PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Dokumen KJ/ADM/SOP/WMM-06

No. Revisi 00
SOP
Tanggal Terbit 15 Juni 2017
Halaman 1/7
dr. Lysbeth R. Pandjaitan,
PUSKESMAS
M. Biomed
KECAMATAN KOJA
NIP.197503242006042004
1. Pengertian 1. Pengendalian dokumen yaitu suatu kegiatan yang bertujuan untuk
mengendalikan dokumen mulai dari penomeran, tanggal terbit , revisi,
dan pengesahan
2. Terkendali : Salinan dokumen yang disampaikan pada pihak yang
tercantum pada daftar pemegang dokumen dan akan ditarik dari
peredaran jika ada revisi, peredarannya dikendalikan oleh dokumen
kontrol
3. Tidak Terkendali : Salinan dokumen yang disampaikan pada pihak
yang tidak tercantum pada daftar distribusi dan tidak ditarik dari
peredaran jika ada revisi
4. Pengendalian Dokumen
a. Pengendalian Surat Keputusan Kepala Puskesmas sbb :
1) Surat Keputusan Kepala Puskesmas : XXX Tahun YYYY
2) XXX : Nomer dokumen
3) YYYY : Tahun Ditetapkan dokumen
4) Untuk Surat Keputusan menggunakan Huruf Bookman Old
Style size 12
5) Paling atas terdapat logo Pemda Provinsi DKI Jakarta
6) Nama pejabat yang mengesahkan dokumen tanpa gelar dan
disertai dengan NIP
7) Menggunakan kertas Legal ( F 4 )
8) Dibuat berdasarkan Tata Naskah Dinas
b. Pengendalian Manual Mutu
1) Pedoman Manual Mutu mengikuti aturan yang ada di buku
pedoman penyusunan dokumen akreditasi
2) Menggunakan kertas A 4
3) Tidak menggunakan header maupun nomor dokumen.
4) Ditinjau ulang minimal 3 tahun sekali
c. Pengendalian Pedoman Pengorganisasian unit kerja
1) Struktur pedoman pengorganisasian unit kerja mengikuti
pedoman penyusunan dokumen akreditasi
2) Menggunakan kertas A 4
Penomoran Pedoman mengikuti urutan penomeran pedoman
d. Pengendalian Pedoman Pelayanan Unit Kerja
1) Pedoman pelayanan unit kerja mengikuti pedoman penyusunan
dokumen akreditasi
 2) Menggunakan kertas A 4
3) Dibuatkan SK Kepala Puskesmas Kecamatan Koja
4) Penomoran Pedoman Pelayanan Unit Kerja mengikuti urutan
penomeran pedoman
e. Pengendalian Panduan
1) Struktur panduan mengikuti pedoman penyusunan dokumen
akreditasi
2) Menggunakan kertas A 4
3) Dibuatkan SK Kepala Puskesmas Kecamatan Koja
4) Penomoran Panduan mengikuti urutan penomeran panduan
f. Pengendalian dokumen Standar Operasional Prosedur :
1) Kolom sebelah kiri tercantum logo Pemda DKI, dan dibawahnya
tulisan Puskesmas Kecamatan Koja
2) Pada kolom tengah atas tertulis Judul dokumen
3) Kolom tengah dibawahnya : No Dokumen
4) Kolom tengah dibawahnya : Nomor Revisi dokumen
5) Kolon tengah dibawahnya : Tanggal terbit
6) Kolom tengah paling bawah : Tanda tangan kepala
puskesmas/pengesahan
7) Kolom sebelah kanan atas : logo Puskesmas dari Kemenkes RI
8) Kolom sebelah kanan bawah : Nama kepala Puskesmas dan
nomor NIP
9) Standar Operasional Prosedur  KJ/XXX/SOP/YYY-ZZ
a) KJ : Koja
b) XXX : Nama
Pokja
c) SOP :
Standar
Operasional
Prosedur
d) YYY : Nama
unit terkait
e) ZZ :
Nomor urut
SOP
f) Menggunakan
kertas A4
g. Pengendalian Catatan Mutu/Rekaman  KJ/FM/YYY-ZZ
1) KJ : Koja
2) FM : Formulir
3) YYY : Nama unit terkait
4) ZZ : Nomor urut SOP
5) Format ditentukan oleh unit/poli/program sesuai kebutuhan
6) Menggunakan kertas A4 atau legal ( F4), disesuaikan dengan

