PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRONDOL
Dinas Kesehatan Jl. Setiabudi No. 209 Telp. (024)7472852 Semarang 50263
Kota Semarang Puskesmas Srondol

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SRONDOL KOTA SEMARANG

NOMOR : 440 / 532

TENTANG
ACUAN PELAKSANAAN DAN PENGELOLAAN PROGRAM UKM

KEPALA PUSKESMAS SRONDOL KOTA SEMARANG

MENIMBANG :
a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan pelayanan publik sesuai dengan
asas penyelenggaraan pemerintahan yang baik, dan guna mewujudkan kepastian
hak dan kewajiban berbagai pihak yang terkait dengan penyelenggaraan pelayanan,
setiap penyelenggara pelayanan publik wajib menetapkan Standar pelayanan;
b. bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian ukuran kinerja dan kualitas
penyelenggaraan pelayanan dimaksud huruf a, maka perlu ditetapkan Standar
Pelayanan Program Promosi Kesehatan dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Srondol Semarang;

MENGINGAT :
a. Undang-undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek kedokteran;
b. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
c. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
f. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor
63/KEP/M.PAN/2003, tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan
Publik;
g. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 828 Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SRONDOL KOTA SEMARANG

TENTANG ACUAN PELAKSANAAN DAN PENGELOLAAN PROGRAM
UKM

Kesatu: Acuan pelaksanaan dan pengelolaan program UKM pada Puskesmas Srondol
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
Kedua: Acuan pelaksanaan dan pengelolaan program UKM pada Puskesmas Srondol
meliputi ruang lingkup pelayanan promosi kesehatan, gizi masyarakat, pencegahan
dan pengendalian penyakit, KIA-KB masyarakat, kesehatan lingkungan dan lansia;

Ketiga: Acuan pelaksanaan dan pengelolaan program sebagaimana terlampir dalam

Lampiran Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh penyelenggara/pelaksana dan
sebagai acuan dalam penilaian kinerja pelayanan oleh pimpinan penyelenggara,
aparat pengawasan, dan masyarakat dalam penyelenggaraan pelayanan publik;

Keempat: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN : DI SEMARANG
PADA TANGGAL : 07 Mei 2016

KEPALA PUSKESMAS SRONDOL

NOEGROHO EDY RIJANTO

 Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SRONDOL KOTA SEMARANG
NOMOR : 440 / 532
TANGGAL : 07 Mei 2016

STANDAR PELAYANAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN DAN

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

NO
KOMPONEN URAIAN
.
1. Dasar Hukum  Permenkes No.128/Menkes/SK/II/2004 tentang Konsep Dasar Puskesmas.
 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 585/Menkes/SK/V/2007 tentang
Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas
 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
2. Persyaratan
Pelayanan
3. Sistem,  Sesuai dengan SOP dan Kerangka Acuan Program Promosi Kesehatan
mekanisme,
dan prosedur
4. Jangka waktu Sesuai dengan jadual dan indikator mutu yang sudah ditetapkan
penyelesaian
5. Biaya/tarif -
6. Produk  UKS : Penjaringan, Penyuluhan, Dokter Kecil
pelayanan  UKGS : Penyuluhan, Pemeriksaan Gigi
 Posyandu : Penyuluhan, Pelatihan Kader Posyandu
 Kesehatan Remaja : Penyuluhan
 Pemetaan PHBS ( Institusi Pendidikan, Institusi Kesehatan, Tempat –
tempat Umum )
7. Sarana,  ATK
prasarana,  Alat peraga
dan/atau  Leaflet, brosur
fasilitas  LCD
 Laptop
 Formulir-formulir
 SPJ
 Daftar Hadir
 Dokumentasi
 Alat ukur TB dan BB
 Senter
 Garputala
 Stetoskop dan Tensimeter
 Snellen
8. Kompetensi Tenaga Medis, Paramedis dan Non Medis
Pelaksana
9. Pengawasan Kepala Puskesmas Srondol
10. Penanganan  Kotak Saran
pengaduan,  Telpon Puskesmas
saran, dan  Pengaduan langsung kepada petugas atau Kepala Puskesmas Srondol.
masukan
11 Jumlah Koordinator Promkes : 1 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat
pelaksana  Pengelola UKS dan UKGS : 1 orang D4 Keperawatan Gigi
 Pengelola Posyandu : 1 orang Sarjana Gizi
 Kesehatan Remaja : 1 orang Ahli Madya Kebidanan
12. Jaminan Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan sesuai standar
pelayanan
13. Jaminan  Pelaksanaan manajemen resiko
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
14. Evaluasi  Evaluasi Kinerja Pelaksana sesuai Permenpan No. 36 Tahun 2012.
kinerja  Monitoring dan Evaluasi setiap bulan
Pelaksana  Laporan Bulanan ke DKK Semarang
 Minilokakarya Puskesmas tiap bulan
 Lampiran II : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SRONDOL KOTA SEMARANG
NOMOR : 440 / 532
TANGGAL : 07 Mei 2016

