Kolaborasi TB-HIV :

Intensified Case Finding (ICF)dan

Isoniazid Prevention Therapy (IPT)

dr.Yanita Novalina Ursula

RSUD.dr.M.Haulussy
 Pendahuluan
Tujuan kolaborasi TB-HIV adalah :
Memperkuat layanan TB-HIV
Menurunkan beban TB pada penderita HIV (3Is)
Intensified Case Finding (ICF)
Isoniazid Prevention Therapy (IPT)
Infection control (IC)
Menurunkan beban HIV pada penderita TB
 Epidemiologi
WHO : Tahun 2011 diperkirakan kasus baru TB
di dunia 8,7 juta 13% penderita HIV
Indonesia : prevalensi HIV di antara TB 3%
(2012)
klinik TB-DOTS : 2% (2012)
rawat inap TB : 14% (2008)
RSHS meningitis TB : 20% (2009)
klinik HIV : 39% TB
Epidemi ganda tahun 2009

HIV TB
kematian
2 juta kematian
(22% TB) 1,8 juta
(24%
HIV))

WHO report 2009 (JID 2010; 201: 653-655)

 Interaksi TB - HIV
TNF-
IL-6 IL-10

TGF- IL-1

CD4 loss MTB replication MTB mediated Increased HIV CD4 depletion
due to HIV (reactivation/ imm. activation replication HIV progression
persistance)

Intervention Inhibit MTB Reduce HIV

Replication

Boom, 2001
 Interaksi TB - HIV
Kerentanan
Presentasi

HIV TB

Progresi Penyakit
Mortalitas
 Intensified Case Finding (ICF)
Skrining menggunakan form :
Gejala : Batuk > 2 mgg, demam > 2 mgg, keringat
malam, BB turun, limfadenopati
Pemeriksaan sputum
BTA
GenXpert (CB-NAT)
Kultur dan resistensi
Pemeriksaan thoraks foto
Algoritma Skrining TB pada Orang dengan HIV
 ICF
Klinik HIV
2008 mulai skrining TB untuk pasien baru
67,8% menjalani pemeriksaan sputum
11% BTA positif
2012 skrining TB pada setiap kunjungan
Format terstruktur
Perbaikan alur layanan
 ICF
Klinik TB-DOTS :
Sebelum hingga th 2012 : masih berdasarkan risiko
Setelah tahun 2012 : PITC

Rawat inap :
Th 2008 : skrining HIV untuk pasien TB
 Pemeriksaan gen-Xpert
Suatu rapid molecular test
Metode : CB-NAAT (cartridge base-nucleic acid
amplification test)
Mengidentifikasi potongan DNA
mikobacterium TB dan mutasi pada gen rpo B
yang menyebabkan resistensi terhadap
rifampisin
Selesai dalam waktu 90-100 menit
90

Keterangan :
80
2011 2012 Sesuai urutan gambar
grafik batang di sebelah
70

Number of new HIV pts

60 X-pert
Number of TB suspects
50

Number of sputum examination

40

Number of smear pos

30
Number of HIV pts with TB
20
treatment

10

0
TW3 TW4 TW1 TW2 TW3 TW4

Sumber : Register TB di klinik HIV tahun 2012

Proporsi Bakteriologis Positif di antara Pasien HIV
Suspek TB Paru yang Diperiksa Sputum

peningkatan 66.6%

Total n = 215 orang Total n = 150 orang

 Pasien HIV dengan Diagnosis TB Paru
yang Diperiksa Sputum

peningkatan 185.5%

Total n = 83 orang Total n = 37 orang

Proporsi Bakteriologis Positif di antara Pasien HIV dg Diagnosis TB Paru

yang Diperiksa Sputum
 Pasien TB-HIV tahun 2012

Pasien TB-HIV
teregister di klinik
HIV
Pasien TB-HIV
teregister di klinik
DOTS
TB-HIV 56
7
25
 Indikator kolaborasi TB-HIV
Indikator Pencapaian Pencapaian Target
2012 2013
Pasien TB yang 2,2% 15,6% 15%
ditawarkan tes HIV