Pengendalian Dokumen 8

KJ/ADM/SOP/WMM-06
 kebutuhan data
h. Pengendalian Kerangka Acuan Kerja
1) Kerangka acuan terdiri dari BAB
a) BAB I : Pendahuluan
b) BAB II : Latar Belakang
c) BAB III : Tujuan
d) BAB IV : Kegiatan Pokok dan Rincian kegiatan
e) BAB V : Cara Melaksanakan Kegiatan
f) BAB VI : Sasaran
g) BAB VII : Jadwal Kegiatan
h) BAB VIII : Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i) BAB IX : Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
j) BAB X : Anggaran
2) Penomoran KAK  KJ/XXX/KAK/YYY-ZZ
a) KJ : Koja
b) XXX : Nama
Pokja
c) KAK :
Kerangka
Acuan Kerja
d) YYY : Nama
unit terkait
e) ZZ :
Nomor urut
KAK
3) Menggunakan kertas Folio ( F4 )
4) Disimpan oleh unit masing-masing , hanya fotocopy ada di Mutu
5) Menggunakan header logo PEMDA DKI di tengah atas,
dibawahnya tertera nama kegiatan / program dan di bagian
bawah tertera nama Puskesmas Kecamatan Koja dan tahun
KAK tersebut dibuat.
5. Singkatan dari unit Pelayanan dan Program terkait,sebagai berikut :
a. Dokumen Wakil Manajemen Mutu menggunakan kode WMM
b. Dokumen Pokja Administrasi dan Manajemen (ADM)
menggunakan kode:
1) Ka TU : KTU
2) Keuangan : KEU
3) Perencanaan : PRN
4) Pembantu Pengurus Barang : PPB
5) Pengadaan : ADA
6) Promosi Kesehatan : PRO
7) Pemeliharaan : PEM
Pengendalian Dokumen 8

KJ/ADM/SOP/WMM-06
 8) Pemeriksa Barang : PRK
9) Kepegawaian : PEG
10) Kesling : KSL
11) Pendaftaran : LOK
c. Dokumen Pokja Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
menggunakan kode:
1) Loket Pendaftaran : LOK
2) Pelayanan BPJS : PJS
3) Poli Umum : BPU
4) Poli Gigi : BPG
5) Poli Lansia : LAN
6) Kesehatan Ibu dan Anak/KB : KIA
7) Poli Anak / Remaja : PAR
8) Pelayanan Poli Kasih
(HIV, IMS,LASS, PTRM, VCT) : PKS
9) Pelayanan Gizi : PGZ
10) Laboratorium : LAB
11) Apotek : APT
12) Farmasi : FAR
13) Layanan 24 Jam : IGD
14) Pelayanan Gadar Bencana : GDR
15) Peningkatan Mutu Keselamatan
Pasien : MKP
16) Pelayanan Kesehatan (Yankes) : YAN
17) Perilaku Pemberi Layanan Klinis : PPL
d. Dokumen Pokja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
menggunakan kode:
1) Program Promosi Kesehatan : PRO
2) Program Gizi Masyarakat : PGZ
3) Program Kesehatan Ibu dan
Anak /KB : KIA
4) Program Kesehatan Lingkungan : KSL
5) Program P2P : P2P
6) Program Perkesmas : PER

Pengendalian Dokumen 8

KJ/ADM/SOP/WMM-06
 7) Program Kesehatan Jiwa : KSW
8) Program UKS : UKS
9) Program UKGS : UKG
10) Program PPSM : PSM
11) Program Kesehatan Lansia : LAN
12) Program Kesja & Kesor : KOR
13) Program KPLDH : KPL
14) Program TB Paru : PRU
Khusus untuk ADM, UKP dan UKM, adalah dokumen yang ada diminta
di dalam instrumen akreditasi, untuk memudahkan membedakan
antara dokumen yg diminta di instrument dengan dokumen yang ada
di unit terkait
6. Penyimpanan dokumen master di simpan oleh Wakil Manajemen
Mutu/Penanggung jawab mutu di lemari dokumen / ruang dokumen
7. Dokumen master yang sudah tidak berlaku lagi, diberi stempel
obsolete .
2. Tujuan 1. Prosedur ini sebagai acuan dalam pelaksanaan pengendalian:
pembuatan dan perubahan dokumen, persetujuan, penerbitan,
pendistribusian, penggunaan dan perubahannya di Puskesmas
Kecamatan Koja
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas Nomor 31 Tahun 2017 tentang Pengendalian
Dokumen dan Rekaman Pusat Kesehatan masyarakat Kecamatan
Koja
4. Referensi 1. Pedoman Penyusunan Dokumen AKreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
2. Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas
5. Alat dan Bahan 1. Alat :
a. Komputer
b. Printer
c. Lemari ( Penyimpanan dokumen )
d. Cap : Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak terkendali, Dokumen
Obsolete
2. Bahan :
a. Kertas
b. Tinta printer
c. Box File
d. Ordner
e. Klip
f. Staples dan stapler
6. Langkah- 1. Identifikasi Kebutuhan / Perubahan Dokumen
langkah Satuan Pelaksana / penanggung jawab program / Poli / Unit / Admen
mengidentifikasi kebutuhan pembuatan / perubahan dokumen di unit /
poli / program masing-masing
2. Pembuatan /Perubahan Dokumen
Pengendalian Dokumen 8

