PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TANAH GOYANG

Jalan Lintas Seram Tanah Goyang

BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

Nama petugas yang : MUNIRA WAKANG, A.Md. Kep

dievaluasi
Petugas yang melakukan :
evaluasi
Tanggal pelaksanaan :
evaluasi

Penilaian

Sebagian
No Kriteria Evaluasi Sebagian Tidak
Dilaksanakan Kecil
Besar Dilaksa
Sepenuhnya Dilaksan
Dilaksanakan nakan
akan
1 Membantu Kepala
Puskesmas dalam
kegiatan
pelayanan
kesehatan lansia
di wilayah
Puskesmas Tanah
Goyang
2 Membantu
Dokter, Kepala
Puskesmas dalam
melaksanakan
pelayanan
kesehatan lansia
di wilayah
Puskesmas Tanah
Goyang
3 Membuat jadwal
kegiatan
Posyandu Lansia
4 Melaksanakan
Posyandu Lansia
5 Membuat /
menganalisa PWS
6 Membuat rencana
tindak lanjut
7 Membuat dan
mengirim laporan
8 Rapat dinas

9 Kegiatan
pencatatan dan
pelaporan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanah Goyang

Mahmud Marinda
19620113 198603 1 021