STANDAR PELAYANAN PROGRAM GIZI MASYARAKAT

NO
KOMPONEN URAIAN
.
1. Dasar Hukum  Permenkes No.128/Menkes/SK/II/2004 tentang Konsep Dasar Puskesmas.
 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
2. Persyaratan -
Pelayanan
3. Sistem,  Sesuai dengan SOP dan Kerangka Acuan Program Gizi
mekanisme,
dan prosedur
4. Jangka waktu Sesuai dengan jadual kegiatan dan indikator mutu yang sudah ditetapkan
penyelesaian
5. Biaya/tarif -
6. Produk  Kunjungan Gizi Buruk dan Gizi Kurang
pelayanan  Vitamin A pada balita
 PMT Ibu Hamil KEK
 PMT Balita Gizi Buruk
 Pemeriksaan dan Penyediaan Garam Beryodium
 Pemberian Tablet Tambah darah pada Remaja Putri
 Pemberian MP ASI
 Pemberian obat cacing untuk anak usia 1 – 12 tahun
 Pemantauan Status Gizi
 Konsultasi
 Survey Kadarsi ( 1 tahun sekali )
 Pemantauan Konsumsi Gizi ( PKG ) ( 1 tahun sekali )
 Operasi Timbang ( 1 tahun sekali )
7. Sarana,  ATK
prasarana,  Alat peraga
dan/atau  Leaflet, brosur
fasilitas  SPJ
 Formulir - formulir
 PMT Balita
 PMT Ibu Hamil
 Alat Ukur Panjang Badan Baduta
 Alat Ukur LILA / Pita LILA
 Timbangan BB dan TB
 Larutan pengetes garam beriodium
8. Kompetensi Sarjana Gizi
Pelaksana
9. Pengawasan Kepala Puskesmas Srondol
10. Penanganan  Kotak Saran
pengaduan,  Telpon Puskesmas
 saran, dan  Pengaduan langsung kepada petugas atau Kepala Puskesmas Srondol.
masukan
11 Jumlah  1 orang Sarjana Gizi
pelaksana
12. Jaminan Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan sesuai standar
pelayanan
13. Jaminan  Pelaksanaan manajemen resiko
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
14. Evaluasi  Evaluasi Kinerja Pelaksana sesuai Permenpan No. 36 Tahun 2012.
kinerja  Monitoring dan Evaluasi setiap bulan
Pelaksana  Laporan Bulanan ke DKK Semarang
 Minilokakarya Puskesmas tiap bulan
 Lampiran III : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SRONDOL KOTA SEMARANG
NOMOR : 440 / 532
TANGGAL : 07 Mei 2016