KJ/ADM/SOP/WMM-06
 a. Satuan Pelaksana / penanggung jawab program/Poli/Unit/Admen
membuat dan mengajukan kebutuhan pembuatan/ perubahan
dokumen ke WMM / Ka Satpel UKM / Ka Satpel UKP. Untuk
perubahan dokumen dilampirkan Usulan Perubahan dokumen
b. WMM / Ka Satpel UKM / Ka Satpel UKP meneliti dan
mempertimbangkan serta menyempurnakan konsep dokumen
yang akan dibuat / dirubah sesuai dengan persyaratan.
c. WMM / Ka Satpel UKM / Ka Satpel UKP menyerahkan dokumen
yang sudah dikoreksi ke sekretaris pokja masing-masing/dokumen
kontrol untuk dilakukan pengetikan
d. Dokumen kontrol dan sekretaris pokja mengetik konsep dokumen
yang telah disempurnakan
e. Dokumen kontrol memberi nomor dokumen sesuai aturan yang
berlaku
3. Pengecekan /Perbaikan Tahap Akhir
a. Penanggung jawab program mengkoreksi ulang dokumen,
b. Wakil manajemen mutu / Ka Satpel UKM / Ka Satpel UKP
mengkoreksi dokumen, dan memastikan dokumen sudah sesuai
4. Pengesahan Dokumen
Kepala puskesmas menandatangani dokumen sebagai tanda
persetujuan akan diterbitkannya dokumen terkait, hanya pada
halaman pertama
5. Penggandaan Dokumen
a. Dokumen kontrol dibantu admin masing masing Pokja UKM, UKP
dan Admen untuk menggandakan dokumen sejumlah kebutuhan
unit
b. Dokumen kontrol dibantu masing masing admin dari Pokja UKM,
UKP dan Admen memisahkan dokumen master dan salinan
c. Dokumen kontrol dibantu admin masing masing Pokja UKM, UKP
dan Admen memberi cap “Terkendali” pada setiap lembaran
dokumen yang akan didistribusikan
6. Pendistribusian dan Penarikan Dokumen
a. Dokumen kontrol masing masing Pokja UKM, UKP dan Admen
membuat daftar distribusi dokumen, sesuai kebutuhan unit terkait
b. Dokumen kontrol dibantu admin masing masing Pokja UKM, UKP
dan Admen memberi nomor salinan sesuai dengan daftar distribusi
c. Dokumen kontrol dibantu admin masing masing Pokja UKM, UKP
dan Admen mendistribusikan dokumen terbaru, dengan meminta
paraf penerima dokumen
d. Dokumen kontrol dibantu admin masing masing Pokja UKM, UKP
dan Admen menarik dokumen yang tidak berlaku
7. Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen kontrol menyimpan master dokumen terbaru dalam
ordner, dan kemudian menyimpan dalam lemari dokumen

Pengendalian Dokumen 8

KJ/ADM/SOP/WMM-06
 b. Dokumen kontrol menarik master dokumen yang lama , kemudian
memberi cap dokumen tidak berlaku pada dokumen tersebut
disetiap lembar dokumen, dan disimpan hanya revisi terakhir
a. Dokumen kontrol memindahkan dokumen tidak berlaku ke dalam
ordner tersendiri
b. Dokumen kontrol menarik dokumen yang tidak berlaku dari unit dan
mengumpulkan untuk dilakukan pemusnahan dokumen
c. Penerima dokumen menanda tangani daftar distribusi dokumen
d. Dokumen kontrol mengarsipkan daftar pemegang dokumen
8. Pengendalian dokumen Eksternal
a. Semua unit/program/poli melakukan identifikasi terhadap dokumen
eksternal yang dipakai sebagai acuan penyusunan dokumen
b. Satuan pelaksana melaporkan dokumen eksternal yang digunakan
kepada dokumen kontrol
c. Admin Pokja memberi cap Terkendali dan Cap Disetujui pada
buku/dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan
d. Dokumen kontrol mencatat dokumen eksternal yang digunakan oleh
unit/program/admen, baik penerbit, tahun terbit, lokasi simpan dan
penanggung jawab penyimpanan
e. Dokumen kontrol mengembalikan buku/ dokumen eksternal kepada
pelaksana unit/program/admen sesuai lokasi simpan
Pelaksana menyimpan dokumen eksternal di unit/program/poli
masing masing

Pengendalian Dokumen 8

KJ/ADM/SOP/WMM-06
e. Diagram Alir
Pengendalian Dokumen Mulai

Identifikasi Kebutuhan/Perubahan Dokumen

Pembuatan/Perubahan Dokumen

Koreksi Dokumen

Pengesahan Dokumen

Penggandaan Dokumen

Pendistribusian dan Penarikan Dokumen

Penyimpanan
Dokumen

Selesai

Pengendalian Dokumen 8

KJ/ADM/SOP/WMM-06
 Pengendalian Dokumen External

Mulai

Identifikasi Dokumen External

Pemberian Nomor
Dokumen External

Pemberian Cap
Terkendali

Pencatatan
Dokumen External

Distribusi Sesuai
Lokasi Simpan

Selesai

f. Unit Terkait Seluruh Unit dalam ruang lingkup puskesmas

g. Dokumen 1. Masterlist Internal / Dokumen Induk
Terkait 2. Masterlist Eksternal
3. Daftar pemegang dokumen
4. Beria Acara pemusnahan dokumen
5. Usulan Perubahan Dokumen
h. Riwayat NO Yang diubah Isi Perubahan Tgl diberlakukan
Perubahan
Dokumen

Pengendalian Dokumen 8

KJ/ADM/SOP/WMM-06