Modul 7 Pam3 - Rev1 - 07.06.

17

Nomor dan Kebutuhan Informasi Satuan Filter Penjelasan Umum Klasifikasi Data Sumber Informasi Pengumpul Data Periode Pengambilan Data

7 Tahap/Siklus Keberlanjutan
7.01 Fasilitasi Penguatan Keberlanjutan Tingkat Kabupaten/Kota
7.01.01 Asosiasi SPAM Perdesaan Tingkat Kabupaten/Kota
7.01.01.01 Asosiasi SPAM Perdesaan Tingkat Kabupaten/Kota Ada=1, Tidak=0 jika = 0, maka 7.01.01.01 s/d Asosiasi adalah himpunan/kumpulan Pengelola SPAM Perdesaan yang Primer Data Asosiasi Fasilitator Masyarakat 6 bulan sekali
7.01.05.01 terisi 0 wilayah kerjanya skala kabupaten/kota (Juni dan Desember)

7.01.01.02 Jumlah Organisasi Pengelola SPAM Perdesaan yang menjadi Asosiasi SPAM Perdesaan BPSPAMS/Kelompok/organisasi pengelola air BPSPAMS/ Organisasi Pengelola SPAM yang menjadi anggota asosiasi di Primer Data Asosiasi Fasilitator Masyarakat 6 bulan sekali
lainnya tingkat kabupaten/kota (Juni dan Desember)

7.01.01.03 Jumlah desa yang mempunyai BPSPAM / Organisasi Pengelola SPAM lainnya yang bergabung di Desa Jumlah desa/kelurahan yang mempunyai BPSPAMS / Organisasi Primer Data Asosiasi Fasilitator Masyarakat 6 bulan sekali
asosiasi Pengelola SPAM yang telah menjadi anggota asosiasi (Juni dan Desember)

7.01.01.04 Jumlah Pengurus Asosiasi SPAM Perdesaan Org Jumlah pengurus Asosiasi SPAM Perdesaan di tingkat kabupaten/kota Primer Data Asosiasi Fasilitator Masyarakat 6 bulan sekali
(Juni dan Desember)

7.01.01.04.01 Perempuan Org Jumlah perempuan yang menjadi pengurus Asosiasi SPAM Perdesaan di Primer Data Asosiasi Fasilitator Masyarakat 6 bulan sekali
tingkat kabupaten/kota (Juni dan Desember)

7.01.02 Rencana Kerja Asosiasi SPAM Perdesaan Ada=1, Tidak=0 Jika 7.01.02 nol maka 7.01.02.01 nol Terdapat dokumen rencana kerja Asosiasi SPAM Perdesaan yang telah Primer Data Asosiasi Fasilitator Masyarakat 6 bulan sekali
disahkan melalui rapat anggota (Juni dan Desember)

7.01.02.01 Persentase Realisasi Rencana Kerja Asosiasi SPAM Perdesaan 0 = Belum ada realisasi Perbandingan jumlah kegiatan yang telah direalisasikan terhadap total Primer Data Asosiasi Fasilitator Masyarakat 6 bulan sekali
1 = Realisasi 1 - 60% jumlah kegiatan dalam rencana kerja pada tahun berjalan. (Juni dan Desember)
2 = Realisasi 60 - 80%
3 = Realisasi > 80%

7.01.03 Jumlah anggota Asosiasi SPAM Perdesaan yang melakukan iuran secara rutin kepada Asosiasi BPSPAMS/Kelompok/organisasi pengelola air Jumlah desa/kelurahan yang mempunyai BPSPAMS / Organisasi
lainnya Pengelola SPAM yang melakukan iuran secara rutin kepada Asosiasi
SPAM

7.01.03.01 Total iuran bulanan Asosiasi SPAM Perdesaan terhadap biaya operasional bulanan Asosiasi SPAM 0 = tidak ada iuran Perbandingan jumlah penerimaan iuran bulanan dari anggota asosiasi Primer Data Asosiasi Fasilitator Masyarakat 6 bulan sekali
Perdesaan 1 = Jumlah pengumpulan iuran < biaya terhadap biaya operasional bulanan Asosiasi SPAM Perdesaan (Juni dan Desember)
operasional ;
2 = Jumlah pengumpulan iuran = biaya
operasional;
3 = Jumlah pengumpulan iuran > biaya
operasional

