PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2018

No Revisi
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit 09 Februari 2018

Halaman 1/1

Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai urutan?

2 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien

dengan rekam medis pasien rawat jalan ?
3 Apakah petugas melakukan anamnesa pasien
(Petugas menanyakan keluhan utama) ?
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda vital
pasien?
5 Apakah petugas mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan tanda vital dalam rekam medis?
6 Apakah petugas menyerahkan rekam medis ke
pemeriksa (dokter) ?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=

Pelaksana/Auditor

(...................................................)
 PELAYANAN MEDIS
No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2018
No Revisi
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit 12 Februari 2018

Halaman 1/1
 Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas melakukan anamnesis ?

2 Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda vital

?
3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan penunjang
bila diperlukan ?
4 Apakah petugas menentukan diagnosis tentang
kondisi pasien?
5 Apakah petugas memberikan resep obat jika bisa
ditangani di Puskesmas ?
6 Apakah petugas melakukan intervensi atau tindakan
yang diperlukan jika mampu dilakukan Puskesmas ?
7 Apakah petugas merujuk ke Rumah Sakit apabila
kasus tidak dapat ditangani di Puskesmas ?
8 Apakah petugas memberitahu kepada pasien apabila
ada pengulangan pemeriksaan penunjang diagnosa,
tindakan atau pemberian obat ?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=

Pelaksana/Auditor

(...................................................)
KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI
YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
DAFTAR No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2018
TILIK No Revisi
 Tanggal Terbit 19 Februari 2018

Halaman 1/1

Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas memanggil sesuai dengan urutan ?
2 Apakah petugas menanyakan identitas pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien?
3 Apakah petugas melakukan anamnesis ?
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda vital
pasien?
5 Apakah petugas mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan tanda vital dalam rekam medis?
6 Apakah petugas menyerahkan rekam medis ke
dokter pemeriksa ?
7 Apakah pemeriksa/dokter menanyakan ulang dari
anamnesa yang tertulis di rekam medis?
8 Apakah pemeriksa/dokter melakukan pemeriksaan
fisik dan mencatat hasil pada rekam medis?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=

Pelaksana/Auditor

(...................................................)
ASUHAN KEPERAWATAN
DAFTAR No Dokumen ...../..... -DT/PKM/.../20..
TILIK No Revisi

Tanggal Terbit 15 Februari 2018

Halaman ½
 Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai urutan?

2 Apakah petugas melaksanakan anamnesis untuk

mengetahui keluhan pasien ?
3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan vital
sign,BB, dan TB?
4 Apakah petugas mencatan hasil pemeriksaan di dlm
RM?
5 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
6 Apakah petugas menuliskan diagnosa pasien ke
dalam RM
7 Apakah petugas memberikan terapi yang dituliskan
dalam RM dan resep ?
8 Apakah petugas menuliskan diagnosa keperawatan
di lembar asuhan ?
9 Apakah petugas menuliskan rencana tindakan
keperawatan ?
10 Apakah petugas melakukan evaluasi , control sesuai
advis dokter ?
11 Apakah petugas melakukan evaluasi untuk pasien
rawat PONED di evaluasi selama dalam perawatan ?
12 Apakah petugas membuat rencana tindak lanjut ?
13 Apakah petugas mencatat hasil pelayan ke dalam
RM?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=
 Pelaksana/Auditor

(...................................................)

ASUHAN KEPERAWATAN
DAFTAR 440/
No Dokumen
TILIK -DT/PKM/II/2018
No Revisi

Tanggal Terbit 15 Februari 2018

 Halaman 1/2

Nama Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah petugas mempersilakan pasien masuk?

2 Apakah petugas melakukan pengkajian dan

pemeriksaaan fisik yang dibutuhkan pasien?
3 Apakah petugas menentukan diagnosa keperawatan?

4 Apakah petugas melakukan tindakan keperawatan yang

dibutuhkan oleh pasien?
5 Apakah petugas menjelaskan kepada pasien tentang
penyakit, pencegahan, dan perawatan penyakitnya?
6 Apakah petugas melakukan evaluasi keperawatan
sesuai tindakan yang dilakukan?
7 Apakah petugas merencanakan kolaborasi dengan
petugas lainnya bila dibutuhkan untuk penanganan
pasien secara komprehensif?
8 Apakah petugas mempersilakan pasien untuk
melanjutkan pengobatan dokter, dan atau konsultasi ke
petugas lain bila dibutuhkan kolaborasi?
9 Apakah petugas mencatat semua hasil dalam rekam
medis?

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%
CR =

Pelaksana/ Auditor

(...................................................)