Pasien TB-HIV yang 84,4% 84,3% 60%

mendapat ART

Pasien TB-HIV yang 81% 74,2% 80%

mendapat CPT

Indikator Pencapaian Pencapaian Target

2012 2013
Pasien HIV yang 77,9% 80,5% 80%
diskrining TB

Pasien TB-HIV yang 88%% 94,3% 80%

mendapat OAT

Pencegahan INH Piloting NA

Isoniazid Prevention Therapy (IPT)
Studi pendahuluan
Pada 4 RS Jakarta & Jawa Barat thn 2012-2013
Tujuan umum : menurunkan beban TB pada HIV
Tujuan khusus :
mencegah kejadian sakit TB pada ODHA
memperkuat manajemen pelaksanaan pendahuluan IPT
menilai kepatuhan IPT
mendapatkan angka ODHA yang mengalami sakit TB
masukan untuk penyusunan kebijakan pelaksanaan IPT
 Evidence base IPT
Era ART :
ARV menurunkan insidensi TB
Lawn dkk (2010) insidensi TB 67%
Suthar (2012) : ART mempunyai efek proteksi 65%
tergantung CD4
Gupta : Tetap ada risiko terkena TB 4,4x lebih
tinggi pada CD4 > 700 walau dalam ART
 Evidence base IPT
Cochrane review (dari 12 uji klinis) :
IPT menurunkan TB aktif 32 %
Pada TST (+), IPT menurunkan TB aktif 62%
Golub dkk (Brazil) :
Insiden TB dengan INH : 0,8/100 ps/tahun
Hanya ART : 1,9/100 ps/tahun
RCT Rangaka (Afrika selatan) :
Insiden TB dengan INH : 2,3/100 ps/tahun
Tanpa INH : 3,6/100 ps/tahun
Alur pasien yang
mendapat IPT (RSHS) HIV (+)

Belum ARV Sudah ARV > 3 bln

Skrining TB Skrining TB
* *

TB aktif No TB aktif No TB aktif TB aktif

Terapi TB* Terapi TB*

(OAT) (OAT)
Belum Indikasi
indikasi ARV ARV
Selesai
Selesai
terapi TB
terapi TB

IPT
 Skrining Pasien
Kunjungan 1
Skrining gejala TB, IPT 1, Thorax foto, Sputum Gen Xpert & BTA
(bila perlu)

Kunjungan 2
Periksa SGOT SGPT

Kunjungan 3 (2 minggu sebelum jadwal ARV)

Konseling Adherence, IPT 2, IPT 4, obat diberi 2 minggu
 Metode
Kriteria Inklusi :
- HIV +, min 18 tahun, tidak hamil
- Tidak terbukti TB aktif
- Telah selesai pengobatan TB
- Menandatangani informed consent
- Alamat tetap (domisili di kota wilayah RS), setuju
dikunjungi rumah, tidak pindah dalam 3 th
- Pasien belum indikasi ARV langsung IPT
- Pasien dengan indikasi ARV, sudah ARV > 3 bulan
 Kriteria Eksklusi :
Kehamilan
Limfadenitis colli
Hepatitis akut
Kelainan fungsi hati (SGOT dan SGPT > 3x nilai
normal tertinggi)
Gejala neuropati perifer
Ketergantungan terhadap alkohol
Riwayat mengalami efek samping INH (kerusakan
sel hati, kejang)
 HASIL YANG DICAPAI DI RSHS
114
Screened for IPT

93 21
Eligible Not eligible

89 4
Start IPT Suspect TB

80 9
Completed Stop IPT

1 3 2 0 3
Died Severe side effect Defaulted Failed (TB) Pregnant
 Skrining IPT
RSCM RSP RSMM RSHS Total
# PLHIV completed 43 48 88 102 281
screened
# PLHIV have TB 3 11 3 3 20
(7%) (23%) (3%) (3%) (7%)

# PLHIV eligible for IPT 39 33 51 93 216

(91%) (69%) (58%) (91%) (77%)

# PLHIV started IPT 34 31 51 89 205

(87%) (94%) (100%) (96%) (95%)
Hasil Pelaksanaan IPT (Nasional)
 Hasil Pemberian IPT
RSCM RSP RSMM RSHS Total
(n=34) (n=31) (n=51) (n=89) (205)

Completed 18 (52.9%) 21 (67.7%) 48 (94.1%) 80 (89.9%) 167 (81.5%)

Died 0 (0%) 0 (0%) 1 (2.0%) 1 (1.1%) 2 (1.0%)

Severeside effects 3 (8.8%) 1 (3.2%) 0 (0%) 3 (3.4%) 7 (3.4%)

Defaulted 12 (35.3%) 8 (25.8%) 2 (3.9%) 2 (2.2%) 24 (11.7%)

Failed (TB) 0 (0%) 1 (3.2%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (0.5%)

Others 1 (2.9%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (3.4%) 4 (2.0%)

 Efek Samping IPT (RSHS)
Efek Samping Minggu Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
kedua 1 2 3 4 5 6
Nausea 11 2 - 1 - - -

Vomitus 2 1 1 1 - - -

Neuropati 3 1 - - 1 - -

Drug Induced 1 - 1 - - - -
Liver Injury

Rash (SJS) 1 - - - - - -
 Tantangan

Pasien Pelaksana Lain-lain

Obat : jumlah & Efek samping Kolaborasi TB-
lamanya, riwayat berat HIV apakah
minum obat Pelacakan pasien sudah berjalan?
sebelumnya mangkir Koordinasi
Adherence Follow up internal dan
Manfaat setelah eksternal RS
Kunjungan pengobatan Sistem pelaporan
berulang
Referensi
Terima kasih