7.01.04 Rencana Kemitraan/Kerja Sama dengan Lembaga Pemerintah atau Non-Pemerintah Ada=1, Tidak=0 jika = 0, maka 7.01.05.01 terisi 0 Rencana kemitraan/ kerja sama dengan lembaga pemerintah atau non Primer Data Asosiasi Fasilitator Masyarakat 6 bulan sekali
pemerintah (Juni dan Desember)

7.01.04.01 Persentase realisasi kegiatan kemitraan terhadap rencana kemitraan/kerja sama 0 = Belum ada realisasi Perbandingan realisasi kegiatan kemitraan/kerja sama terhadap rencana Primer Data Asosiasi Fasilitator Masyarakat 6 bulan sekali
1 = Realisasi 1 - 60% kerja kemitraan (Juni dan Desember)
2 = Realisasi 60 - 80%
3 = Realisasi > 80%

7.02 Refleksi Capaian/Monitoring Keberlanjutan (MPA Tahap 2) - HANYA DILAKUKAN DI LOKASI DESA 2012
7.02.01 Rapat pleno hasil refleksi capaian/monitoring keberlanjutan (MPA tahap 2)
7.02.01.01 Jumlah cakupan peserta Org Jumlah peserta yang hadir dalam kegiatan / pertemuan rapat pleno yang Primer Data lapangan / fieldbook Fasilitator Masyarakat 1 kali
diadakan tingkat desa / kelurahan MPA tahap 2

7.02.01.01.01 Perempuan Org Jumlah peserta perempuan yang hadir dalam kegiatan / pertemuan rapat Primer Data lapangan / fieldbook Fasilitator Masyarakat 1 kali
pleno yang diadakan tingkat desa / kelurahan MPA tahap 2

7.02.02 Hasil Monitoring Keberlanjutan (MPA Tahap 2) Penilaian Efektivitas Keberlanjutan Kualitas dan Keberfungsian Air minum dan Sanitasi
7.02.02.01 Skor Kualitas Sistem Sarana Air Minum
7.02.02.01.01 >= 50 (di atas atau sama dengan 50) Ya=1, Tidak=0 Score range 0 - 100 Nilai skor analisa hasil MPA Tahap 2 untuk parameter pengelolaan sumber Primer Data lapangan / fieldbook Fasilitator Masyarakat 1 kali
air dan kualitas pengerjaan sarana MPA tahap 2

7.02.02.02 Skor Efektivitas Keberfungsian Sarana Air Minum

7.02.02.02.01 >= 50 (di atas atau sama dengan 50) Ya=1, Tidak=0 Score range 0 - 100 Nilai skor analisa hasil MPA Tahap 2 untuk parameter penilaian pemanfaat Primer Data lapangan / fieldbook Fasilitator Masyarakat 1 kali
terhadap kualitas air MPA tahap 2

7.02.02.03 Skor Kualitas Sistem Sarana Sanitasi

7.02.02.03.01 >= 50 (di atas atau sama dengan 50) Ya=1, Tidak=0 Score range 0 - 100 Nilai skor analisa hasil MPA Tahap 2 untuk parameter kualitas pengerjaan Primer Data lapangan / fieldbook Fasilitator Masyarakat 1 kali
sarana sanitasi yang dibangun program Pamsimas (komunal dan/atau MPA tahap 2
sekolah)

7.02.02.04 Skor Efektivitas Keberfungsian Sarana Sanitasi

7.02.02.04.01 >= 50 (di atas atau sama dengan 50) Ya=1, Tidak=0 Score range 0 - 100 Nilai skor analisa hasil MPA Tahap 2 untuk parameter penilaian pemanfaat Primer Data lapangan / fieldbook Fasilitator Masyarakat 1 kali
terhadap sarana sanitasi yang dibangun program Pamsimas (komunal MPA tahap 2
dan/atau sekolah)

7.03 Kinerja Badan Pengelola SPAM Perdesaan (BPSPAM/badan pengelola SPAM Lainnya)
7.03.00 Data Kepala Desa dan Pengurus BPSPAMS
7.03.00.01 Nama Lengkap Kepala Desa Nama Nama lengkap Kepala Desa Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)

