Anda di halaman 1dari 1

FORM PEMANTAUAN DAN EVALUASI

PASKA ANESTESI DAN PASKA BEDAH

Nama Pasien :..................................................................................................


Tanggal Lahir :...............................................................................................L/P
Umur :..................................................................................................
No. RM :..................................................................................................
Alamat :..................................................................................................
Jenis Kasus :.................................................................................................

No. Nama Obat Dosis Waktu Tanda vital


yang Digunakan Tensi Nadi RR Suhu
1 Sebelum
anestesi
2 Setelah
anestesi
3 Sebelum
pulang

Evaluasi paska bedah :

Perawat Dokter

Anda mungkin juga menyukai