STANDAR PELAYANAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

NO
KOMPONEN URAIAN
.
1. Dasar Hukum  Permenkes No.128/Menkes/SK/II/2004 tentang Konsep Dasar Puskesmas.
 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
2. Persyaratan
Pelayanan
3. Sistem,  Sesuai dengan SOP dan kerangka acuan kegiatan program pencegahan dan
mekanisme, pengendalian penyakit
dan prosedur
4. Jangka waktu Sesuai jadual kegiatan dan indicator mutu yang telah diitetapkan
penyelesaian
5. Biaya/tarif -
6. Produk  P2 TB/ Kusta
pelayanan  P2 Malaria
 P2 Chikungunya
 P2 Kecacingan
 P2 DBD
 P2 PTM
 P2 Rabies
 P2 HIV
 P2 Diare / ISPA
 P2 Filariasis
 P2 Leptospirosis
 P2 Imunisasi
 Surveilance
7. Sarana,  ATK
prasarana,  Alat pemeriksaan
dan/atau  Leaflet, brosur
fasilitas  Formulir - formulir
 SPJ
 Daftar Hadir
 Senter
 Handscoon
 Abate
 Timbangan
 Masker
 Tensimeter
 Alat pemeriksaan laborat sederhana
8. Kompetensi Sarjana Keperawatan sebagai koordinator program
Pelaksana Sarjana Kesehatan Masyarakat
 Ahli madya keperawatan
Ahli madya kebidanan
9. Pengawasan Kepala Puskesmas Srondol
10. Penanganan  Kotak Saran
pengaduan,  Telpon Puskesmas
saran, dan  Pengaduan langsung kepada petugas atau Kepala Puskesmas Srondol
masukan
11 Jumlah  1 orang dokter
pelaksana  4 orang perawat
 1 orang tenaga kesehatan masyarakat
 2 orang bidan
12. Jaminan Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan sesuai standar
pelayanan
13. Jaminan  Pelaksanaan manajemen resiko
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
14. Evaluasi  Evaluasi Kinerja Pelaksana sesuai Permenpan No. 36 Tahun 2012.
kinerja  Monitoring dan Evaluasi setiap bulan
Pelaksana  Laporan Bulanan ke DKK Semarang
 Minilokakarya Puskesmas tiap bulan
 Lampiran IV : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SRONDOL KOTA SEMARANG
NOMOR : 440 / 532
TANGGAL : 07 Mei 2016

STANDAR PELAYANAN PROGRAM KIA-KB MASYARAKAT

NO
KOMPONEN URAIAN
.
1. Dasar Hukum  Permenkes No.128/Menkes/SK/II/2004 tentang Konsep Dasar Puskesmas.
 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
2. Persyaratan  Sesuai dengan persyaratan yang sudah ditetapkan
Pelayanan
3. Sistem,  Sesuai dengan SOP dan kerangka acuan kegiatan program KIA-KB
mekanisme, Masyarakat
dan prosedur
4. Jangka waktu Sesuai jadual kegiatan dan indikator mutu yang telah ditetapkan
penyelesaian
5. Biaya/tarif -
6. Produk  Kesehatan Anak : SDIDTK, Kunjungan Neonatal, Pendataan kelahiran,
pelayanan Pelacakan Kematian bayi dan balita
 Kesehatan Ibu : Kunjungan Ibu Nifas, Kunjungan Ibu Hamil Resiko tinggi,
Kelas Ibu Hamil, Pelacakan Kematian Ibu
7. Sarana,  ATK
prasarana,  Formulir - formulir
dan/atau  Daftar Hadir
fasilitas  Buku KIA
 Timbangan Injak
 Microtoise
 Stetoskop
 Tensimeter
8. Kompetensi D-III Kebidanan
Pelaksana
9. Pengawasan Kepala Puskesmas Srondol
10. Penanganan  Kotak Saran
pengaduan,  Telpon Puskesmas
saran, dan  Pengaduan langsung kepada petugas atau Kepala Puskesmas Srondol
masukan
11 Jumlah  Koordinator : 1 Orang Bidan Koordinator
pelaksana  Pelaksana KIA-KB Masyarakat : 1 bidan dan 1 perawat
12. Jaminan Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan sesuai standar
pelayanan
13. Jaminan  Pelaksanaan manajemen resiko
keamanan dan  Mempunyai STR
keselamatan  Mempunyai SIKB
pelayanan
14. Evaluasi  Monitoring dan Evaluasi setiap bulan
kinerja  Laporan Bulanan ke DKK Semarang
Pelaksana
  Minilokakarya Puskesmas tiap bulan