7.03.00.02 No Telepon / HP Kepala Desa Nomor Telepon / HP Nomor telepon / HP Kepala Desa Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)

7.03.00.03 Nama Lengkap Pengurus BPSPAM Nama Nama lengkap salah satu pengurus BPSPAMS yang aktif Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)

7.03.00.04 No Telepon / HP Pengurus BPSPAM Nomor Telepon / HP Nomor telepon / HP salah satu pengurus BPSPAMS yang aktif Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)

7.03.01 Dokumen Perencanaan

7.03.01.01 Rencana Kerja BPSPAMS Ada=1, Tidak=0 Dokumen rencana kerja BPSPAMS di tingkat desa Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)

7.03.02 Administrasi Keuangan

7.03.02.01 Pembukuan 1 = Tidak ada pembukuan Dokumen pembukuan/pencatatan keuangan yang dilakukan oleh Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
2 = Pembukuan tidak lengkap BPSPAMS di tingkat desa. Pembukuan seharusnya meliputi: Buku Kas, AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)
3 = Pembukuan lengkap Buku Iuran, Buku Bantu Harian, dan Laporan Keuangan.
Pembukuan tidak lengkap: satu atau lebih dari pembukuan tersebut tidak
ada
Pembukuan lengkap: semua pembukuan ada (Buku Kas, Buku Iuran, Buku
Bantu Harian, dan Laporan Keuangan, termasuk nota, kuitansi, dll)
 Nomor dan Kebutuhan Informasi Satuan Filter Penjelasan Umum Klasifikasi Data Sumber Informasi Pengumpul Data Periode Pengambilan Data

7.03.02.02 Daftar Aset Ada=1, Tidak=0 Dokumen atau daftar pencatatan investarisasi aset BPSPAMS yang terkait Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
dengan SPAMS AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)

7.03.02.03 Iuran
7.03.02.03.01 Total iuran bulanan terhadap biaya bulanan operasional dan pemeliharaan 0= Tidak ada iuran Iuran bulanan yang diperoleh dari pengelolaan BPSPAMS dan lainnya. Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
SPAMS 1 = Jumlah pengumpulan iuran < biaya Perbandingan jumlah penerimaan iuran bulananterhadap biaya-biaya yang AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)
operasional dan pemeliharaan ; dimaksud (operasional, pemeliharaan, pengembangan dan cost recovery)
2 = Jumlah pengumpulan iuran >= biaya Biaya pengembangan adalah
operasional dan pemeliharaan ; biaya yang dibutuhkan untuk meningkatkan pelayanan air minum dan
3 = Jumlah pengumpulan iuran >= biaya sanitasi.
operasional, pemeliharaan, pengembangan dan Biaya cost recovery adalah biaya penyusutan yang dibutuhkan untuk
cost recovery pergantian aset SPAMS dalam jangka waktu tertentu, sesuai dengan umur
rencana sarana.

7.03.03 Penerima manfaat Air Minum, Sanitasi dan SBS

7.03.03.01 Jumlah penduduk dan Akses Air Minum
7.03.03.01.01 Jumlah KK KK Jumlah penduduk (KK) Desa/kelurahan sasaran PAMSIMAS. Data Sekunder Monografi Desa Fasilitator Masyarakat sesuai perubahan monografi
diupdate sesuai dengan kondisi di lapangan. Data menjadi filter bagi data desa
penduduk yang telah mendapat akses air minum dan akses jamban sehat

7.03.03.01.02 Jumlah Jiwa Jiwa Jumlah penduduk (Jiwa) Desa/kelurahan sasaran PAMSIMAS. Data Sekunder Monografi Desa Fasilitator Masyarakat sesuai perubahan monografi
diupdate sesuai dengan kondisi di lapangan. Data menjadi filter bagi data desa
penduduk yang telah mendapat akses air minum dan akses jamban sehat

7.03.03.01.03 Jumlah Perempuan Jiwa Jumlah penduduk perempuan (Jiwa) Desa/kelurahan sasaran PAMSIMAS. Sekunder Monografi Desa Fasilitator Masyarakat sesuai perubahan monografi
Data diupdate sesuai dengan kondisi di lapangan. Data menjadi filter bagi desa
data penduduk yang telah mendapat akses air minum dan akses jamban
sehat

7.03.03.01.03.01 Jumlah penduduk penyandang disabilitas Jiwa Penyandang Disabilitas adalah setiap orang yang mengalami keterbatasan Sekunder Monografi Desa Fasilitator Masyarakat sesuai perubahan monografi
fisik, intelektual, mental, dan/atau sensorik dalam jangka waktu lama yang desa
dalam berinteraksi dengan lingkungan dapat mengalami hambatan dan
kesulitan untuk berpartisipasi secara penuh dan efektif dengan warga
negara lainnya berdasarkan kesamaan hak.

