PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..............
Jl. ................................................................................................................

Daftar Dokumen Prosedur Puskesmas

Tanggal Tempat
No Nama Dokumen Nomor Dokumen Jenis Dokumen Distribusi Keterangan
Terbit Penyimpanan

2 SOP Pengendalian Dokumen SOP/ADMEN/II/002/2016 2 - 1 - 2016 Admen 2.3.11 Prosedur Copy 1 :Admen SOP tidak berlaku lagi telah
dirvisi dengan SOP No.:
Copy 2 :UKM, SOP/ADMEN/II/ 089/2016
copy 3: UKP tanggal 20 Oktober 2016

3
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..............
Jl. ................................................................................................................

Daftar Dokumen Kebijakan Puskesmas

Tanggal Tempat
No Nama Dokumen Nomor Dokumen Jenis Dokumen Distribusi Keterangan
Terbit Penyimpanan

1 Keputusan Kepala Puskesmas 001/KAPUS/I/2016 3 1 - 2016 Admen 1.1.1 Surat Keputusan Copy 1:UKM,
tentang Pelayanan yang copy 2: UKP
Disediakan

2 Keputusan Kepala Puskesmas 002/KAPUS/I/2016 3 1 - 2016 UKP Bab VIII Kebijakan Copy1:Admen,
tentang Pelayanan Klinis copy2:UKM,
Copy3:Tim Mutu

3
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..............
Jl. ................................................................................................................

Daftar Dokumen Eksternal Puskesmas

Tanggal Tempat Tahun
No Nama Dokumen Nomor Dokumen Jenis Dokumen Penerbit Keterangan
registrasi Penyimpanan terbit

1 Pedoman Penyelenggaraan DE/UKM/Gizi/001 12 1 - 2016 Penanggung jawab Buku Petunjuk 2014 Direktorat Bina
Program Gizi program Gizi Teknis Gizi Depkes RI

2 Permenkes No 75 tahun DE/ADMEN/TU/002 12 1 - 2016 Kepala Tata Usaha Peraturan 2014 Kemenkes RI
2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat

3 Permenpan No 094 tahun DE/ADMEN/TU/003 14 1 - 2016 Kepala Tata Peraturan 2001 Kementerian PAN Dokumen sudah
2001 tentang Jabatan Usaha/Perpustakaan dan RB Kedaluwarsa diganti
Fungsional Perawat dan dengan Permenpan
angka kreditnya No.25 tahun 2014
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..............
Jl. ................................................................................................................

Daftar Rekaman Puskesmas

Tanggal
Tempat
No Nama Rekaman Nomor Dokumen Pelaksanaan Tanggal registrasi Keterangan
Penyimpanan
Kegiatan

1 Notulen Lokakarya Admen/II/RK/3/2016/01 5 Maret 2016 5 Maret 2016 Kepala Tata Usaha
Mini

3
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..............
Jl. ................................................................................................................

Daftar Dokumen Pedoman/Panduan Puskesmas

Tanggal Tempat
No Nama Dokumen Nomor Dokumen Jenis Dokumen Distribusi Keterangan
Terbit Penyimpanan

3
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..............
Jl. ................................................................................................................

Daftar Dokumen Kerangka Puskesmas

Tanggal Tempat
No Nama Dokumen Nomor Dokumen Jenis Dokumen Distribusi Keterangan
Terbit Penyimpanan

3
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..............
Jl. ................................................................................................................

Daftar Dokumen Daftra Tilik Puskesmas

Tanggal Tempat
No Nama Dokumen Nomor Dokumen Jenis Dokumen Distribusi Keterangan
Terbit Penyimpanan