PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. Syamsyuri No 3. Sumberwaru, Telp (0338) 454769
email : uptdpuskesmasbanyuputih@yahoo.co.id
BANYUPUTIH SITUBONDO 68374

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANYUPUTIH

Nomor : 440/ 18 /431.202.7.1.17/2017

TENTANG
PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING
(PUSTU, PONKESDES, PUSLING, BPM, KLINIK DAN PRAKTEK DOKTER)
DI UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH,

Menimbang : a. bahwa pimpinan puskesmas dan penanggung jawab upaya pelayanan

mempunyai tanggung jawab untuk melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap kinerja jaringan dan jejaring pelayanan puskesmas;
b. bahwa jaringan dan jejaring pelayanan berpengaruh terhadap kinerja
puskesmas;
c. bahwa untuk melaksanakan kegiatan pada huruf a dan b maka dipandang perlu
menetapkan pembinaan jaringan dan jejaring berdasarkan prioritas yang
diupayakan di UPTD Puskesmas Banyuputih.

Mengingat : 1. Permenkes no. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;

2. Permenkes no. 43 tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Standart
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten / Kota;
3. Permenkes no. 44 tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas.
4. Surat Keputusan Bupati Situbondo nomor 119 tahun 2011 tentang
Peningkatan Status Puskesmas dan Puskesmas Pembantu
5. Surat Keputusan Bupati Situbondo nomor 424 tahun 2015 tentang
Penetapan Instansi Pemerintah Daerah Kabupaten Situbondo Yang
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Situbondo nomor 269 tahun 2017 tentang
Pemberian Izin Mendirikan Bangunan (IMD);
7. Surat Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Situbondo Nomor 10 tahun 2017 tentang
Izin Pusat Kesehatan Masyarakat Banyuputih Kabupaten Situbondo
8. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo
tentang Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Pembantu
Di Kabupaten Situbondo
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG JARINGAN DAN
JEJARING (PUSTU, PONKESDES, PUSLING, BPM, KLINIK DAN
PRAKTEK DOKTER) DI UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH.

KESATU : Identifikasi puskesmas pembantu, ponkesdes, puskesmas keliling, bpm, PPM,

klinik swasta dan praktek dokter di wilayah UPTD PUSKESMAS
BANYUPUTIH dan menentukan jadwal monitoring seperti pada terlampir;

KEDUA : Monitoring dilakukan oleh tim monitoring dengan susunan anggota terlampir;

KETIGA : Pelaksanaan monitoring jejaring dan jaringan menggunakan instrumen

monitoring fasilitatif untuk menilai kinerja adminstrasi UKM dan UKP;
KEEPAT : Monitoring dilakukan minimal 1 tahun 1 kali;

KELIMA : Jadwal monitoring ditentukan dengan kesepakatan antara tim monitoring dan
jeraring serta jaringan pelayanan UPTD Puskesmas Banyuputih;

KEENAM : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapa perubahan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Banyuputih
pada tanggal : 3 Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH,

MUHED, S.KM., M.Si

III d
NIP. 196808051994031008

SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo;
2. Yang bersangkutan;
3. A r s i p.
 Lampiran 1 : Keputusan Kepala UPTD PPuskemas
Banyuputih
Nomor : 440/ 18 /431.202.7.1.17/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

IDENTIFIKASI JARINGAN DAN JEJARING

UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH

NO ANALISA TEMPAT PENANGGUNG TITIK KOORDINAD

JAWAB SELATAN TIMUR
JARINGAN
         
PUSKESMAS

- PUSKESMAS
A        
PEMBANTU

dsn. Banyuputih rt 01
PUSTU Yesi Widiana,
1 rw 01 Desa 114◦14'
BANYUPUTIH Amd. Kep
Banyuputih 7◦45'36,39"S 33,22"E

PUSTU kp. Sukorejo rt 03 rw 114◦16'

2 dr. Juni Setiawan
SUMBEREJO 05 Desa Sumberejo 7◦45'07,03"S 23,60"T

PUSTU
Nyamplung rt 02 rw Fatahilla, Amd.
3 SUMBERANYAR
01 Desa Sumberanyar Kep
1 7◦45'2.76"S 114◦17'37,80"E

PUSTU
Curah Temu rt 01 rw Ahmad Hasan,
4 SUMBERANYAR 114◦16'
01 Desa Sumberanyar Amd. Kep
2 7◦46'18,28"S 46,86"T

PUSTU Randu Agung rt 03 rw Ni Wayan, Amd.

5
WONOREJO 01 Desa Wonorejo Kep 7◦55'19.24"S 114◦23'16,87"T

           

B - PONKESDES        

PONKESDES Randu Agung rt 03 rw Nur Cholis, A. Md.