7.03.03.01.04 Jumlah penduduk yang telah mendapat akses air minum layak saat ini dari KK dan jiwa Data ini bila dijumlahkan dengan Jumlah penduduk yang telah menerima manfaat dari Program Pamsimas Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
Program Pamsimas dan hasil pengembangannya akses air minum layak dari program dan hasil pengembangannya yang ada di desa. AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)
Pamsimas dan hasil
pengembangannya dan jumlah
penduduk yang belum ada akses air
minum yang layak saat ini maka
hasilnya kurang dari atau sama
dengan jumlah penduduk.

7.03.03.01.04.01 Jumlah penduduk Penyandang Disabilitas yang telah mendapat akses air minum Jiwa Penyandang Disabilitas adalah setiap orang yang mengalami keterbatasan Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
layak saat ini dari Program Pamsimas dan hasil pengembangannya fisik, intelektual, mental, dan/atau sensorik dalam jangka waktu lama yang AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)
dalam berinteraksi dengan lingkungan dapat mengalami hambatan dan
kesulitan untuk berpartisipasi secara penuh dan efektif dengan warga
negara lainnya berdasarkan kesamaan hak.
Sambungan Rumah dianggap sudah memberikan akses kepada
penyandang disabilitas, sedangkan sarana air minum komunal yang tanpa
aksesbilitas untuk Penyandang Disabilitas dianggap belum akses.

7.03.03.01.05 Jumlah Sambungan Rumah (SR) Sambungan rumah adalah sambungan pipa dari jaringan perpipaan Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
distribusi (secondary/tersier) yang disambungkan sesuai standar AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)
pemasangan SR ke rumah/halaman dengan atau tanpa menggunakan
meter air. Pelayanan sambungan rumah ditujukan ke
individu/rumah/kepala keluarga (KK)

7.03.03.01.05.01 Menggunakan meter air SR Sambungan rumah adalah sambungan pipa dari jaringan perpipaan Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
distribusi (secondary/tersier) yang disambungkan sesuai standar AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)
pemasangan SR ke rumah/halaman sudah menggunakan meter air.

7.03.03.01.05.02 Belum menggunakan meter air SR Sambungan rumah adalah sambungan pipa dari jaringan perpipaan Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
distribusi (secondary/tersier) yang disambungkan sesuai standar AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)
pemasangan SR ke rumah/halaman belum menggunakan meter air.

7.03.03.01.06.01 Jumlah penduduk yang belum akses air minum yang layak saat ini KK dan jiwa Data ini bila dijumlahkan dengan Jumlah penduduk desa yang hingga saat ini belum mendapatkan akses air Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
jumlah penduduk yang telah minum yang layak. AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)
mendapat akses air minum layak saat
ini maka hasilnya kurang dari atau
sama dengan jumlah penduduk.

7.03.03.01.07 Jumlah penduduk dengan akses sanitasi yang layak

7.03.03.01.07.01 Jumlah penduduk dengan akses jamban sehat KK Jumlah total penduduk yang telah memiliki akses jamban sehat di desa Primer Link data STBM kecuali Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
desa-desa di Sumatera (Mar, Jun, Sep, Des)
Barat diinput melalui
Pamsimas

7.03.03.01.07.02 Jumlah dusun intervensi PAMSIMAS Dusun Jumlah dusun yang sudah diintervensi Pamsimas Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat Hanya di-Update jika terjadi
AMPL perubahan
 Nomor dan Kebutuhan Informasi Satuan Filter Penjelasan Umum Klasifikasi Data Sumber Informasi Pengumpul Data Periode Pengambilan Data

7.03.03.01.07.03 Jumlah dusun telah mencapai SBS 100% Dusun Jumlah dusun intervensi Pamsimas yang telah diverifikasi sebagai dusun Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
SBS AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)

