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Laporan Penggunaan Dana (LPD)
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kota/Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

4.1.3.1 Rencana Penggunaan Dana 1 Rp

4.1.3.2 Laporan Penggunaan Dana 1 Rp
4.1.3.3 Rencana Penggunaan Dana 2 Rp
4.1.3.4 Laporan Penggunaan Dana 2 Rp
4.1.3.5 Rencana Penggunaan Dana 3 Rp
4.1.3.6 Laporan Penggunaan Dana 3 Rp

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM-WSS FM-CD

( ) ( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 4.1.4 Pam3 - Rev0 - 10.08.17

OUTPUT / KELUARAN
Penerima Manfaat
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kota/Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

4.1.4.1 Penerima Manfaat Sarana Air Minum

4.1.4.1.1 Perpipaan
4.1.4.1.1.1 KK KK
4.1.4.1.1.2 KK Miskin KK

4.1.4.1.2 Non Perpipaan

4.1.4.1.2.1 KK KK
4.1.4.1.2.2 KK Miskin KK

4.1.4.2 Penerima Manfaat Sarana sanitasi

4.1.4.2.1 Hasil Pemicuan
4.1.4.2.1.1 Jumlah Dusun yang sudah mencapai SBS (100%)
4.1.4.2.1.1.1 Jumlah Dusun yang sudah mencapai SBS (100%) dusun
4.1.4.2.1.1.2 Jumlah Dusun yang sudah diverifiikasi SBS (100%) dusun

4.1.4.2.2 Sanitasi di Masyarakat (Hasil Pemicuan)

4.1.4.2.2.1 Jamban Sehat
4.1.4.2.2.1.1 KK pengguna jamban sehat permanen (JSP) KK
4.1.4.2.2.1.2 KK pengguna jamban sehat semi-permanen (JSSP) KK
4.1.4.2.2.1.3 KK pengguna jamban sehat sharing KK

4.1.1.2.1.1 Jumlah jamban sehat (JSP, JSSP, sharing) unit

4.1.4.2.2.2 CTPS di Rumah Tangga

4.1.4.2.2.2.1 Dusun dusun
4.1.4.2.2.2.2 KK KK

4.1.4.2.3 Sanitasi di Sekolah

4.1.4.2.3.1 Jumlah Sekolah Dasar / Sederajat yang merealisasikan Sekolah

4.1.4.2.4 Promosi Kesehatan

4.1.4.2.4.1 PromKes di Masyarakat Jiwa
4.1.4.2.4.1.1 Perempuan Jiwa
4.1.4.2.4.2 Jumlah Sekolah Dasar / Sederajat yang merealisasikan PHBS Sekolah

4.1.4.2.5 Jumlah Realisasi Kegiatan

4.1.4.2.5.1 Jumlah Dusun yang merealisasikan kegiatan Pamsimas dusun
4.1.4.2.5.2 Jumlah Dusun intervensi air minum (PAMSIMAS) yang sudah SBS dusun
4.1.4.2.5.3 Jumlah Sekolah Dasar yang mendapat sarana Sanitasi sekolah
4.1.4.2.5.4 Sekolah yang mendapat Program PHBS sekolah

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM-WSS FM-CD

( ) ( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 4.1.4.3 Pam3 - Rev0 - 10.08.17

OUTPUT / KELUARAN
Pelatihan
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kota/Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

4.1.4.3.1 Pelatihan Teknik SAM dan SAN

4.1.4.3.1.1 Jumlah Cakupan Peserta jiwa
4.1.4.3.1.2 Jumlah Perempuan jiwa
4.1.4.3.1.3 Jumlah Miskin jiwa
4.1.4.3.1.4 Jumlah MHA jiwa
4.1.4.3.1.5 Jumlah Disabilitas jiwa

4.1.4.3.2 Pelatihan Administrasi dan Keuangan

4.1.4.3.2.1 Jumlah Cakupan Peserta jiwa
4.1.4.3.2.2 Jumlah Perempuan jiwa
4.1.4.3.2.3 Jumlah Miskin jiwa
4.1.4.3.2.4 Jumlah MHA jiwa
4.1.4.3.2.5 Jumlah Disabilitas jiwa

4.1.4.3.3 Pelatihan Promosi Kesehatan

4.1.4.3.3.1 Jumlah Cakupan Peserta jiwa
4.1.4.3.3.2 Jumlah Perempuan jiwa
4.1.4.3.3.3 Jumlah Miskin jiwa
4.1.4.3.3.4 Jumlah MHA jiwa
4.1.4.3.3.5 Jumlah Disabilitas jiwa

