PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGWANGI
Alamat : Jl. Raya Pangandaran Nomor 753 Telp. (0265)655895
Email : puskesmassindagwangi@ymail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SINDANGWANGI

NOMOR :.........../.............. -SK/PKMSDW/I/2019

TENTANG
MONITORING STATUS FISOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN
ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

KEPALA UPTD PUSKESMAS SINDANGWANGI,

Menimbang : a. bahwa dalam melaksanakan tindakan pembedahan maupun

penanganan kegawat daruratan perlu dilakukan pemberian
anestesi lokal maupun sedasi.
b. bahwa untuk menjamin keselamatan dan keamanan pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi perlu dilakukan
monitoring terhadap status fisiologis pasien.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Sindangwangi
tentang Monitoring Status Fisiologis Pasien Selama
Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada butir
a, b dan c perlu ditetapkan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Sindangwangi tentang Monitoring Status Fisiologis
Pasien Selama Pemberian Anastesi Lokal dan Sedasi

Mengingat : 1. UU Nomor 5 Tahun 1997, tentang Psikotropika;

2. UU Nomor 35 tahun 2009, tentang Narkotika;
3. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
4. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan
No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SINDANGWANGI

TENTANG MONITORING STATUS FISOLOGIS PASIEN SELAMA
 PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

KESATU : Menentukan monitoring status fisiologis selama pemberian

anestesi lokal dan sedasi sebagaimana terlampir.
KEDUA : Monitoring status fisiologis pasien sebagaimana dimaksud dalam
diktum Pertama dilakukan oleh petugas kesehatan baik dokter,
perawat maupun bidan yang bertugas.
KETIGA : Perawat maupun bidan yang melakukan monitoring terhadap
status fisiologis pasien, wajib melaporkan setiap perkembangan
pasien kepada dokter penanggung jawab pelayanan klinis.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau
kesalahan didalamnya, akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Sindangwangi
Pada tanggal : .......................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS SINDANGWANGI,

AJANG JATNIKA