7.03.03.01.07.04 Jumlah dusun yang menerapkan CTPS Dusun Jumlah dusun intervensi Pamsimas pada kegiatan SAM yang telah Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
menerapkan kebiasaan CTPS AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)

7.03.04 Kondisi Sarana Air Minum 1 = Tidak berfungsi Tidak berfungsi : < 40% sarana air minum yang dibangun program Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
2 = Berfungsi sebagian; Pamsimas berfungsi ATAU penerima manfaat < 40% penerima manfaat AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)
3 = Berfungsi baik awal saat realisasi program Pamsimas
Berfungsi sebagian : 40% - 80% sarana air minum yang dibangun
program Pamsimas berfungsi ATAU 40% - 80% penerima manfaat awal
saat realisasi program Pamsimas
Berfungsi baik: > 80 % sarana air minum yang dibangun program
Pamsimas berfungsi ATAU penerima manfaat > 80% penerima manfaat
awal saat realisasi program Pamsimas
Jika sarana tidak berfungsi (rusak, tetapi bukan karena tidak
dimanfaatkan), maka penerima manfaat harus berkurang.

7.03.04.01 Jenis kerusakan pada SAM yang terbangun (jika kondisi SAM tidak berfungsi atau berfungsi sebagian)
Terkait Sumber Air
7.03.04.01.01 Kualitas menurun 0 = tidak; 1 = ya Kualitas air menurun tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan oleh Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
Permenkes No. 492/Menkes/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)
Minum.

7.03.04.01.02 Kuantitas menurun/hilang 0 = tidak; 1 = ya Kuantitas air menurun atau hilang, sehingga tidak dapat memenuhi Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
kebutuhan penerima manfaat. AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)

7.03.04.01.03 Rusak/bocor 0 = tidak; 1 = ya Bangunan pengambilan air rusak atau bocor, sehingga mengganggu Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
pelayanan SPAM. AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)

7.03.04.01.04 Tidak dapat digunakan akibat konflik sosial 0 = tidak; 1 = ya Sumber air tidak dapat dimanfaatkan akibat masalah sosial di masyarakat, Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
seperti permasalahan izin dari pemilik lahan sumber air dan pemekaran AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)
wilayah.

Terkait Sarana/Prasarana
7.03.04.01.05 Bak penampung (reservoir) rusak/bocor/pecah 0 = tidak; 1 = ya Bak penampung (reservoir) air rusak, bocor atau pecah, sehingga Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
mengganggu pelayanan SPAM. AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)

7.03.04.01.06 Perpipaan (transmisi/distribusi) rusak/bocor/pecah 0 = tidak; 1 = ya Perpipaan (distribusi/transmisi) rusak, bocor atau pecah, sehingga Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
mengganggu pelayanan SPAM. AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)

7.03.04.01.07 Pompa rusak 0 = tidak; 1 = ya Pompa rusak (misal karena umur pakai, salah spesifikasi, sumber energi Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
tidak sesuai) sehingga mengganggu pelayanan sebagian/seluruh sistem. AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)

7.03.04.01.08 Bangunan Pengolah Air (IPAS) rusak/gagal proses 0 = tidak; 1 = ya Bangunan Pengolah Air (IPAS) tidak berfungsi sebagaimana mestinya Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
(salah desain, tidak ada perawatan) AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)

Terkait Sumber Energi

7.03.04.01.09 PLN tidak ada 0 = tidak; 1 = ya Daya pompa yang direncanakan tidak sesuai dengan layanan PLN yang Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
ada, layanan PLN belum tersedia. AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)

7.03.04.01.10 PLN tidak dibayar 0 = tidak; 1 = ya Tagihan PLN tidak dibayar sehingga terjadi pemutusan sambungan Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)

7.03.04.01.11 Generator set rusak 0 = tidak; 1 = ya Generator (dinamo) atau diesel (mesin) rusak. Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)

7.03.04.01.12 Solar Cell (Panel Tenaga Surya) rusak 0 = tidak; 1 = ya Solar Cell (Panel Tenaga Surya) atau komponen pendukungnya rusak. Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)

7.03.06 Kondisi Sarana Sanitasi di Sekolah 0 = Tidak ada sarana yang dibangun Tidak Ada: Desa tersebut tidak membangun sarana sanitasi di sekolah dari Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
1 = Tidak berfungsi program Pamsimas. AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)
2 = Berfungsi sebagian; Tidak berfungsi : < 40 % sarana sanitasi di sekolah yang dibangun
3 = Berfungsi baik program Pamsimas berfungsi.
Berfungsi sebagian : 40 % - 80 % sarana sanitasi di sekolah yang
dibangun program Pamsimas berfungsi.
Berfungsi baik: > 80 % sarana sanitasi di sekolah yang dibangun program
Pamsimas berfungsi.
Jika sarana tidak berfungsi (rusak, tetapi bukan karena tidak
dimanfaatkan), maka penerima manfaat harus berkurang.