4.1.4.3.4 Pelatihan Pengoperasian dan Pemeliharaan SAM (BPSPAMS)

4.1.4.3.4.1 Jumlah Cakupan Peserta jiwa
4.1.4.3.4.2 Jumlah Perempuan jiwa
4.1.4.3.4.3 Jumlah Miskin jiwa
4.1.4.3.4.4 Jumlah MHA jiwa
4.1.4.3.4.5 Jumlah Disabilitas jiwa

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM-WSS FM-CD

( ) ( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 4.2 Pam3 - Rev0 - 10.08.17

BADAN PENGELOLA
SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kota/Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Tahun :
Periode :

4.2.1 BPSPAMS yang menerapkan mekanisme iuran o Tidak ada iuran

o Jumlah pengumpulan iuran < biaya operasional dan
pemeliharaan
o Jumlah pengumpulan iuran >= biaya operasional
dan pemeliharaan ;
o Jumlah pengumpulan iuran >= biaya operasional,
pemeliharaan, pengembangan dan cost recovery

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM-WSS FM-CD

( ) ( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 4.3 Pam3 - Rev0 - 10.08.17

PENGAMANAN DAMPAK SOSIAL DAN LINGKUNGAN

Penggunaan Tanah dan Kayu
DESA 2017
Tanggal : Nama Provinsi :
Tim Fasilitator : Nama Kota/Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Tahun :
Periode :
4.3.1 Penggunaan Tanah

Jumlah dengan Penggunaan Tanah Jumlah dengan Dokumen Legal Total Volume Penggunaan Tanah Total Volume Penggunaan
Nilai Tanah (Rp)
(m2) Tanah (m2)

Jumlah Ijin
Jenis Sarana Hibah Ijin Pakai
Unit Dilewati Milik Milik Milik Milik
(Lengkap/t (Lengkap/t Milik Lain- Milik Lain-
Hibah Ijin Pakai Ijin Dilewati (Lengkap/t Hibah Ijin Pakai Ijin Dilewati Pemerint Masyarak Pemerint Masyarak
idak idak Lain Lain
idak ah at ah at
lengkap) lengkap)
lengkap)

Penangkap Mata Air

Intake

Bangunan Pengolahan Air

Reservoir

Menara Air

Penampungan Air Hujan

Hidran Umum

Kran Umum

Water Meter Induk

Sumur Gali (existing)

Sumur Gali dengan Pompa (existing)

Pipa transmisi dan distribusi (m') *

Sanitasi

Jamban Sekolah

Jamban Komunal/Umum
* untuk perhitungan pipa, kolom Jumlah Unit diisi dengan total panjang pipa dalam meter

Laporan Penggunaan Tanah tercatat di o Desa

o Kecamatan

4.3.2 Penggunaan Kayu

Total Dokumen Legal

Jumlah Jumlah memiliki Copy SKSHH / Lengkap
Jenis Sarana
Unit FAKO / SAKO
Volume Volume
Nilai (Rp) Nilai (Rp)
(m3) (m3)

Penangkap Mata Air

Intake

Bangunan Pengolahan Air

Reservoir

Menara Air

Penampungan Air Hujan

Sanitasi

Jamban Sekolah

Jamban Komunal/Umum

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM-WSS FM-CD

( ) ( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Form 4.3.3 Pam3 - Rev0 - 10.08.17

Pengamanan Dampak Sosial dan Lingkungan

Masyarakat Hukum Adat (MHA) dan Disabilitas
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kota/Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

4.3.3 Masyarakat Hukum Adat (MHA) o Ya o Tidak

4.3.3.1 Jiwa Jiwa
4.3.3.1.1 Perempuan Jiwa

4.3.4 Masyarakat dengan kebutuhan khusus (disabilitas) o Ya o Tidak

4.3.4.1 Jiwa Jiwa
4.3.4.1.1 Perempuan Jiwa

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM-WSS FM-CD

( ) ( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Daftar Barang / Jasa Modul Pengadaan Metode Pemilihan Langsung

Kode Nama Barang / Jasa Satuan

1 Pipa m
2 Pompa unit
3 Genset unit
4 Semen zak
5 Pengeboran unit
6 Besi Beton kg

Kode Jenis Swadaya

1 Material
2 Alat
3 Jasa
4 Material & Jasa
Form 4.4.1.1 Pam3 - Rev0 - 10.08.17

OUTPUT / KELUARAN
Realisasi Pengadaan Barang dan Jasa (Metode Partisipasi Masyarakat)
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

Jenis
No Paket Pengadaan Volume Nilai Survey (Rp) Nilai Natura (Rp)
Material/Barang/Jasa

Total

No Berita Acara Kesanggupan Partisipasi Masyarakat

Tanggal Berita Acara

Catatan

Berita Acara Kesanggupan Partisipasi Masyarakat melampirkan Daftar Kesanggupan Partisipasi Masyarakat (Natura/Harga Khusus)

