PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TANAH GOYANG

Jalan Lintas Seram Tanah Goyang

BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

PELAYANAN GAWAT DARURAT

Nama petugas yang :

dievaluasi
Petugas yang melakukan :
evaluasi
Tanggal pelaksanaan :
evaluasi

Penilaian

No Kriteria Evaluasi Sebagian

Sebagian Tidak
Dilaksanakan Besar
Kecil Dilaksan
Sepenuhnya Dilaksanak
Dilaksanakan akan
an
1 Melaksanakan
kegiatan pelayanan
gawat darurat
2 Melaksanakan
pelayanan medis dan
keperawatan sesuai
standar operasional
prosedur, SPM,
Standar Pelayanan
Publik (SPP) tata
kerja dan kebijakan
yang telah
ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
3 Melakukan
pencatatan pada
rekam medik dengan
baik, lengkap serta
dapat dipertanggung
 jawabkan
4 Membuat pelaporan
data pelayanan
gawat darurat
5 Melaksanakan
evaluasi kegiatan
pelayanan UGD
6 Melaksanakan
sistem rujukan
internal
7 Meningkatkan mutu
pelayanan UGD
Puskesmas
8 Melakukan rujukan
kasus yang tidak
dapat ditangani di
Puskesmas
9 Melaksanakan tugas
lain yang diberikan
oleh Kepala
Puskesmas

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanah Goyang

Mahmud Marinda
19620113 198603 1 021