7.03.07 Kondisi Sarana CTPS di Sekolah 0 = Tidak ada sarana yang dibangun Tidak Ada: Desa tersebut tidak membangun sarana CTPS di sekolah dari Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
1 = Tidak berfungsi program Pamsimas. AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)
2 = Berfungsi sebagian; Tidak berfungsi : < 40 % sarana CTPS di sekolah yang dibangun program
3 = Berfungsi baik Pamsimas berfungsi.
Berfungsi sebagian : 40 % - 80 % sarana CTPS di sekolah yang dibangun
program Pamsimas berfungsi.
Berfungsi baik: > 80 % sarana CTPS di sekolah yang dibangun program
Pamsimas berfungsi.
Jika sarana tidak berfungsi (rusak, tetapi bukan karena tidak
dimanfaatkan), maka penerima manfaat harus berkurang.

7.03.05 Persentase realisasi kegiatan kemitraan terhadap rencana kemitraan/kerja sama -1 = Tidak ada rencana kemitraan Perbandingan realisasi kegiatan kemitraan/kerja sama terhadap rencana Primer Data Lapangan / Kader Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
0 = Belum ada realisasi AMPL (Mar, Jun, Sep, Des)
1 = Realisasi 1 - 60%
2 = Realisasi 60 - 80%
3 = Realisasi > 80%

7.03.08 Angka kejadian diare kejadian Angka kejadian diare selama tiga bulan sebelumnya: Primer Bidan desa Fasilitator Masyarakat 3 bulan sekali
- Maret: data angka kejadian diare yang terjadi pada bulan Desember (Mar, Jun, Sep, Des)
tahun sebelumnya, Januari dan Februari (kumulatif)
- Juni: data angka kejadian diare yang terjadi pada Maret-April-Mei
(kumulatif)
- September: data angka kejadian diare yang terjadi pada Juni-Juli-Agustus
(kumulatif)
- Desember: data angka kejadian diare yang terjadi pada September-
Oktober-November (kumulatif)
Form 7.1
Fasilitasi Penguatan Keberlanjutan Tingkat Kabupaten/Kota

Tanggal logbook : _________________________________________ Nama Provinsi : _________________________________________

Tim Fasilitator : _________________________________________ Nama Kota/Kabupaten : _________________________________________
Periode laporan 6 bulan sekali
(Juni dan Desember)

7.01.01 Asosiasi SPAM Perdesaan tk Kabupaten/Kota

7.01.01.01 Asosiasi SPAM Perdesaan tingkat Kabupaten/Kota o Ada o Tidak
7.01.01.02 Jumlah Organisasi Pengelola SPAM Perdesaan yang menjadi Asosiasi SPAM Perdesaan BPSPAMS/Kelompok/organisasi pengelola air lainnya
7.01.01.03 Jumlah desa dalam wilayah kerja asosiasi SPAM perdesaan desa
7.01.01.04 Jumlah Pengurus Asosiasi SPAM Perdesaan jiwa
7.01.01.04.01 Perempuan jiwa

7.01.02 Rencana Kerja Asosiasi SPAM Perdesaan o Ada o Tidak

7.01.02.01 Persentase realisasi rencana kerja Asosiasi SPAM Perdesaan o0 o1 o2 o3
Keterangan :
0 = Belum ada realisasi
1 = Realisasi 1% - 59%
2 = Realisasi 60% - 80%
3 = Realisasi > 80%

7.01.03 Jumlah anggota Asosiasi SPAM Perdesaan yang melakukan iuran secara rutin kepada Asosiasi BPSPAMS/Kelompok/organisasi pengelola air lainnya
7.01.03.01 Total iuran bulanan Anggota Asosiasi SPAM Perdesaan terhadap biaya operasional o0 o1 o2 o3
bulanan Asosiasi SPAM Perdesaan
Keterangan :

