Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGGALANG
Jln. Raya Singgalang Km. 3, Email:pkm.singgalang@gmail.com Kode Pos 27151

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
Nama Pasien :..................................................................................................
Tanggal Lahir :...............................................................................................L/P
Umur :..................................................................................................
No. RM :..................................................................................................
Alamat :..................................................................................................
Jenis Kasus :.................................................................................................

No. Nama Obat yang Dosis Waktu Tanda vital


digunakan Tensi Nadi RR Suhu
1 Sebelum
anestesi

2 Setelah
anestesi

3 Sebelum
pulang

Perawat Dokter

Anda mungkin juga menyukai