KLINIK UTAMA SUCI MEDIKA

Jl. Raya Batusangkar-Bukittinggi KM 5 Sungai Tarab No. RM : (L/P)

RM
Kec. Sungai Tarab, Kab. Tanah Datar
Telp: (0752) 579374, 082174411985
Nama
Tgl. Lahir
:
:
01A
SAMBUNGAN

DIAGNOSA UTAMA : ICD X

DIAGNOSA SKUNDER : ICD X

ICD X

ICD X

DIAGNOSA KOMORBIDITAS :

1.
TINDAKAN : ICD 9 CM

2.
ICD 9 CM

3.
ICD 9 CM

PENGOBATAN SELAMA DIRUMAH SAKIT:

OBAT YANG DIBERIKAN PADA WAKTU PENDERITA PULANG:

KEADAAN PASIEN PULANG:

INSTRUKSI / ANJURAN DAN EDUKASI (FOLLOW UP):

Pengobatan dilanjutkan di (beri tanda (Ö) pada kotak)

c Poli Klinik Suci Medika c Dokter Luar

c Puskesmas c Rumah Sakit Lain

INSTRUKSI TINDAK LANJUT:

PROGNOSIS: KONDISI PASIEN SAAT KELUAR Batusangkar, …....................................... 20 ….
1. Membaik 1. Dipulang
2. Memburuk 2. Atas Permintaan Sendiri TANDA TANGAN TANDA TANGAN
3. Diperkirakan Membaik 3. Melarikan Diri Pasien / Keluarga
4. Dirujuk
4. Diperkirakan Memburuk Nama RS …...........................................
5. Meninggal Dunia
a. < 48 Jam b. > 48 Jam ( …...............................................) ( …...............................................)