1
BANYUPUTIH 01 Desa Banyuputih Keb. 7◦46'1,52"S 114◦14' 7,54"E

PONKESDES Sodung rt 02 rw 09 Shinta AR.,A. Md.

2
SODUNG Desa Sumberejo Keb. 7◦4650"43"S 114◦1529,10"T

Choirul
PONKESDES Leduk rt 03 rw 14
3 Kamariyah,A. Md.
LEDUK Desa Sumberejo
Keb. 7◦47'26"S 114◦14'28"E

PONKESDES Sidodadi rt 02 rw 03 D. Leni S.,A. Md

4
SUMBERWARU Desa Sumberwaru Keb. 7◦45'36.15"S 114◦18'38,75"E

         

- PUSKESMAS
C        
KELILING

Musholla AL-
PUSLING DESA FATAH(Dsn.Enoman) ALI YOGA
1    
BANYUPUTIH rt 03 re 01 Desa BUANA
Banyuputih

2 PUSLING DESA Dusun Karangrejo ALI YOGA    

 Rt.01/RW.08 Desa
SUMBEREJO BUANA
Sumberejo

Dusun Ranurejo
PUSLING DESA ALI YOGA
3 selatan RT.02/RW.03    
SUMBERANYAR BUANA
Desa Sumberanyar

Dusun Karang Anyar

PUSLING DESA RT.01/RW.08(Rumah ALI YOGA
4    
SUMBERWARU Ibu Purnami) Desa BUANA
Sumberwaru

PWRI Wonorejo-
PUSLING DESA ALI YOGA
5 RT.05/RW.02 Desa    
WONOREJO BUANA
Wonorejo

JEJARING
         
PUSKESMAS

- BIDAN
A PRAKTEK        
MANDIRI

Sukorejo rt 04 / rt 05 114◦16'
1 BPM Irma SW Irma SW,SST
Desa Sumberejo 7◦45'27,86"S 22,97"T

Curah Temu rt 01 rw
2 BPM Sunarti Sunarti, Amd. Keb.
03 Desa Sumberanyar 7◦46'34,69"S 114◦17' 3,67"T

Nyamplung rt 02 rw Fitriyah, A. Md.

3 BPM Fitriyah
03 Desa Sumberanyar Keb. 7◦45'4.92"S 114◦17'40,77"E

Krajan rt 03 rw 04 Nuryatul Q., A.

4 BPM Nuryatul Q
Desa Sumberwaru Md. Keb. 7◦46'51,16"S 114◦18' 4,22"T

Sidomulyo rt 01 rw 10 Sinta AR.,A.Md. 114◦18'

5 BPM Sinta AR
Desa Sumberwaru Keb 7◦46'40,53"S 38,58"T

Randu Agung rt 02 rw
6 BPM Bibit Bibit, A. Md. Keb.
01 Desa Wonorejo 7◦55'18.51"S 114◦23'17,56"T

           

- PERAWAT
B PRAKTEK        
MANDIRI

Banyuputih rt 01 rw Fatahilla, A.Md. 114◦16'

1 PPM Fatahilla
01 Desa Banyuputih Kep 7◦45'8,35"S 26,69"E

Krajan rt 03 rw 06 Agung Setianto,

2 PPM Agung S.
Desa Sumberejo A.Md. Kep. 7◦45'45,92"S 114◦16' 4,36"T

Ranurejo rt Desa 114◦17'

3 PPM P. Woro Woro, A. Md. Kep.
Sumberayar 7◦45'44,37"S 31,93"T

Krajan rt 03 rw 04 H. Muhed, S. KM.,

4 PPM H. Muhed
Desa Sumberwaru M. Si. 7◦46'50,89"S 114◦18' 4,07"T

Randu Agung rt 03 rw Niwayan, A.Md.

5 PPM Ni Wayan S
01 Desa Wonorejo Kep 7◦55'20.91"S 114◦23'36,44"T

Jelun rt 14 rw 03 Desa Ida Vira, A. Md.

6 PPM Ida Vira
Wonorejo Kep. 7◦55'34.49"S 114◦23'17,56"T
 Randu Agung rt 01 rw
7 PPM Lilik H Lilik H
01 Desa Wonorejo 7◦55'28.45"S 114◦23'11,30"T

           

- DOKTER
C PRAKTEK        
MANDIRI

Kp. Sukorejo rt 02 rw 114◦16'

1 DPM Juni dr. Juni
02 Desa Sumberejo 7◦45'7,01"S 24,20"T

Kp. Sukorejo rt 03 rw 114◦16'

2 DPM Basuki drg. Basuki
05Desa Sumberejo 7◦45'6,22"S 23,11"T

Bindung rt 02 rw 01 114◦17'
3 DPM Rukmi dr. Rukmi
Desa Sumberanyar 7◦45'34,07"S 25,68"T

           