0 = Tidak ada iuran;

1 = Jumlah pengumpulan iuran < biaya operasional;
2 = Jumlah pengumpulan iuran = biaya operasional;
3 = Jumlah pengumpulan iuran > biaya operasional

7.01.04 Rencana Kemitraan/Kerja Sama dengan Lembaga Pemerintah atau Non-Pemerintah o Ada o Tidak
7.01.04.01 Persentase realisasi kegiatan kemitraan terhadap rencana
kemitraan/kerja sama o0 o1 o2 o3
Keterangan :
0 = Belum ada realisasi
1 = Realisasi 1% - 59%
2 = Realisasi 60% - 80%
3 = Realisasi > 80%

Catatan

Diverifikasi oleh :
Koord. Kabupaten/Kota

( )
Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 7.2
Refleksi Capaian/Monitoring Keberlanjutan (MPA Tahap 2)

DESA

Tanggal logbook : __________________________________________ Nama Provinsi : __________________________________________

Tim Fasilitator : __________________________________________ Nama Kota/Kabupaten : __________________________________________
Nama Kecamatan : __________________________________________
Nama Desa : __________________________________________
Periode laporan 1 kali

7.2.1 Rapat pleno hasil refleksi capaian/monitoring keberlanjutan (MPA tahap 2)

7.2.1.1 Jumlah cakupan peserta Jiwa
7.2.1.1.1 Perempuan Jiwa

7.2.2 Hasil Monitoring Keberlanjutan (MPA Tahap 2)

7.2.2.1 Apakah Skor Kualitas Sistem Sarana Air Minum >= 50 o Ya o Tidak
7.2.2.2 Apakah Skor Efektivitas Keberfungsian Sarana Air Minum >= 50 o Ya o Tidak
7.2.2.3 Apakah Skor Kualitas Sistem Sarana Sanitasi >= 50 o Ya o Tidak
7.2.2.4 Apakah Skor Efektivitas Keberfungsian Sarana Sanitasi >= 50 o Ya o Tidak

Catatan

Diverifikasi oleh :
Koord. Kabupaten/Kota

( )
Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 7.3 Pam3 - Rev1 - 07.06.17

Kinerja Badan Pengelola SPAMS Perdesaan (BPSPAMS/badan pengelola SPAMS Lainnya)

DESA Tahun Program :

Tanggal logbook : _________________________________________ Nama Provinsi : _________________________________________

Tim Fasilitator : _________________________________________ Nama Kota/Kabupaten : _________________________________________
Nama Kecamatan : _________________________________________
Nama Desa : _________________________________________
Periode laporan 3 bulan sekali
(Mar, Jun, Sep, Des)

7.3.0 Data Kepala Desa dan Pengurus BPSPAMS

7.3.0.1 Nama Lengkap Kepala Desa

7.3.0.2 No Telepon / HP Kepala Desa

7.3.0.3 Nama Lengkap Pengurus BPSPAMS

7.3.0.4 No Telepon / HP Pengurus BPSPAMS

7.3.1 Dokumen Perencanaan
7.3.1.1 Rencana Kerja BPSPAMS o Ada o Tidak
7.3.2 Administrasi Keuangan
7.3.2.1 Pembukuan o1 o2 o3
Keterangan :

1 = Tidak ada pembukuan/pencatatan;

2 = Ada Buku Kas, buku iuran dan buku bantu harian;
3 = Lengkap: buku kas, buku bantu harian, buku iuran dan laporan keuangan kepada
anggota

7.3.2.2 Daftar Aset o Ada o Tidak

7.3.2.3 Iuran o0 o1 o2 o3
Keterangan :
0 = Tidak ada iuran
1 = Jumlah pengumpulan iuran < biaya operasi dan pemeliharaan ;
2 = Jumlah pengumpulan iuran >= biaya operasional dan pemeliharaan ;
3 = Jumlah pengumpulan iuran >= biaya operasional, pemeliharaan, pengembangan dan cost recovery

