12/13 Pedoman
Dokumen.
BAB I
PENDAHULUAN
1
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN KLINIK
Dokumen akreditasi Puskesmas dan Klinik, sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan
pelayanan, Puskesmas dan Klinik perlu menyiapkan rekaman kegiatan (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS DAN KLINIK
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas atau kepala Klinik yang
merupakan garis besar mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab,
pelaksana upaya dan pelayanan di Puskesmas, Klinik. Berdasarkan kebijakan tersebut,
disusun pedoman/ panduan dan standar prosedur operasional (SPO) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas/Klinik.
Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan,
baik undang-undang, Perturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Kepala Klinik dapat dituangkan
dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/
keputusan.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas, Klinik…
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas/Klinik,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf capital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca tidik dua ( : ), dan
diletakkkan di bagian kiri;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang
menjadi dasar hokum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
2. Diktum:
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital,
serta diletakkan di tengah margin;
3
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.
i. Kebijakan mutu:
1) Kebijakan mutu adalah: pernyataan resmi Puskesmas/Klinik yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
2) Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi dan tujuan Puskesmas/Klinik,
3) Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran kinerja,
mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan,
4) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh
karyawan Puskesmas/Klinik,
5) Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya,
j. Sasaran kinerja Puskesmas/Klinik:
1) Setiap unit menetapkan sasaran-sasaran secara spesifik dan terukur termasuk
sasaran knerja pelayanan yang dihasilkan oleh unit tersebut.
2) Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang dipimpinnya
membuat perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-sasaran unit kerjanya
3) Sasaran kinerja sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas/Klinik,
4) Sasaran–sasaran kinerja setiap unit dipastikan terdokumentasi.
k. Perencanaan
Setiap koordinator unit/ upaya berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unit
kerjanya termasuk :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif .
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
4) Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5) Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu
6) Merencanakan peningkatan hasil kerja (objectives dan targets).
l. Personalia/sumber daya manusia di Puskesmas/Klinik,
m. Komunikasi internal,
n. Telaah mutu dan kinerja,
o. Pengelolaan sumber daya,
p. Realiasasi pelayanan Puskesmas/Klinik, yang mencakup didalam gedung maupun
diluar gedung,
q. Persyaratan pelanggan,
r.Komunikasi dengan pelanggan,
s. Proses Pelayanan didalam gedung maupun diluar gedung,
t. Identifikasi dan ketelusuran,
u. Pengendalian peralatan dan pengukuran/ pemantauan,
v. Pengukuran, analisis dan perbaikan
w. Tindakan Koreksi/ Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus,
C. Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
5
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
7
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.
1) Identifikasi masalah,
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagaran sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun
khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama- sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah= langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutuji dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat RPK.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan
Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006.
Adapun format- format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas ini.
C. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman / panduan maka
Puskesmenyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/ panduan
9
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.
10
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/ isi
panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/ panduan minimal yang
harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/ panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas.
(mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi rumahsakit 2012 dengan
penyesuaian untuk Puskesmas)
D. Penyusunan kerangka acuan upaya Puskesmas.
Penyusunan kerangka acuan upaya/ kegiatan dengan mencakup Tujuan Umum dan
Khusus: Merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan secara garis besar,
sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan dicapai dari
organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah- langkah kegiatan
dilaksanakan sehingga Tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakankegiatan, metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah
point untuk rencana pembiayaan/ anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
11
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
2) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
3) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
4) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu
sasaran “Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan dapat dicapai pada
suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak
dapat dipastikan kelayakannya.
5) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
OAT sebesar 50%
6) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat
dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan.
Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa
pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa
percaya diri pada para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang
12
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.
yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur
hasilnya.
3. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah- langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di
Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang
No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
Prosedur untuk melakukan tindakan,
Prosedur Penatalaksanaan
Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
Prosedur untuk melakukan tindakan klinis adalah Algoritma/ Clinical Patway,
namun pada saat ini umumnya juga disebut prosedur,
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Klinik
didalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasiona (SPO)”.
Sedangkan pengertian SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SPO,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SPO,
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, SPO Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SPO.
1) Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SPO, unit yang memeriksa
SPO. Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SPO.
Format SPO sebagai berikut :
Logo Judul SPO.
No. Dokumen : Ditetapkan Oleh
SPO No. Revisi : Kepala Puskesmas…
14
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-
langkah
6. Unit terkait
Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas dan
logo, judul SPO, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
g. Petujuk Pengisian SPO
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama organisasi
adalah nama Puskesmas, sedangkan untuk Klinik logo Klinik dan nama Klinik,
b. Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SPO, No. dokumen,
No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :
Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul SPO,
No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,
sedangkan Klinik sesuai logo organisasi Klinik,
Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya
No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas/ Klinik yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertma diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SPO tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir : 5/5.
SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas/
Klinik, misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan,
15
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
16
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.
o Keputusan : Ya Ya
?
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen : , Arsip :
(6) Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala Klinik,
(7) Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji
coba.
(8) Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan
SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
h. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
2) Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SPO, jadi aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
5) Tata cara penomoran SPO.
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen,(kriteria 2.1.11. elemen penilaian 4, untuk Puskesmas, sedangkan Klinik
pada kriteia 1.3.10 elemen penilaian 4,) dengan ketentuan:
a) Semua SPO harus diberi nomor,
b) Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk
SPO,
c) Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan Puskesmas/Klinik, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring
atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.
6) Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor :
a)Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/ Klinik mempunyai
kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh
pada Program Bab VI, dengan VI/ SPO/ KIA.KB, dan lain sebagainya (namun
tergantung didalam kebijakan pengendalian dokumen dan rekaman),
b)Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/Klinik.
c)Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SPO
rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/ unit pemakai SPO.
7) Tata Cara Penyimpanan SPO
a) Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
b) SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/Klinik
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/Klinik, sesuai dengan kebijakan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen.
Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/Klinik,
dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di
19
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.
unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk SPO yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di
Puskesmas/Klinik.
d) SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik harus diletakan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
e) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan
SPO sebagai berikut :
(1) Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli atau
dikomputer dengan persyaratan dibac-up
(2) SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu hardcopy, SPO bisa dilihat
di internet di Puskesmas, namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap
harus dibuatkan hardcopy-nya.
8) Tata Cara Pendistribusian SPO
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai kebijakan dalam
pengendalian dokumen.
b) Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO
bisa melalui internet dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO.
9) Evaluasi SPO.
Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi penerapannya dan revisi secara
total/ sebagian SPO tersebut.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat dilakukan dengan evaluasi langkah-
langkah penerapan SPO apakah sudah dilakukan semua langkah ataupun
sebagian langkah yang dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/ cek list
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
20
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.
21
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.
Puskesmas harus dikendalikan. Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari dokumen
dan dikendalikan, dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.
Pengendalian dokumen disusun SPO dan diatur didalam kebijakan pengendalian
dokumen pada kriteria 2.1.11 elemen penilaian 4, dan Klinik pada kriteria 1.3.10.
elemen penilaian 4, untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu, dan persetujuan ulang dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkkan
tersedia ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segeradapat teridentifikasi,
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen
mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk menerapkan
identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap
persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk
mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekaman
harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas dokumen areditasi Puskesmas/ Klinik dilengkapi dengan contoh-
contoh dokumen, (didalam lampiran) pedoman dokumen ini, namun didalam
pelaksanaannya diharapkan tidak sama dengan contohnya, untuk disesuaikan dengan
isi langkah pelayanan yang dilakukan di Puskesmas atau Klinik.
Pedoman penyusunan dokumen memeberikan contoh cara pembuatan dokumen bukan
memberikan isi didalam dokumen, isi dokumen sesuai dengan langkah- langkah yang
dilakukan didalam organisasi.
G. Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik
dikelompokan masing- masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dengan dipilah- pilah dalam bentuk tata dokumen. Apabila dokumen
tersebut direkam didalam buku maka urutan dokumen tersebut diberi lembar penjelasan
bahwa dokumen tersebut didalam buku.
22
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.
BAB IV
PENUTUP
23