ANESTESI LOKAL

No Dokumen :
DAFTAR No Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

Nama Unit : Unit Pelayanan Umum, Gigi dan Mulut, Kegawatdaruratan,

PONED
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Pra Anastesi
1. Apakah petugas melakukan pengecekan identitas
dan menjelaskan kepada pasien tentang jenis
tindakan yang akan dilakukan termasuk manfaat dan
kerugian akibat pemberian anestesi lokal sebelum
dilakukan tindakan anestesi ?
1 2. Apakah petugas mengisi lembar informed consent
dan meminta pasien atau keluarga pasien untuk
menandatanganinya, apabila pasien sudah mengerti
tentang penjelasan tersebut ?
3. Apakah kemudian petugas memposisikan pasien ?

1 Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan:

1. Lidocain 2% atau lidocain compositum (lidocain

dan epinephrine) ?

2. Spurt jarum suntik 1 ml atau 3 ml ?

3. Kapas alcohol 70% ?

4. Larutan lodin Povidon 10% ?

2 Apakah jika menggunakan lidocain compositum

(kombinasi epinephrine) petugas memastikan bukan
merupakan kontraindikasi, meliputi:

1. Organ akral (end organ), misalnya telinga, jari

tangan dan kaki, cuping hidung dan penis

2. Penderita lanjut usia (geriatri)

1
 3. Penderita hipertensi

4. Penderita penyakit kardiovaskular

5. Penderiata diabetes melitus

6. Penderita tirotoksikosis

7. Infiltrasi,blok sarat, blok spinal pada persalinan

spontan dengan bayi yang belum lahir?

3 Apakah petugas mencuci tangan 6 langkah dan

memakai sarung tangan?

4. Prosedur Anastesi Teknik Infiltrasi

Apakah petugas melakukan sesuai prosedur
1. Petugas mencuci tangan 6 langkah,
mengeringkannya, kemudian memakai sarung
tangan.
2. Petugas membersihkan kulit yang akan dianestesi
dengan kasa alkohol. Untuk luka terbuka dibersihkan
dengan kasa dan Nacl atau povidon iodin.
3. Petugas mengambil bahan anestesikum dengan spuit
1cc atau 3 cc, aspirasi sedikit sampai tidak ada udara
yang tertinggal.
4. Petugas memasukkan jarum pada ujung luka atau
kulit dan dorong masuk ke arah bawah antara
mukosa dan kulit mengikuti garis dimana jarum
jahitnya akan masuk dan keluar.
5. Petugas mengaspirasi dan kemudian menginjeksikan
anestesi tersebut sambil menarik jarum ke titik
dimana jarum masuk.
6. Petugas mencabut jarum dengan membelokkan
kembali jarum sepanjang garis lain dimana akan
direncanakan dibuat jahitan
7. Petugas mengulangi proses penusukkan jarum pada
ujung luka di sebelahnya, sehingga seluruh daerah
yang kemungkinan akan dijahit sudah teranestesi
8. Petugas menunggu beberapa lama dan lakukan
penekanan lembut pada kulit
9. Petugas menanyakan pada pasien apakah masih
terasa nyeri atau sudah merasa kebas.
10. Petugas dapat melakukan tindakan, apabila pasien
sudah tidak merasakan nyeri.
5. Prosedur Anastesi Teknik Field Block
Apakah petugas melakukan sesuai prosedur
1. Petugas mencuci tangan 6 langkah,
mengeringkannya, memakai sarung tangan dan
melakukan tindakan aspeptik.
2. Petugas memasukan lidocain ke dalam spuit jarum
suntik.
3. Petugas menusukan jarum suntik, arahkan pada satu
sisi daerah yang akan dianestesi.
4. Petugas melakukan aspirasi kemudian menyuntikkan
obat sambil jarum ditarik mundur tapi tidak sampai
habis lalu menyuntikan ke arah yang bersudut
dengan arah suntikan pertama (sisi lain dari lesi).
2
 5. Bila perlu, petugas memberikan suntikan pada
lapisan yang lebih dalam atau pada jaringan di
bawah lesi.
6. Petugas melakukan tindakan ketika pasien sudah
tidak merasakan nyeri.
6. Prosedur Anastesi Teknik Blok Saraf
Apakah petugas melakukan sesuai prosedur
a. Petugas mencuci tangan 6 langkah,
mengeringkannya, kemudian memakai sarung
tangan.
b. Petugas membersihkan sekitar luka dengan
antiseptik.
c. Petugas memasukan lidocain ke dalam spuit jarum
suntik.
d. Petugas memasukan jarum suntik pada daerah
proksimal dari daerah yang akan dilakukan tindakan.
e. Petugas menanyakan pada pasien apakah merasa
kesemutan pada saat jarum ditusukan (jika merasa
kesemutan berarti posisi suntikan sudah tepat).
f. Setelah suntikan selesai, petugas melakukan
masase (pijatan pada daerah suntikan untuk
membantu penyerapan obat).
g. Petugas mengalihkan perhatian pasien misalnya
dengan diajak bicara sambil melakukan tes apakah
obat sudah bekerja, dengan menusuk daerah yang
akan dilakukan tindakan dengan benda tajam seperti
jarum.
h. Bila pasien tidak kesakitan, berarti blok berhasil.
7. Anestesi Topikal dengan Etil Klorida
Apakah petugas melakukan sesuai prosedur
1. Petugas mencuci tangan 6 langkah,
mengeringkannya, kemudian memakai sarung
tangan
2. Etil Klorida disemprotkan pada gulungan kapas kecil
kemudian diperas dan diletakkan pada bagian yang
akan di anestesi.
3. Setelah beberapa saat dan bagian yang dianastesi
terlihat memutih baru dilakukan tindakan
insisi/pencabutan gigi susu.
8. Sedasi dengan Diazepam
Apakah petugas melakukan sesuai prosedur
Dosis diazepam untuk kejang pada anak
 Dosis 5 mg (BB < 10 kg) dan 10 mg (BB > 10kg)
 Diazepam intravena, dengan dosis 0,2-0,5
mg/kgBB perlahan dengan kecepatan 2 mg/menit
atau dalam waktu 3-5 menit, dengan dosis
maksimal 10 mg
Dosis diazepam untuk kejang pada dewasa
 Diazepam injeksi: dosis awal 5-10 mg, dapat
diulang 10-15 menit hingga max 30 mg.
9 Apakah petugas memonitoring seluruh kegiatan
pemberian anastesi dan sedasi dari mulai awal
permberian, ketika tindakan berlangsung dan setelah
tindakan selesai ?

CR =........................%

3
 Pelaksana/ penanggung jawab unit

................................