Lampiran V : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

SRONDOL KOTA SEMARANG
NOMOR : 440 / 532
TANGGAL : 07 Mei 2016

STANDAR PELAYANAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

NO
KOMPONEN URAIAN
.
1. Dasar Hukum  Permenkes No.128/Menkes/SK/II/2004 tentang Konsep Dasar Puskesmas.
 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
 Permenkes No. 13 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Kesehatan
Lingkungan di Puskesmas
2. Persyaratan -
Pelayanan
3. Sistem,  Sesuai dengan SOP dan kerangka acuan kegiatan program kesehatan
mekanisme, lingkungan
dan prosedur
4. Jangka waktu Sesuai jadual kegiatan dan indikator mutu yang telah diitetapkan
penyelesaian
5. Biaya/tarif -
6. Produk  Pemeriksaan Tempat-Tempat Umum
pelayanan  Pemeriksaan Tempat Pengolahan Makanan
 Pemeriksaan Sanitasi Rumah dan Sekolah
 Pemeriksaan Depo Air Minum
 Pemeriksaan Kualitas Air
 Pemeriksaan sampel jajanan sekolah
 Pemeriksaan Jentik Berkala di rumah dan sekolah
 Pengelolaan Sampah Medis dan Non Medis
7. Sarana,  ATK
prasarana,  Formulir - formulir
dan/atau  Peralatan pengambilan sampel
fasilitas  APD
8. Kompetensi Sarjana kesehatan masyarakat
Pelaksana
9. Pengawasan Kepala Puskesmas Srondol
10. Penanganan  Kotak Saran
pengaduan,  Telpon Puskesmas
saran, dan  Pengaduan langsung kepada petugas atau Kepala Puskesmas Srondol
masukan
11 Jumlah  1 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat
pelaksana
12. Jaminan Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan sesuai standar
pelayanan
13. Jaminan  Pelaksanaan manajemen resiko
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
14. Evaluasi  Evaluasi Kinerja Pelaksana sesuai Permenpan No. 36 Tahun 2012.
kinerja  Monitoring dan Evaluasi setiap bulan
Pelaksana
  Laporan Bulanan ke DKK Semarang
 Minilokakarya Puskesmas tiap bulan

Lampiran VI : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

SRONDOL KOTA SEMARANG
NOMOR : 440 / 532
TANGGAL : 07 Mei 2016

STANDAR PELAYANAN PROGRAM LANSIA

NO
KOMPONEN URAIAN
.
1. Dasar Hukum  Permenkes No.128/Menkes/SK/II/2004 tentang Konsep Dasar Puskesmas.
 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
2. Persyaratan  Sesuai dengan persyaratan yang sudah ditetapkan
Pelayanan
3. Sistem,  Sesuai dengan SOP dan kerangka acuan kegiatan program Lansia
mekanisme,
dan prosedur
4. Jangka waktu Sesuai jadual kegiatan dan indikator mutu yang telah ditetapkan
penyelesaian
5. Biaya/tarif -
6. Produk  Kesehatan Lansia : Senam Lansia, Posyandu Lansia
pelayanan
7. Sarana,  ATK
prasarana,  Leaflet, brosur
dan/atau  Formulir - formulir
fasilitas  Daftar Hadir
 Buku KMS Lansia
 Timbangan Injak
 Stetoskop
 Tensimeter
8. Kompetensi S 1 Keperawatan
Pelaksana D III Keperawatan
9. Pengawasan Kepala Puskesmas Srondol
10. Penanganan  Kotak Saran
pengaduan,  Telpon Puskesmas
saran, dan  Pengaduan langsung kepada petugas atau Kepala Puskesmas Srondol
masukan
11 Jumlah  Koordinator : 1 Orang Perawat
pelaksana  Pelaksana Lansia : 3 Orang Perawat
12. Jaminan Adanya komitmen pelayanan diselenggarakan sesuai standar
pelayanan
13. Jaminan  Pelaksanaan manajemen resiko
keamanan dan  Mempunyai STR
keselamatan
pelayanan
14. Evaluasi  Evaluasi Kinerja Pelaksana sesuai Permenpan No. 36 Tahun 2012.
kinerja  Monitoring dan Evaluasi setiap bulan
Pelaksana  Laporan Bulanan ke DKK Semarang
 Minilokakarya Puskesmas tiap bulan