PEMAKAIAN MASKER

No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023

DAFTAR No Revisi

TILIK Tanggal Terbit 06 Januari 2023

Halaman 1/2

Nama unit : Laboratorium

Nama Petugas : Putri Syarah Hardianti

Tanggal pelaksanaan : 06 Januari 2023

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas memberitahu pasien maksud

√
petugas memakai masker?
2 Apakah Petugas memasang masker, masker sampai
√
menutup hidung dan mulut?
3 Apakah Petugas mengaitkan tali masker ke telinga
√
kanan dan kiri petugas?
4 Apakah Petugas melepaskan tali masker jika
pelayanan/tindakan telah selesai & simpan dalam √
lemari?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=
Pelaksanaan / Auditor

(Putri Syarah Hardianti)

 PEMAKAIAN MASKER

No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023

DAFTAR No Revisi

TILIK Tanggal Terbit 06 Februari 2023

Halaman 1/2

Nama unit : Laboratorium

Nama Petugas : Putri Syarah Hardianti

Tanggal pelaksanaan : 06 Februari 2023

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas memberitahu pasien maksud

√
petugas memakai masker?
2 Apakah Petugas memasang masker, masker sampai
√
menutup hidung dan mulut?
3 Apakah Petugas mengaitkan tali masker ke telinga
√
kanan dan kiri petugas?
4 Apakah Petugas melepaskan tali masker jika
pelayanan/tindakan telah selesai & simpan dalam √
lemari?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=
Pelaksanaan / Auditor

(Putri Syarah Hardianti)

 PEMAKAIAN MASKER

No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023

DAFTAR No Revisi

TILIK Tanggal Terbit 06 Maret 2023

Halaman 1/2

Nama unit : Laboratorium

Nama Petugas : Putri Syarah Hardianti

Tanggal pelaksanaan : 06 Maret 2023

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas memberitahu pasien maksud

√
petugas memakai masker?
2 Apakah Petugas memasang masker, masker sampai
√
menutup hidung dan mulut?
3 Apakah Petugas mengaitkan tali masker ke telinga
√
kanan dan kiri petugas?
4 Apakah Petugas melepaskan tali masker jika
pelayanan/tindakan telah selesai & simpan dalam √
lemari?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=
Pelaksanaan / Auditor

(Putri Syarah Hardianti)

 PEMAKAIAN MASKER

No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023

DAFTAR No Revisi

TILIK Tanggal Terbit 06 April 2023

Halaman 1/2

Nama unit : Laboratorium

Nama Petugas : Putri Syarah Hardianti

Tanggal pelaksanaan : 06 April 2023

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas memberitahu pasien maksud

√
petugas memakai masker?
2 Apakah Petugas memasang masker, masker sampai
√
menutup hidung dan mulut?
3 Apakah Petugas mengaitkan tali masker ke telinga
√
kanan dan kiri petugas?
4 Apakah Petugas melepaskan tali masker jika
pelayanan/tindakan telah selesai & simpan dalam √
lemari?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=
Pelaksanaan / Auditor

(Putri Syarah Hardianti)

 PEMAKAIAN MASKER

No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023

DAFTAR No Revisi

TILIK Tanggal Terbit 06 Mei 2023

Halaman 1/2

Nama unit : Laboratorium

Nama Petugas : Putri Syarah Hardianti

Tanggal pelaksanaan : 06 Mei 2023

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas memberitahu pasien maksud

√
petugas memakai masker?
2 Apakah Petugas memasang masker, masker sampai
√
menutup hidung dan mulut?
3 Apakah Petugas mengaitkan tali masker ke telinga
√
kanan dan kiri petugas?
4 Apakah Petugas melepaskan tali masker jika
pelayanan/tindakan telah selesai & simpan dalam √
lemari?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=
Pelaksanaan / Auditor

(Putri Syarah Hardianti)

 PEMAKAIAN MASKER

No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023

DAFTAR No Revisi

TILIK Tanggal Terbit 06 Juni 2023

Halaman 1/2

Nama unit : Laboratorium

Nama Petugas : Putri Syarah Hardianti

Tanggal pelaksanaan : 06 Juni 2023

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas memberitahu pasien maksud

√
petugas memakai masker?
2 Apakah Petugas memasang masker, masker sampai
√
menutup hidung dan mulut?
3 Apakah Petugas mengaitkan tali masker ke telinga
√
kanan dan kiri petugas?
4 Apakah Petugas melepaskan tali masker jika
pelayanan/tindakan telah selesai & simpan dalam √
lemari?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=
Pelaksanaan / Auditor

(Putri Syarah Hardianti)

 PEMAKAIAN MASKER

No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023

DAFTAR No Revisi

TILIK Tanggal Terbit 06 Juli 2023

Halaman 1/2

Nama unit : Laboratorium

Nama Petugas : Putri Syarah Hardianti

Tanggal pelaksanaan : 06 Juli 2023

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas memberitahu pasien maksud

√
petugas memakai masker?
2 Apakah Petugas memasang masker, masker sampai
√
menutup hidung dan mulut?
3 Apakah Petugas mengaitkan tali masker ke telinga
√
kanan dan kiri petugas?
4 Apakah Petugas melepaskan tali masker jika
pelayanan/tindakan telah selesai & simpan dalam √
lemari?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=
Pelaksanaan / Auditor

(Putri Syarah Hardianti)

 PEMAKAIAN MASKER

No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023

DAFTAR No Revisi

TILIK Tanggal Terbit 06 Agustus 2023

Halaman 1/2

Nama unit : Laboratorium

Nama Petugas : Putri Syarah Hardianti

Tanggal pelaksanaan : 06 Agustus 2023

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas memberitahu pasien maksud

√
petugas memakai masker?
2 Apakah Petugas memasang masker, masker sampai
√
menutup hidung dan mulut?
3 Apakah Petugas mengaitkan tali masker ke telinga
√
kanan dan kiri petugas?
4 Apakah Petugas melepaskan tali masker jika
pelayanan/tindakan telah selesai & simpan dalam √
lemari?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=
Pelaksanaan / Auditor

(Putri Syarah Hardianti)

 PEMAKAIAN MASKER

No Dokumen 440/ -DT/PKM/II/2023

DAFTAR No Revisi

TILIK Tanggal Terbit 06 September 2023

Halaman 1/2

Nama unit : Laboratorium

Nama Petugas : Putri Syarah Hardianti

Tanggal pelaksanaan : 06 September 2023

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas memberitahu pasien maksud

√
petugas memakai masker?
2 Apakah Petugas memasang masker, masker sampai
√
menutup hidung dan mulut?
3 Apakah Petugas mengaitkan tali masker ke telinga
√
kanan dan kiri petugas?
4 Apakah Petugas melepaskan tali masker jika
pelayanan/tindakan telah selesai & simpan dalam √
lemari?

CR= ∑YA
∑YA+TIDAK
CR= ........................ X 100%
...................
CR=
Pelaksanaan / Auditor

(Putri Syarah Hardianti)