7.3.3 Penerima manfaat Air Minum, Sanitasi dan SBS

7.3.3.1 Jumlah penduduk
7.3.3.1.1 KK KK
 7.3.3.1.2 Jiwa jiwa
7.3.3.1.3 Perempuan jiwa

7.3.3.1.3.1 Jumlah penduduk penyandang disabilitas jiwa

Jumlah penduduk yang telah mendapat akses air minum layak saat ini dari program
KK jiwa
7.3.3.1.4 Pamsimas dan hasil pengembangannya
Jumlah penduduk penyandang disabilitas yang telah mendapat akses air minum layak saat
7.3.3.1.4.1 ini dari program Pamsimas dan hasil pengembangannya jiwa
7.3.3.1.5 Jumlah Sambungan Rumah (SR)
7.3.3.1.5.1 Menggunakan meter air unit
7.3.3.1.5.2 Belum menggunakan meter air unit
7.3.3.1.6.1 Jumlah penduduk yang belum akses air minum yang layak saat ini KK jiwa
7.3.3.1.7 Jumlah penduduk dengan akses sanitasi yang layak
7.3.3.1.7.1 Jumlah penduduk dengan akses jamban sehat KK
7.3.3.1.7.2 Jumlah dusun intervensi PAMSIMAS dusun
7.3.3.1.7.3 Jumlah dusun intervensi Pamsimas telah mencapai SBS 100% dusun
7.3.3.1.7.4 Jumlah dusun intervensi Pamsimas yang menerapkan CTPS dusun
7.3.4 Kondisi Sarana Air Minum o1 o2 o3
Keterangan :

1 = Tidak berfungsi
2 = Berfungsi sebagian;
3 = Berfungsi baik

7.3.4.1 Jenis kerusakan pada SAM yang terbangun (jika kondisi SAM tidak berfungsi atau berfungsi sebagian)
Terkait Sumber Air * 7.3.4.1.1 o Kualitas menurun
7.3.4.1.2 o Kuantitas menurun/hilang
7.3.4.1.3 o Rusak/bocor
7.3.4.1.4 o Tidak dapat digunakan akibat konflik sosial

Terkait Sarana/Prasarana * 7.3.4.1.5 o Bak penampung (reservoir) rusak/bocor/pecah

7.3.4.1.6 o Perpipaan (transmisi/distribusi) rusak/bocor/pecah
7.3.4.1.7 o Pompa rusak
7.3.4.1.8 o Bangunan Pengolah Air (IPAS) rusak/gagal proses

Terkait Sumber Energi * 7.3.4.1.9 o PLN tidak ada

 7.3.4.1.10 o PLN tidak dibayar
7.3.4.1.11 o Generator set rusak
7.3.4.1.12 o Solar Cell (Panel Tenaga Surya) rusak
7.3.6 Kondisi Sarana Sanitasi di Sekolah o0 o1 o2 o3
Keterangan :

0 = Tidak Ada
1 = Tidak berfungsi
2 = Berfungsi sebagian;
3 = Berfungsi baik

7.3.7 Kondisi Sarana CTPS di Sekolah o0 o1 o2 o3

Keterangan :

0 = Tidak Ada
1 = Tidak berfungsi
2 = Berfungsi sebagian;
3 = Berfungsi baik

7.3.5 Rencana Kemitraan/Kerja Sama dengan BPSPAMS o -1 o0 o1 o2 o3

Keterangan (Persentase realisasi kegiatan kemitraan terhadap rencana kemitraan/kerja sama) :

-1 = Tidak ada rencana kemitraan / kerja sama dengan BPSPAMS

0 = Belum ada realisasi
1 = Realisasi 1% - 59%
2 = Realisasi 60% - 80%
3 = Realisasi > 80%

7.3.8 Angka kejadian diare (kumulatif selama 3 bulan sebelumnya) kejadian

*) dapat dipilih lebih dari satu / beberapa kondisi

Catatan
 Diverifikasi oleh :
Koord Kabupaten Fasilitator Senior FM WSS/FM CD

( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
KK
Nama Status Akses SAM? Ket Pemanfaat Pamsimas?
A Normal Mandiri - Ya
B Normal Mandiri - Ya
C Normal Mandiri - Ya
D Normal Mandiri - Ya
E Disabled Tidak Diambilkan keluarga Ya
F Disabled Tidak Dibuatkan SR Ya
G Disabled Tidak Tidak mampu ke HU / KU Tidak
t Pamsimas?