- KLINIK
D        
SWASTA

Pondok Pesantren
KLINIK RB AS Krajan Rt 01 Rw 06
  Salafiah Syafi'ah
ADIAH IDAMAN Desa Sumberejo
Sukorejo 7◦45'33"S 114◦15' 39"T

Ditetapkan di : Banyuputih
pada tanggal : 3 Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH,

MUHED, S.KM., M.Si

III d
NIP. 196808051994031008

Lampiran 2 : Keputusan Kepala UPTD PPuskemas

Banyuputih
Nomor : 440/ 18 /431.202.7.1.17/2017
 Tanggal : 03 Januari 2017

TIM MONITORING JEJARING DAN JARINGAN

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANYUPUTIH

TIM MONITORING A

NO NAMA TUPOKSI
     
1 H. MUHED MANAJEMEN
2 NURYATUL QIBTYAH KIA
3 IDA VIRA PEMERIKSAAN UMUM
4 NAHDA FADILA SARI KESLING, PROMKES
5 FITRIYAH GIZI
6 YUSTIK AGUSTINA SARANA PRASARANA

TIM MONITORING B

NO NAMA TUPOKSI
     
1 LITA CAHYANI MANAJEMEN
2 YUSNITA SARTIKA AJI KIA
3 BUDIYONO PEMERIKSAAN UMUM
4 SUPRIATI KESLING, PROMKES
5 ARINDA I. GIZI
6 DADARIYANTO SARANA PRASARANA

Ditetapkan di : Banyuputih
pada tanggal : 3 Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH,

MUHED, S.KM., M.Si

III d
NIP. 196808051994031008

Lampiran 3 : Keputusan Kepala UPTD PPuskemas

Banyuputih
Nomor : 440/ 18 /431.202.7.1.17/2017
 Tanggal : 03 Januari 2017

JADWAL PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN TAHUN 2017

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANYUPUTIH

JEJARING / JA FE MA AP ME JU JU AG SE OK NO DE
JARINGAN N B R R I N L S P T V S
- PUSKESMAS
KELILING                        
PUSLING DESA
BANYUPUTIH                       6
PUSLING DESA
SUMBEREJO                     7  
PUSLING DESA
SUMBERANYAR                     11  
PUSLING DESA
SUMBERWARU             11          
PUSLING DESA
WONOREJO                       7
- BIDAN PRAKTEK
MANDIRI                        
BPM Irma SW 11                      
BPM Sunarti                       16
BPM Fitriyah     9                  
BPM Nuryatul       12                
BPM Sinta AR         10              
BPM Bibit                     8  
- PERAWAT
PRAKTEK MANDIRI                        
PPM Fatahilla               10        
PPM Agung S.                       9
PPM P. Woro                     14  
PPM H. Muhed       13                
PPM Ni Wayan                   12    
PPM Ida Vira                     9  
PPM Lilik H                       14
- DOKTER
PRAKTEK MANDIRI                        
DPM Juni 17                      
DPM Basuki               15        
DPM Rukmi                       13
- KLINIK SWASTA                        
KLINIK RB
AS ADIAH IDAMAN                     16  

MAR TEMPAT JULI TEMPAT

PUSTU
6 BANYUPUTIH 20 PUSTU BANYUPUTIH
17 PUSTU SUMBEREJO 17 PUSTU SUMBEREJO
PUSTU PUSTU
13 SUMBERANYAR 1 13 SUMBERANYAR 1
PUSTU PUSTU
20 SUMBERANYAR 2 18 SUMBERANYAR 2
23 PUSTU WONOREJO 25 PUSTU WONOREJO
PONKESDES PONKESDES
27 BANYUPUTIH 21 BANYUPUTIH
PONKESDES
14 SODUNG 24 PONKESDES SODUNG
22 PONKESDES LEDUK 25 PONKESDES LEDUK
24 PONKESDES 11 PONKESDES
 SUMBERWARU SUMBERWARU

SEPT TEMPAT DES TEMPAT

PUSTU
12 BANYUPUTIH 12 PUSTU BANYUPUTIH
13 PUSTU SUMBEREJO 13 PUSTU SUMBEREJO
PUSTU PUSTU
14 SUMBERANYAR 1 14 SUMBERANYAR 1
PUSTU PUSTU
16 SUMBERANYAR 2 16 SUMBERANYAR 2
19 PUSTU WONOREJO 19 PUSTU WONOREJO
PONKESDES PONKESDES
20 BANYUPUTIH 20 BANYUPUTIH
PONKESDES
23 SODUNG 21 PONKESDES SODUNG
26 PONKESDES LEDUK 23 PONKESDES LEDUK
PONKESDES PONKESDES
28 SUMBERWARU 28 SUMBERWARU

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH,

MUHED, S.KM., M.Si

III d
NIP. 196808051994031008

SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo;

2. Yang bersangkutan;
3. A r s i p.