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord. Kabupaten Fasilitator Senior FM-WSS FM-CD

( ) ( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Jenis (Material/Alat/Jasa/Material & Jasa)
Form 4.4.1.2 Pam3 - Rev0 - 10.08.17

OUTPUT / KELUARAN
Realisasi Pengadaan Barang dan Jasa (Metode Survey Perbandingan Harga)
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

No Paket Pengadaan Volume Nilai Survey (Rp) Nilai Pembelian (Rp)

Total

No Berita Acara Penentuan Toko/Pemasok/Supplier yang dipilih

Tanggal Berita Acara

Catatan

Berita Acara Penentuan Toko/Pemasok/Supplier yang dipilih, melampirkan Daftar Toko/Pemasok/Penyedia Jasa yang akan memasok
barang/alat/jasa

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord. Kabupaten Fasilitator Senior FM-WSS FM-CD

( ) ( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 4.4.1.3 Pam3 - Rev0 - 10.08.17

OUTPUT / KELUARAN
Realisasi Pengadaan Barang dan Jasa (Metode Pemilihan Langsung)
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

No. Kontrak Tanggal kontrak

Tipe / Nama Barang / Jasa 2 Jumlah

=>100,000,000 Pengadaan Barang
=>50,000,000 Pengadaan Jasa

Jumlah Paket Pengadaan

Jumlah Pihak ke-3 yang diundang
Jumlah Pihak ke-3 yang melakukan Penawaran

No Surat Permintaan Penawaran

Tanggal Surat

No Berita Acara Pembukaan Penawaran

Tanggal Berita Acara

No Berita Acara Klarifikasi

Tanggal Berita Acara

No Berita Acara Evaluasi dan Penetapan Pemenang

Tanggal Berita Acara

Nilai RAB sesuai paket Rp

Nilai Kontrak Rp

Catatan

Berita Acara Pembukaan Penawaran dilengkapi dengan Cecklist Kelengkapan Administrasi

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord. Kabupaten Fasilitator Senior FM-WSS FM-CD

( ) ( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Referensi ke Daftar Barang / Jasa Modul Pengadaan (Ref Pengadaan)
Form 4.4.1.4 Pam3 - Rev0 - 10.08.17

OUTPUT / KELUARAN
Realisasi Pengadaan Barang dan Jasa (Metode Penunjukan Langsung)
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

No. Kontrak Tanggal kontrak

Tipe / Nama Barang / Jasa 2 Jumlah

Jumlah Paket Pengadaan

Jumlah Pihak ke-3 yang diundang
Jumlah Pihak ke-3 yang melakukan Penawaran

No Surat / Berita Acara Jastifikasi Teknis dengan

persetujuan SF dan diketahui WSS Provinsi

Tanggal Surat / Berita Acara

Surat Permintaan Penawaran

Tanggal Surat

No Berita Acara Klarifikasi / Negosiasi

Tanggal Berita Acara

Nilai RAB sesuai paket Rp

Nilai Kontrak Rp

Catatan

Metode penunjukan langsung hanya dipakai bila metode survey perbandingan harga atau metode pemilihan langsung tidak bisa dilaksanakan
karena ternyata tidak ada toko/pemasok/penyedia jasa yang memenuhi syarat untuk mengikuti pengadaan karena didaerahnya terletak di
remote area, atau hanya ada satu toko/pemasok/penyedia jasa tersedia di lokasi desa/kecamatan atau lokasi desa/kecamatan yang
berdekatan.

Jastifikasi Teknis dibuat sebagai alasan yang mendasari diusulkannya menggunakan Metode Penunjukan Langsung.

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord. Kabupaten Fasilitator Senior FM-WSS FM-CD

( ) ( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Referensi ke Daftar Barang / Jasa Modul Pengadaan (Ref Pengadaan)
Form 4.4.2 Pam3 - Rev0 - 10.08.17

OUTPUT / KELUARAN
Volume Material/Barang/Jasa
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

4.4.2 Volume Bahan dan jasa yang dipaketkan

4.4.2.1 Pipa PVC SNI m'

4.4.2.2 Pipa GI SNI m'
4.4.2.3 Pipa PE SNI m'
4.4.2.4 Pompa Submersible dan Accessories unit
4.4.2.5 Pompa Centrifugal dan Accessories unit
4.4.2.6 Genset unit
4.4.2.7 PLN unit
4.4.2.8 Semen zak
4.4.2.9 Besi beton Kg
4.4.2.10 Pengeboran dan kelengkapannya unit

Catatan

Volume Bahan dan jasa yang terealisasi (terkontrak)

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord. Kabupaten Fasilitator Senior FM-WSS FM-CD

( ) ( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
*) Beri tanda centang pada Pemenang Pemilihan Langsung
Form 4.4.3 Pam3 - Rev0 - 10.08.17

OUTPUT / KELUARAN
Daftar Peserta Penawaran (Metode Pemilihan Langsung)
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

No Nama Peserta Penawar Nilai Penawaran (Rp) Pemenang *

1 o

2 o

3 o

Catatan

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord. Kabupaten Fasilitator Senior FM-WSS FM-CD

( ) ( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
*) Beri tanda centang pada Pemenang Pemilihan Langsung
Form 4.4.4 Pam3 - Rev0 - 10.08.17

OUTPUT / KELUARAN
Daftar Harga Satuan Material/Barang/Jasa
DESA 2017

Tanggal : Nama Provinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

4.4.4 Harga satuan Material/Barang/Jasa di desa (termasuk biaya upah angkut/transfortasi), ter
kontrak

4.4.4.1 Pipa PVC SNI Ø 1 1/4' panjang 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
4.4.4.2 Pipa PVC SNI Ø 1 1/2' panjang 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
4.4.4.3 Pipa PVC SNI Ø 2' panjang 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
4.4.4.4 Pipa PVC SNI Ø 2 1/2' panjang 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
4.4.4.5 Pipa PVC SNI Ø 3' panjang 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
4.4.4.6 Pipa PVC SNI Ø 4' panjang 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
4.4.4.7 Pipa GI SNI Ø 1 1/4' panjang 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
4.4.4.8 Pipa GI SNI Ø 1 1/2' panjang 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
4.4.4.9 Pipa GI SNI Ø 2' panjang 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
4.4.4.10 Pipa GI SNI Ø 2 1/2' panjang 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
4.4.4.11 Pipa GI SNI Ø 3' panjang 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
4.4.4.12 Pipa GI SNI Ø 4' panjang 4/6 m' Rp. batang (4/6 m')
4.4.4.13 Pipa PE SNI Ø 2' Rp. m'
4.4.4.14 Pipa PE SNI Ø 3' Rp. m'
4.4.4.15 Pipa PE SNI Ø 4' Rp. m'
4.4.4.16 Pompa Submersible dan Accessories Rp. unit
4.4.4.17 Pompa Centrifugal dan Accessories Rp. unit
4.4.4.18 Genset Rp. unit
4.4.4.19 PLN Rp. unit
4.4.4.20 Semen Rp. zak
4.4.4.21 Besi beton Rp. Kg
4.4.4.22 Pengeboran dan kelengkapannya Rp. unit

Catatan

- Harga Satuan Material/Bahan/Jasa di desa (termasuk biaya upah angkut/transfortasi) adalah yang terealisasi (terkontrak)

- Panjang Pipa PVC, GI per batang - pilih salah satu dari 4 meter atau 6 meter

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh :

Koord. Kabupaten Fasilitator Senior FM-WSS FM-CD

( ) ( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
*) Beri tanda centang pada Pemenang Pemilihan Langsung
Form 4.2.4.4
PENGELOLA SARANA
BADAN PENGELOLA SARANA
DESA 2013

Tanggal : Nama Propinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kota/Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Tahun :
Periode :

4.3.1.1 BPS Terbentuk o Ya o Tidak

4.3.1.2 BPS menerapkan mekanisme iuran? o Ya o Tidak

4.3.1.3 Jumlah Anggota BPS Jiwa

4.3.1.4 Jumlah Anggota BPS Perempuan Jiwa
4.3.1.5 Jumlah Anggota BPS Miskin Jiwa

No Nama Jabatan L/P Pendidikan Telp/HP Status Aktif

4.3.1.6 Rapat BPS tentang / mengenai

4.3.1. Penentuan Tarif o Ya o Tidak
4.3.1.6.1.1 Tarif / Iuran berdasarkan Full Cost Recovery o Ya o Tidak
4.3.1. Penentuan Metoda Pengelolaan o Ya o Tidak
4.3.1. Pertemuan Rutin o Ya o Tidak

4.3.1.7 Sanitasi
Kerjasama dengan Sanitarian / Petugas Kesehatan / Puskesmas /
4.3.1. Pustu o Ya o Tidak
4.3.1. Membuat Catatan Hasil Monitoring SBS o Ya o Tidak
4.3.1. Membuat Catatan Hasil Inspeksi Sanitasi SPAMS o Ya o Tidak
4.3.1. Kegiatan Promosi Kesehatan Kali
4.3.1. Jumlah tambahan jamban Unit

Catatan

Diverifikasi oleh :

Fasilitator Fasilitator Keberlanjutan

Koord Kabupaten Keberlanjutan WSS CD

( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary