Diterjemahkan dari bahasa Afrikans ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Jurnal Keperawatan PeriAnesthesia 37 (2022) 105−113

Daftar isi tersedia diSainsLangsung

Jurnal Keperawatan PeriAnesthesia

beranda jurnal:www.jopan.org

Riset

Ondansetron untuk Menggigil setelah Anestesi Tulang Belakang dalam Persalinan

Caesar: Tinjauan Sistematis dan Meta-analisis

Tito D. Tubog, CRNA, DNAPSebuah,*, Richard S. Bramble, RN, BSN, MSNB

SebuahUniversitas Texas Wesleyan, Fort Worth, Texas
BRumah Sakit O'Connor, San Jose, CA

ABSTRAK

Kata kunci: Tujuan:Mengevaluasi kemanjuran ondansetron dalam mencegah menggigil setelah anestesi spinal pada persalinan
gemetaran sesar.
operasi caesar Desain:Tinjauan sistematis dan meta-analisis
ondansetron Metode:Mengikuti pernyataan PRISMA, PubMed, CINAHL, Cochrane, EMBASE, Google Scholar dan database literatur
tulang belakang
abu-abu lainnya dicari untuk studi yang memenuhi syarat.
hipotensi
Temuan:Insiden keseluruhan menggigil setelah anestesi spinal pada persalinan sesar adalah 32%, dengan 24%
mual dan muntah
pada pasien yang menerima ondansetron dibandingkan dengan 40% pada kelompok plasebo. Sebanyak 19
percobaan yang terdiri dari 1399 pasien dievaluasi. Dibandingkan dengan plasebo, ondansetron efektif dalam
mengurangi kejadian menggigil (RR, 0,47; 95% CI, 0,29-0,78;P =0,003). Kualitas bukti rendah karena heterogenitas
substansial, ketidaktepatan dan dugaan bias publikasi. Pasien yang menerima ondansetron cenderung tidak
memerlukan pengobatan penyelamatan untuk menggigil (RR, 0,34; 95% CI, 0,15 hingga 0,76;P =0,009). Juga,
ondansetron dikaitkan dengan insiden hipotensi yang lebih rendah yang memerlukan pengobatan vasopresor, dan
mual dan muntah tanpa efek pada kejadian bradikardia.
Kesimpulan:Ondansetron efektif dalam mengurangi menggigil setelah anestesi spinal pada persalinan sesar.
© 2021 Perhimpunan Perawat PeriAnesthesia Amerika. Diterbitkan oleh Elsevier Inc. Seluruh hak cipta.

Postanesthesia menggigil (PAS) adalah komplikasi umum setelah
operasi.1,2Menggigil setelah anestesi umum atau regional telah terbukti
meningkatkan produksi asam laktat, menginduksi pelepasan katekolamin,
meningkatkan konsumsi oksigen, dan berpotensi menyebabkan hipoksemia
yang dapat merugikan beberapa pasien.1,2Selain itu, menggigil
menyebabkan ketidaknyamanan fisik karena getaran yang tidak terkontrol,
yang dapat berkontribusi pada tingkat ketidakpuasan pasien yang lebih
tinggi. Tingkat kejadian PAS yang dilaporkan bervariasi tergantung pada
jenis anestesi yang digunakan. Untuk anestesi umum, angka kejadian
menggigil sekitar 50%.3Dalam anestesi regional, tingkat insiden PAS yang
dilaporkan berkisar antara 40% hingga 60% dengan atau tanpa intervensi
anti-menggigil.4,5
Anestesi spinal adalah teknik anestesi yang umum digunakan pada
persalinan sesar non-darurat karena profil keamanannya bagi ibu dan
janin.6,7Anestesi spinal menumpulkan termoreseptor sumsum tulang
belakang, menyebabkan redistribusi panas inti dari batang tubuh di
bawah blokade ke perifer.5,8Mekanisme ini diyakini menjelaskan
bagaimana anestesi spinal menurunkan
Konflik kepentingan: Tidak ada untuk dilaporkan.
* Alamat korespondensi ke Tito D. Tubog, Texas Wesleyan University, 1000 Wesleyan
St, Fort Worth, TX 76105.
Alamat email:tdtubog@txwes.edu (TD Tubog).
ambang menggigil dan menyebabkan menggigil. Menggigil setelah
anestesi spinal dapat membuat pasien tidak nyaman dan dapat
menunda inisiasi menyusui. Menggigil mempengaruhi pemantauan
dan meningkatkan kebutuhan oksigen selama proses persalinan.
Strategi terapi termasuk intervensi nonfarmakologis dan farmakologis
telah diperiksa, dan temuan dari studi ini melaporkan hasil yang
menjanjikan.9-11Salah satu intervensi farmakologi yang diteliti dalam
berbagai uji klinis adalah ondansetron profilaksis. Ondansetron,
inhibitor reuptake serotonin, telah efektif dalam mengurangi menggigil
dengan melawan serotonin intrahipotalamus, yang diyakini
memodulasi termoregulasi.12
Tiga ulasan sebelumnya13-15meneliti kemanjuran ondansetron dalam
mengurangi kejadian menggigil setelah anestesi spinal dan umum dengan
hasil yang bervariasi. Dari ketiganya, satu ulasan13kumpulan data yang
mengevaluasi ondansetron dan anestesi spinal dalam persalinan sesar.
Dalam ulasan itu, Zhou dan rekan-rekannya13tidak menemukan perbedaan
yang signifikan antara ondansetron dan plasebo untuk kejadian menggigil.
Sejak itu, beberapa uji klinis telah mengevaluasi ondansetron pada
persalinan sesar dengan anestesi spinal dengan hasil yang bertentangan.
Tujuan dari tinjauan sistematis ini adalah untuk melakukan meta-analisis uji
klinis tentang penggunaan ondansetron dalam mencegah menggigil setelah
anestesi spinal pada pasien yang menjalani operasi caesar.

https://doi.org/10.1016/j.jopan.2021.05.007
1089-9472 / © 2021 American Society of PeriAnesthesia Nurses. Diterbitkan oleh Elsevier Inc. Seluruh hak cipta.
TD Tubog dan RS Bramble
Metode
Tinjauan ini dilakukan setelah pernyataan protokol Item Pelaporan
Pilihan untuk Tinjauan Sistematis dan Meta-Analisis (PRISMA).16Protokol
peninjauan telah terdaftar di PROSPERO dengan nomor registrasi
terlampir CRD42019131547.
Pencarian Sastra
Kriteria inklusi dan eksklusi ditentukanapriori. Studi, tanpa batasan
bahasa, dimasukkan dalam metaanalisis jika memenuhi kriteria berikut:
(1) uji coba terkontrol secara acak (RCT) membandingkan penggunaan
ondansetron dan plasebo; (2) penelitian menggunakan anestesi spinal
sebagai teknik anestesi; (3) peserta adalah pasien yang menjalani
persalinan sesar dan (4) akibat menggigil. Tinjauan tersebut
mengecualikan artikel jurnal yang melibatkan persalinan sesar dengan
anestesi umum, uji klinis tanpa perbandingan plasebo, studi
retrospektif, makalah deskriptif, editorial, atau laporan naratif.
Basis data elektronik seperti MEDLINE (PubMed), Google Scholar,
CINAHL, Cochrane Review Database, dan EMBASE digunakan untuk
mencari bukti. Basis data literatur abu-abu, termasuk
www.clinicaltrials.govdan abstrak profesional dan ilmiah, juga dicari
untuk uji coba yang tidak dipublikasikan dengan hasil untuk
meminimalkan bias publikasi. Istilah pencarian berikut digunakan
sendiri atau dalam kombinasi dengan operator Boolean yang sesuai:
menggigil, anestesi spinal, ondansetron, pencegahan, profilaksis
ondansetron,danpersalinan sesar.Pendekatan leluhur digunakan untuk
mengambil artikel tambahan dan relevan.
Seleksi Studi
Para penulis menyaring artikel yang relevan secara independen.
Duplikat dan yang tidak memenuhi kriteria inklusi dikeluarkan dari
analisis. Setelah menyaring judul dan abstrak dari studi yang diambil,
teks lengkap artikel jurnal yang memenuhi kriteria inklusi diperoleh,
diperiksa, dan dianalisis. Diskusi di antara penulis menyelesaikan
segala bentuk ketidaksepakatan pada makalah yang disertakan.
Abstraksi Data dan Penilaian Kualitas
Template ekstraksi data yang diujicobakan dan distandarisasi
digunakan untuk pengumpulan data. Informasi berikut diperoleh dari
setiap percobaan: jumlah peserta, status fisik American Society of
Anesthesiologists, kejadian menggigil, derajat keparahan menggigil,
dosis, dan jenis anestesi lokal, adjuvant opioid untuk anestesi spinal,
dosis dan waktu pemberian ondansetron; jenis dan frekuensi obat
penyelamat untuk menggigil pasca operasi, kejadian dan pengobatan
hipotensi, kejadian bradikardia dengan pengobatan, dan mual dan
muntah.
Kualitas metodologis setiap percobaan dinilai sesuai dengan
pedoman yang dijelaskan oleh Cochrane Handbook for Systematic
Review of Interventions.17Kriteria penilaian termasuk pembuatan
urutan acak, penyembunyian alokasi, data hasil yang tidak lengkap,
pelaporan selektif. Setiap kategori dinilai untuk risiko tinggi, risiko
rendah,danrisiko yang tidak jelas.Data penilaian dicatat secara
independen, dan setiap perbedaan diselesaikan dengan diskusi setelah
meninjau artikel asli.
Penulis menilai kualitas keseluruhan bukti menggunakan
pendekatan Grades of Recommendation, Assessment, Development,
and Evaluation (GRADE).18Metode GRADE menilai hasil sebagaitinggi,
sedang, rendah,atausangat rendah.Karena semua bukti yang termasuk
dalam tinjauan ini adalah RCT, kualitas dasar bukti dinilai sebagai:
tinggi.Akibatnya, hasil diturunkan satu tingkat untuk masalah serius
dan dua tingkat untuk masalah yang sangat serius tentang risiko bias
106
Jurnal Keperawatan PeriAnesthesia 37 (2022) 105-113
penilaian, inkonsistensi, ketidaktepatan, ketidaklangsungan, dan kemungkinan
bias publikasi yang tinggi.
Analisis statistik
Untuk meta-analisis bukti yang tersedia, Manajer Peninjauan (RevMan
5.4, Kolaborasi Cochrane) digunakan.19Hasil utama tinjauan ini adalah
kejadian menggigil setelah pemberian anestesi spinal pada persalinan sesar.
Frekuensi keseluruhan menggigil yang dilaporkan dalam setiap penelitian
digunakan untuk mengumpulkan perkiraan insiden menggigil pasca
anestesi spinal. Namun, jika menggigil dicatat pada berbagai titik waktu
dalam penelitian ini, titik waktu pertama yang dicatat setelah operasi
digunakan untuk analisis. Data yang dikategorikan sebagai menggigil
ringan, sedang, dan berat dianggap sebagai kejadian menggigil pasca-
spinal. Hasil sekunder adalah jumlah pasien yang membutuhkan perawatan
penyelamatan untuk menggigil, kejadian hipotensi yang membutuhkan
pengobatan dengan vasopresor, jumlah efedrin, bradikardia yang diobati
dengan atropin, dan kejadian mual dan muntah.
Untuk hasil dikotomis, ukuran efek diperkirakan dengan menghitung rasio
risiko gabungan (RR) dengan interval kepercayaan 95% (CI). Untuk data kontinu,
hasil dihitung menggunakan perbedaan rata-rata (MD) dengan 95% CI. Untuk titik
akhir biner, efek yang signifikan dibandingkan dengan plasebo membutuhkan
95% CI untuk tidak memasukkan 1. Untuk hasil yang berkelanjutan, efek yang
signifikan dibandingkan dengan plasebo membutuhkan 95% CI untuk tidak
memasukkan 0. Pengurangan 30% pada anestesi pasca-spinal kejadian menggigil
dianggap sebagai peristiwa yang relevan secara klinis.
Dalam RCT dengan kelompok multi-lengan, data diproses secara
individual. Model efek acak untuk analisis digunakan untuk mengantisipasi
heterogenitas metodologis dan klinis. Tolok ukur untuk signifikansi statistik
adalahP <0,05. Menggunakan I2statistik untuk menilai variasi antara studi,
kami menganggap I2> 50% sebagai bukti heterogenitas.17
Dalam data yang diekstraksi yang mengandung heterogenitas yang
signifikan, analisis subkelompok dan sensitivitas dilakukan. Analisis
subkelompok dilakukan untuk dosis ondansetron dan teknik penilaian
menggigil. Analisis sensitivitas dilakukan dengan menggunakan
metode leave-oneout untuk menilai efek setiap percobaan pada ukuran
efek keseluruhan. Bias publikasi dinilai menggunakan plot corong.
Kami menganggap konfigurasi asimetris dari plot corong sebagai
sugestif bias publikasi.
Hasil
Pencarian awal menghasilkan 673 artikel. Setelah meninjau judul,
abstrak, dan membaca artikel teks lengkap, total 19 RCT kemudian
dimasukkan dalam tinjauan dan meta-analisis.20-38Proses pencarian dan
pemilihan bukti dijelaskan dalamGambar 1. Karakteristik studi yang
memenuhi syarat dirangkum dalam:Tabel 1.
Pengeluaran utama
Sembilan belas penelitian, yang terdiri dari 1399 pasien, melaporkan
kemanjuran ondansetron profilaksis dibandingkan dengan plasebo dalam
mengurangi kejadian menggigil pasca anestesi spinal pada pasien yang
menjalani persalinan sesar.20-38Perkiraan yang dikumpulkan menunjukkan
bahwa ondansetron profilaksis mengurangi kejadian menggigil (RR, 0,47;
95% CI, 0,29 hingga 0,78;P =0,003) (Gambar 2).
Analisis subkelompok dan sensitivitas dilakukan untuk menentukan
penyebab heterogenitas di antara studi yang disertakan (I2= 92%).
Heterogenitas tidak dapat dijelaskan ketika efek ondansetron diperiksa
dalam analisis subkelompok studi yang menggunakan 8 mg ondansetron (I2
= 63%) dan 4 mg ondansetron (I2= 96%). Namun, ketika studi yang
menggunakan penilaian menggigil dan sistem penilaian yang diterbitkan
sebelumnya dikumpulkan, ada penurunan yang signifikan dari I .2statistik
mulai dari 0% hingga 35%.
TD Tubog dan RS Bramble
Gambar 1.PRISMA flowchart penyaringan literatur dan seleksi studi. Angka ini tersedia dalam warna online diwww.jopan.org.
Analisis sensitivitas dilakukan hanya dengan menggunakan studi dengan
risiko bias yang rendah. Setelah menghapus studi dengan risiko bias yang tidak
jelas satu per satu, perkiraan efek keseluruhan tidak berubah.
Hasil Sekunder
Perawatan Penyelamatan untuk Menggigil
Tujuh percobaan mencatat kebutuhan untuk memberikan pengobatan jika
ondansetron profilaksis tidak efektif dalam mencegah menggigil pasca-spinal.22,23,
28,33-35,37Jumlah pasien yang membutuhkan pengobatan penyelamatan untuk
menggigil lebih rendah pada kelompok ondansetron (8%) dibandingkan kelompok
plasebo (26%). Data yang diamati menunjukkan bahwa pasien yang menerima
ondansetron cenderung tidak membutuhkan pengobatan menggigil dalam
pengaturan pasca operasi (RR, 0,34; 95% CI, 0,15-0,76; P =0,009).Gambar 3
menggambarkan ukuran efek pengobatan penyelamatan untuk menggigil.
Hipotensi Membutuhkan Vasopresor
Lebih sedikit pasien yang membutuhkan vasopresor untuk hipotensi pada
ondansetron (24%) dibandingkan kelompok plasebo (49%) (RR, 0,51; 95% CI, 0,35
hingga 0,76;P =0,0008) (Gambar 4).20-25,27,36,37Demikian pula, jumlah rata-rata
efedrin yang digunakan untuk mengobati hipotensi secara signifikan lebih rendah
pada pasien yang diobati dengan ondansetron sebesar 3 mg (MD, -3,06; 95% CI,
-4,36 hingga -1,75;P <0,00001).21,27,28,38
107
Jurnal Keperawatan PeriAnesthesia 37 (2022) 105-113
Bradikardia Diobati dengan Atropin
Pool estimasi menunjukkan tidak ada perbedaan antara ondansetron dan
plasebo pada kejadian bradikardia yang membutuhkan pengobatan atropin (RR,
0,78; 95% CI, 0,38 hingga 1,60;P =0,49).20,23-26,36
Mual dan muntah
Tiga belas RCT melaporkan kejadian mual yang terdiri dari 923
pasien.20-25,27,28,30,31,33,36,38Bukti menunjukkan bahwa ondansetron
efektif dalam mengurangi kejadian mual (RR, 0,40; 95% CI, 0,26-0,60;P <
0,0001). Demikian pula, enam RCT melaporkan kejadian muntah yang
terdiri dari 370 pasien.24,25,27,30,33,38Lebih sedikit pasien pada kelompok
ondansetron (4%) mengalami muntah dibandingkan dengan kelompok
plasebo (17%) (RR, 0,29; 95% CI, 0,15 hingga 0,59;P =0,0005).
Risiko Bias
Sembilan belas studi20-38memiliki risiko generasi urutan acak yang
rendah, dan 1420-25,27-30,33-35,37memiliki risiko rendah untuk
penyembunyian alokasi (Gambar 5). Delapan puluh sembilan persen
studi membutakan peserta dan peneliti, dan 84% membutakan penilai
hasil. Dengan inspeksi visual, plot corong tidak simetris, menunjukkan
potensi bias publikasi (Gambar 6).
Kualitas Temuan
Kualitas tabel temuan dihasilkan menggunakan perangkat lunak GRADEPro (
Meja 2). Dalam ulasan ini, kami menarik kesimpulan kami tentang
TD Tubog dan RS Bramble Jurnal Keperawatan PeriAnesthesia 37 (2022) 105-113

Tabel 1
Karakteristik Studi Klinis Meneliti Khasiat Ondansetron dalam Pencegahan Menggigil Setelah Anestesi Tulang Belakang pada Persalinan Caesar

Belajar Anestesi Lokal dan Gemetaran

Adjuvan Opioid
Metode Penilaian Perawatan Penyelamatan

Anisha dkk, 202020 10 mg 0,5% bupivakain Tidak ada metode untuk menilai menggigil tramadol IV 100mg
Tidak ada opioid

Beniwal dkk, 202021 10 mg 0,5% bupivakain Tidak ada metode untuk menilai menggigil tramadol IV 100mg
Tidak ada opioid

Liu dkk, 202022 11 mg 0,5% bupivakain Skala penilaian 0-4 divalidasi oleh Wrench et al.B tramadol IV 50 mg
Tidak ada opioid

Nnacheta dkk, 202023 12,5 mg 0,5% bupivakain Tidak Skala penilaian 0-4 divalidasi oleh Tsai dan ChuSebuah petidin IV 12,5 mg
ada opioid
Qian dkk, 202024 10 mg 0,5% bupivakain Tidak ada metode untuk menilai menggigil Tidak ada perawatan penyelamatan

5 mcg sufentanil
Xiao dkk, 202025 10 mg 0,5% bupivakain Tidak ada metode untuk menilai menggigil Tidak ada perawatan penyelamatan

5 mcg sufentanil
Ranjbar dkk, 201826 10-15 mg 0,5% bupivakain Tidak ada metode untuk menilai menggigil Tidak ada perawatan penyelamatan

Tidak ada opioid

Shabana dkk, 201827 10 mg 0,5% bupivakain Tidak ada metode untuk menilai menggigil Tidak ada perawatan penyelamatan

Tidak ada opioid

Badawy dkk, 201728 12,5 mg 0,5% bupivakain Tidak Skala penilaian 0-4 divalidasi oleh Tsai dan ChuSebuah Meperidin IV 0,5 mg / kg
ada opioid
Ghanei dkk, 201729 80 mg / kg lidokain 5% Tidak ada metode untuk menilai menggigil IV petidin 25 mg
Tidak ada opioid

Megahed dkk, 201730 12,5 mg 0,5% bupivakain Tidak Tidak ada metode untuk menilai menggigil IV petidin 25 mg
ada opioid
Jarineshin dkk, 201631 10 mg 0,5% bupivakain Tidak ada metode untuk menilai menggigil Tidak ada perawatan penyelamatan

Tidak ada opioid

Mohtadi dkk, 201632 10 mg 0,5% bupivakain Skala penilaian 0-4C Tidak ada perawatan penyelamatan

Tidak ada opioid

Moustafa dkk, 201633 11 mg 0,5% bupivakain Skala penilaian 1-4D tramadol IV 0,5 mg / kg
0,2 mg morfin
Chagaleti dkk, 201534 12,5 mg 0,5% bupivakain Tidak Skala penilaian 0-4 divalidasi oleh Tsai dan ChuSebuah IV petidin 25 mg
ada opioid
Browning dkk, 201335 11-15 mg 0,5% bupivakain Skala penilaian 0-4 divalidasi oleh Wrench et al.B Klonidin IV 30 mcg
15 mcg fentanil
Rashad dkk, 201336 10 mg 0,5% bupivakain Tidak ada metode untuk menilai menggigil tramadol IV 25 mg
Tidak ada opioid

Nallam dkk, 201237 12,5 mg 0,5% bupivakain Tidak Skala penilaian 0-4 divalidasi oleh Tsai dan ChuSebuah tramadol IV 1mg / kg
ada opioid
SayedGoda dkk, 201238 10 mg 0,5% bupivakain Tidak ada metode untuk menilai menggigil Tidak ada perawatan penyelamatan

25 mcg fentanil

IV, intravena; kg, kilogram; mcg, mikrogram; mg, miligram.

Sebuah0 = tidak menggigil; derajat 1 = piloereksi atau vasokonstriksi perifer tetapi tidak terlihat menggigil; grade 2 = aktivitas otot hanya pada satu kelompok otot; grade 3 = aktivitas otot pada lebih dari
satu kelompok otot tetapi tidak digeneralisasikan; grade 4 = menggigil yang melibatkan seluruh tubuh.43
B0 = tidak menggigil; 1 = 1 atau lebih dari berikut ini: piloereksi, vasokonstriksi perifer, sianosis perifer tanpa penyebab lain tetapi tanpa aktivitas otot yang terlihat; 2 = aktivitas otot

yang terlihat terbatas pada 1 kelompok otot; 3 = aktivitas otot yang terlihat pada lebih dari 1 kelompok otot; 4 = aktivitas otot kasar yang melibatkan seluruh tubuh.44
C0 = tanpa menggigil; 1 = tubuh dingin dan pucat tetapi tidak terlihat menggigil; 2 = aktivitas otot hanya pada satu kelompok otot; 3 = aktivitas otot pada lebih dari satu kelompok otot

dan 4 = menggigil seluruh tubuh.

D1 = tidak menggigil; 2 = menggigil ringan - pengobatan tidak diperlukan; 3 = menggigil sedang - pengobatan diinginkan; dan 4 = menggigil parah - pengobatan diinginkan) dicatat.

efikasi keseluruhan ondansetron pada pencegahan menggigil setelah
anestesi spinal pada persalinan sesar berdasarkan 19 penelitian yang terdiri
dari 1399 pasien. Kami menurunkan bukti menggigil ke kualitas rendah
karena heterogenitas metodologis, ketidaktepatan dan potensi risiko bias
publikasi. Demikian pula, kami menemukan kualitas bukti untuk jumlah
pasien yang membutuhkan pengobatan penyelamatan untuk menggigil,
kejadian bradikardia yang diobati dengan atropin dan kejadian hipotensi
yang memerlukan pengobatan vasopresor rendah karena heterogenitas
metodologis, ukuran sampel yang kecil dan potensi risiko bias publikasi. .
Kualitas keseluruhan bukti untuk kejadian mual dan muntah adalah
moderat karena ukuran efek yang besar dan risiko bias publikasi.
Namun, kualitas keseluruhan bukti untuk jumlah efedrin sangat rendah
karena variabilitas dalam definisi hipotensi, ukuran sampel penelitian
yang kecil dan bias publikasi.
Diskusi
Temuan terpenting dari tinjauan saat ini adalah kemanjuran ondansetron
dalam mengurangi kejadian menggigil secara keseluruhan setelah spinal
108
anestesi pada persalinan sesar. Dengan tingkat kejadian menggigil berkurang
pada kelompok ondansetron, jumlah pasien yang mencari pengobatan
penyelamatan lebih rendah daripada kelompok plasebo. Penurunan jumlah
pasien yang membutuhkan pengobatan menggigil kemungkinan besar
disebabkan oleh berkurangnya jumlah pasien dengan menggigil parah.
Dalam tinjauan ini, angka kejadian menggigil secara keseluruhan setelah
anestesi spinal pada persalinan sesar adalah 32%, dengan 24% pada pasien
yang menerima ondansetron dibandingkan dengan 40% pada kelompok
plasebo. Pengurangan keseluruhan risiko menggigil sebanding dengan
meta-analisis sebelumnya14meneliti penggunaan ondansetron pada pasien
yang menjalani anestesi spinal dan umum. Dalam meta-analisis kami, bukti
dari 19 RCT konsisten dengan sebanyak 71% pengurangan kejadian
menggigil setelah anestesi spinal pada pasien yang menjalani persalinan
sesar dengan penggunaan ondansetron profilaksis dibandingkan dengan
pengurangan 79% dalam tinjauan sistematis sebelumnya dari 11 uji klinis.14
Meskipun pengurangan risiko yang diamati lebih tinggi pada meta-analisis
sebelumnya, tinjauan kami difokuskan pada anestesi spinal dalam
persalinan sesar, sedangkan tinjauan oleh Li et al.14termasuk anestesi
umum dan prosedur bedah pengiriman non-cesar lainnya. Sebaliknya,
temuan kami kontras dengan meta-analisis lain13
TD Tubog dan RS Bramble Jurnal Keperawatan PeriAnesthesia 37 (2022) 105-113

Gambar 2.Plot hutan kejadian menggigil membandingkan ondansetron profilaksis dan plasebo. CI, interval kepercayaan; MH, Mantel-Haenszel; Acak, model efek acak. Angka ini
tersedia dalam warna online diwww.jopan.org.

Gambar 3.Plot hutan kejadian menggigil yang membutuhkan pengobatan membandingkan ondansetron versus plasebo. CI, interval kepercayaan; IV, varians terbalik; Acak, model efek
acak. Angka ini tersedia dalam warna online diwww.jopan.org.

Gambar 4.Plot hutan kejadian hipotensi membutuhkan vasopresor membandingkan ondansetron profilaksis dan plasebo. CI, interval kepercayaan; IV, varians terbalik; Acak, model efek
acak. Angka ini tersedia dalam warna online diwww.jopan.org.

melaporkan tidak ada perbedaan antara ondansetron dan plasebo dalam
mengurangi menggigil setelah anestesi spinal pada persalinan sesar. Variasi
antara tinjauan saat ini dan meta-analisis sebelumnya13mungkin dikaitkan dengan
jumlah RCT yang termasuk dalam tinjauan sebelumnya. Zhou dkk.13memeriksa
ondansetron dengan memperkirakan ukuran efek tiga RCT dibandingkan dengan
tinjauan kami terhadap 19 RCT.
Pasien yang diberi ondansetron lebih kecil kemungkinannya untuk mengalami
bentuk menggigil yang parah yang membutuhkan perawatan penyelamatan. Klinis
109
penelitian yang termasuk dalam tinjauan menguraikan tingkat keparahan
menggigil. Hanya mereka yang menggigil di lebih dari satu kelompok otot dan
melibatkan seluruh tubuh yang diobati dengan obat anti-menggigil yang
diidentifikasi oleh para peneliti.apriori.Dalam tinjauan ini, hanya 8% dari kelompok
ondansetron yang membutuhkan pengobatan menggigil dibandingkan dengan
26% pada kelompok plasebo.
Manfaat lain dari ondansetron termasuk mengurangi kejadian
hipotensi yang memerlukan pengobatan dengan vasopresor dan
TD Tubog dan RS Bramble Jurnal Keperawatan PeriAnesthesia 37 (2022) 105-113

Gambar 5.Ringkasan risiko bias: tinjau penilaian penulis tentang setiap risiko item bias untuk setiap studi yang disertakan. Angka ini tersedia dalam warna online diwww.jopan.org.

kejadian mual dan muntah. Untuk hipotensi, temuan tinjauan saat ini
serupa dengan tinjauan sebelumnya yang memeriksa kemanjuran
ondansetron dalam mengurangi hipotensi yang diinduksi anestesi
spinal.39-42Dengan lebih sedikit pasien yang mengalami hipotensi,
jumlah rata-rata efedrin secara signifikan lebih rendah sebesar 3 mg
pada pasien yang menerima ondansetron secara profilaksis. Untuk
kejadian mual dan muntah, perkiraan meta-analisis saat ini mirip
dengan tinjauan sistematis sebelumnya.13
Temuan keseluruhan tinjauan kami tidak menunjukkan hubungan
antara ondansetron dan plasebo untuk kejadian bradikardia yang
diobati dengan atropin, yang berbeda dari temuan ulasan lain tentang
ondansetron dan bradikardia terkait anestesi spinal.39-42Penjelasan
yang mungkin untuk perbedaan hasil adalah jumlah RCT yang
melaporkan bradikardia yang membutuhkan pengobatan atropin
dalam ulasan ini.
Berdasarkan 19 RCT, kualitas keseluruhan bukti untuk kejadian
Gambar 6.Plot corong studi yang meneliti efek ondansetron pada kejadian menggigil menggigil rendah. Peringkat ini didasarkan pada ukuran sampel kecil
setelah anestesi spinal dalam persalinan sesar. dari uji coba yang disertakan, variasi substansial di semua studi dan
110
 TD Tubog dan RS Bramble
Meja 2
Ringkasan Temuan: Hasil Utama Membandingkan Ondansetron dengan Plasebo pada Redaman Menggigil pada Pasien yang Menjalani Persalinan Caesar dengan Anestesi Spinal

Ondansetron dibandingkan dengan Plasebo untuk Menggigil setelah Anestesi Tulang Belakang dalam Persalinan Caesar

Pasien atau populasi: menggigil setelah anestesi spinal dalam persalinan sesar
Pengaturan: Rumah Sakit

Intervensi: ondansetron
Perbandingan: plasebo

hasil no. peserta (studi) Efek relatif Efek absolut yang diantisipasi (95% CI) Kepastian Apa yang terjadi
(95% CI)
Perbedaan

Kejadian menggigil Rp 0,47 40,3% 19,0% 21,4% lebih sedikit -- -- Bukti menunjukkan ondansetron
Tidak. peserta: 1399 (19 (0,29 hingga 0,78) (11,7 hingga 31,5) (28,6 lebih sedikit hingga 8,9 lebih sedikit) RENDAHSebuah,B,C,D mengurangi kejadian menggigil.
RCT)
Jumlah perawatan penyelamatan untuk Rp 0,34 25,6% 8.7% 16,9% lebih sedikit -- -- Ondansetron kemungkinan besar menghasilkan
gemetaran (0,15 hingga 0,76) (3,8 hingga 19,5) (21,8 lebih sedikit hingga 6,1 lebih sedikit) RENDAHSebuah,B,C,D pengurangan jumlah perawatan
Tidak. peserta: 498 (7 penyelamatan untuk menggigil.
RCT)
Hipotensi membutuhkan Rp 0,51 49,4% 25,2% 24,2% lebih sedikit -- -- Ondansetron dapat mengakibatkan pengurangan
vasopresor (0,35 hingga 0,76) (17,3 hingga 37,5) (32,1 lebih sedikit hingga 11,8 lebih sedikit) RENDAHSebuah,B,C hipotensi yang membutuhkan vasopresor.
Tidak. peserta: 617 (9
111

RCT)
Bradikardia diobati dengan Rp 0,78 11,6% 9,0% 2,6% lebih sedikit -- -- Ondansetron kemungkinan mengurangi bradikardia
atropin (0,38 hingga 1,60) (4,4 hingga 18,6) (7,2 lebih sedikit menjadi 7 lagi) RENDAHB,C diobati dengan atropin sedikit.
Tidak. peserta: 277 (5
RCT)
Mual Rp 0,40 28,4% 11,4% 17,0% lebih sedikit --- - Ondansetron menghasilkan pengurangan besar dalam
Tidak. peserta: 923 (13 (0,26 hingga 0,60) (7,4 hingga 17) (21 lebih sedikit menjadi 11,4 lebih sedikit) SEDANGB,C,D mual.
RCT)
muntah Rp 0,29 17,3% 5.0% 12,3% lebih sedikit --- - Ondansetron menghasilkan pengurangan besar dalam
Tidak. peserta: 370 (6 (0,15 hingga 0,59) (2,6 hingga 10,2) (14,7 lebih sedikit hingga 7,1 lebih sedikit) SEDANGB,C,D muntah.
RCT)
Jumlah efedrin - Jumlah rata-rata dari - MD 3,06 mg lebih rendah - --- Ondansetron dapat menyebabkan sedikit
Tidak. peserta: 355 (4 efedrin berkisar (4,36 lebih rendah ke 1,75 lebih rendah) SANGAT RENDAHSebuah,B,C pengurangan jumlah efedrin.
RCT) dari 6-9,8 mg

Jurnal Keperawatan PeriAnesthesia 37 (2022) 105-113

CI, interval kepercayaan; MD, perbedaan rata-rata; RR, rasio risiko.
Risiko pada kelompok intervensi (dan interval kepercayaan 95%) didasarkan pada asumsi risiko pada kelompok pembanding dan efek relatif dari intervensi (dan 95% CI). Nilai bukti
Kelompok Kerja GRADE:
Kepastian tinggi: Kami sangat yakin bahwa efek sebenarnya terletak dekat dengan perkiraan efek
Kepastian sedang: Kami cukup yakin dengan perkiraan efek: Efek sebenarnya mungkin mendekati perkiraan efek, tetapi ada kemungkinan bahwa itu berbeda secara substansial Kepastian rendah:
Keyakinan kami pada perkiraan efek terbatas: efek sebenarnya mungkin berbeda secara substansial dari perkiraan efek
Kepastian yang sangat rendah: Kami memiliki keyakinan yang sangat kecil dalam perkiraan efek: Efek sebenarnya kemungkinan besar berbeda secara substansial dari perkiraan efek
Heterogenitas metodologis.
Sebuah

B
Ukuran sampel rendah.
C
Potensi bias publikasi. Secara
D
keseluruhan, ukuran efek yang besar.
TD Tubog dan RS Bramble
bias publikasi. Namun, analisis subkelompok pada jenis teknik
penilaian diidentifikasi sebagai penjelasan metodologis yang mungkin
dapat menurunkan heterogenitas.
Ada beberapa keterbatasan ulasan ini. Pertama, ada variabilitas dalam
bagaimana menggigil dinilai dan bagaimana keparahan menggigil
dioperasionalkan. Beberapa penelitian menggunakan skala keparahan dari
penelitian sebelumnya,43,44dan percobaan lain tidak menjelaskan alat
penilaian untuk menggigil. Variasi alat penilaian berpotensi menyebabkan
heterogenitas metodologis.
Kedua, ukuran sampel untuk setiap uji klinis relatif kecil yang mempengaruhi
kualitas keseluruhan bukti dan ukuran efek. Menurut Cohen,45ukuran efek dapat
dikategorikan sebagai salah satu dari berikut ini: a Cohen's dsama dengan 0,2 dan
di bawah dianggapkecilukuran efek; 0,5 as sedangukuran efek dan 0,8 ke atas
sebagaibesarukuran efek. Studi ukuran sampel kecil melaporkan ukuran efek yang
lebih besar dan dapat menyebabkan bias pelaporan.46,47
Ketiga, ada beberapa bukti yang menunjukkan sifat anti-menggigil dari
opioid.5Dalam ulasan ini, hanya ada lima penelitian dengan opioid24,25,33,35,38
sebagai adjuvant untuk anestesi lokal. Perkiraan kejadian menggigil dalam
uji coba dengan adjuvant opioid tidak dilakukan karena tidak ada penelitian
yang membandingkan penggunaan opioid dengan plasebo yang termasuk
dalam tinjauan ini.
Terakhir, kami tidak menentukan dosis minimum efektif ondansetron
untuk menggigil. Namun, ketika studi menggunakan 4 mg ondansetron
digabungkan, temuan kami menunjukkan tidak ada perbedaan antara
ondansetron dan plasebo untuk kejadian menggigil (RR, 0,37; 95% CI, 0,12
hingga 1,10; P = 0,07). Sebaliknya, ketika studi dengan 8 mg ondansetron
dikumpulkan, perkiraan keseluruhan menunjukkan ondansetron efektif
dalam mengurangi menggigil dibandingkan dengan plasebo (RR, 0,59; 95%
CI, 0,37 hingga 0,92;P =0,02).
Ulasan ini menyoroti area untuk penelitian masa depan. Menggunakan skala
penilaian yang diterima secara universal untuk mengukur menggigil akan membatasi
variabilitas hasil di seluruh studi. Selain itu, menemukan dosis efektif minimum pada 50%
dan 95% pasien untuk ondansetron profilaksis akan memberikan dokter pilihan
tergantung pada pengaturan klinis. Meskipun tidak ada data yang dipublikasikan yang
menunjukkan penundaan dalam memulai menyusui sebagai akibat dari menggigil, kami
mengakui kebutuhan untuk memasukkan titik akhir tersebut dalam penelitian masa
depan. Akhirnya, melakukan uji klinis menggunakan ondansetron sebagai pengobatan
untuk menggigil yang sudah ada akan menambah obat lain ke dalam daftar agen
farmakologis yang digunakan untuk mengobati menggigil parah dalam pengaturan
pasca operasi.
Kesimpulan
Ondansetron adalahefektifdalam mengurangi kejadian menggigil
setelah anestesi spinal untuk persalinan sesar. Pasien dengan ondansetron
cenderung tidak memerlukan pengobatan menggigil. Penggunaan
ondansetron dalam pengaturan anestesi spinal untuk persalinan sesar juga
dilengkapi dengan manfaat tambahan seperti kemungkinan mitigasi
hipotensi dan pengurangan pengobatan vasopresor. Penggunaan
ondansetron dapat dipertimbangkan sebagai bagian dari strategi
pencegahan menggigil anestesi spinal.
Penyingkapan
Penulis naskah ini tidak menerima dana dari organisasi komersial
dan non-komersial mana pun dan tidak memiliki hubungan keuangan
dan non-keuangan yang relevan untuk diungkapkan.
Referensi
1.Lopez M. Menggigil pasca anestesi - dari patofisiologi hingga pencegahan.Ruang J
Anesth Intensive Care.2018; 25: 73–81.
2.Hoshijima H, Takeuchi R, Kuratani N, dkk. Insiden menggigil pasca operasi
membandingkan remifentanil dengan opioid lain: meta-analisis.J Clin Anesth. 2016;
32: 300–312.
112
Jurnal Keperawatan PeriAnesthesia 37 (2022) 105-113
3.Park S, Mangat H, Berger K, Rosengart A. Khasiat spektrum obat antishivering.Crit
Care Med.2012; 40: 3070–3082 .
4.Jun J, Chung M, Jun I, dkk. Khasiat pemanasan udara paksa dan cairan intravena yang
dihangatkan untuk pencegahan hipotermia dan menggigil selama persalinan caesar selama
anestesi spinal.Eur J Anestesi.2019; 36: 442–448.
5.Crowley L, Buggy D. Menggigil dan anestesi neuraksial.Reg Anesth Pain Med. 2008; 33:
241–252.
6.Rollins M, Lucero J. Tinjauan pertimbangan anestesi untuk persalinan sesar.Br Med
Bull.2012; 101: 105–125.
7.Chen Y, Liu W, Gong X, Cheng Q. Perbandingan efek anestesi umum dan anestesi
spinal / epidural gabungan untuk persalinan sesar pada nilai gas darah tali pusat:
studi double-blind, acak, terkontrol.Dengan SciMonit. 2019; 25: 5272–5279 .
8.Luggya T, Kabuye R, Mijumbi C, Tindimwebwa J, Kintu A. Prevalensi, faktor terkait dan
pengobatan menggigil pasca tulang belakang di rumah sakit tersier Sub-Sahara:
studi observasional prospektif.Anestesi BMC.2016; 16.
9.Hoffman J, Hamner C. Efektivitas penggunaan dexmedetomidine dalam anestesi umum untuk
mencegah menggigil pasca operasi: protokol tinjauan sistematis.Sistem Basis Data JBI Rev
Implementasi Rep.2015; 13: 37–48.
10.Zhou Y, Mannan A, Han Y, dkk. Khasiat dan keamanan penggunaan profilaksis
ketamin untuk pencegahan menggigil pasca anestesi: tinjauan sistematis dan meta-
analisis. Anestesi BMC.2019; 19: 245.
11.Liu S, Pan Y, Zhao Q, dkk. Efektivitas sistem pemanasan bebas udara pada hipotermia
perioperatif pada artroplasti pinggul dan lutut total.Kedokteran (Baltimore). 2019; 98:
e15630.
12.Bock M, Pendosa B, Go €ttlicher M, Simon E, Martin E, Motsch J. Keterlibatan seroto-
jalur nergic dalam pertahanan dingin pasca anestesi: dolasetron mencegah menggigil. J
Term Biol.2002; 27: 159–166.
13.Zhou C, Zhu Y, Bao Z, Wang X, Liu Q. Khasiat ondansetron untuk anestesi tulang
belakang selama operasi caesar: meta-analisis uji coba secara acak.J Int Med Res.
2018; 46: 654–662.
14.Li M, Hu X, Tan Y, Yang B, Li K, Tang Z. Meta-analisis uji coba terkontrol secara acak
pada kemanjuran dan keamanan ondansetron dalam mencegah menggigil pasca
anestesi.Int J Surg.2016; 35: 34–43.
15.Tie H, Su G, He K, Liang S, Yuan H, Mou J. Khasiat dan keamanan ondansetron dalam
mencegah menggigil pasca anestesi: meta-analisis uji coba terkontrol secara acak.
Anestesi BMC.2014; 14:12.
16.Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman D. Item pelaporan yang dipilih untuk tinjauan
sistematis dan meta-analisis: pernyataan PRISMA.BMJ.2009; 339: b2535.
17. Higgins JP, Green S. Panduan untuk isi protokol dan ulasan Cochrane. Dalam: Higgins
JP, Green S, eds.Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions, Versi
5.1.0.Kolaborasi Cochrane; 2011. Tersedia di:http: // buku pegangan. cochrane.org/.
Diakses pada 30 Agustus 2021.
18. Ryan R, Hill S.Bagaimana GRADE kualitas bukti.Kelompok Konsumen dan Komunikasi
Cochrane; 2016. Tersedia di:http://cccrg.cochrane.org/authorresources. Diakses pada
30 Agustus 2021.
19.Manajer Peninjauan (RevMan) [Program komputer]. Versi 5.4.Kolaborasi Cochrane;
2020.
20.Anisha Narayan S. Sebuah studi perbandingan antara Ondansetron intravena dan
Granisetron dalam atenuasi hipotensi selama anestesi spinal pada pasien yang
menjalani operasi caesar.India J Clin Anaesth.2020; 7: 470–476.
21.Beniwal A, Bhati S. Sebuah studi intervensi acak prospektif ondansetron intravena
dengan plasebo untuk atenuasi hipotensi yang diinduksi tulang belakang.EAS J
Anesthesiol Crit Care.2020; 2: 40–45.
22.Liu J, Huang S, Sun S, Sun X, Wang T. Perbandingan nalbuphine, ondansetron dan
plasebo untuk pencegahan menggigil setelah anestesi spinal untuk persalinan
caesar mendesak: uji klinis terkontrol double-blind acak.Int J Obstet Anesth. 2020; 42:
39–46.
23.Nnacheta T, Onyekwulu F, Amucheazi A. Pencegahan menggigil pasca anestesi di bawah blok
subarachnoid untuk operasi caesar: studi terkontrol acak yang membandingkan tramadol
versus ondansetron.Praktek Niger J Clin.2020; 23: 619–625.
24.Qian J, Liu L, Zheng X, Xiao F. Apakah injeksi ondansetron intravena sebelumnya atau
terlambat mempengaruhi dosis fenilefrin yang diperlukan untuk mencegah anestesi spinal
yang menyebabkan hipotensi pada operasi caesar?Obat Des Devel Ada.2020; 14: 2789–2795.
25.Xiao F, Wei C, Chang X, dkk. Sebuah studi prospektif, acak, tersamar ganda tentang
efek ondansetron intravena pada dosis efektif pada 50% subjek infus fenilefrin
profilaksis untuk mencegah anestesi spinal menginduksi hipotensi selama persalinan
sesar.Anal anestesi.2020; 131: 564–569.
26.Ranjbar M, Sheybani S, Jahanbin F. Efek profilaksis efedrin, ondansetron dan dering
pada perubahan hemodinamik selama operasi caesar selama anestesi spinal - uji
klinis acak.Ginkol Pol.2018; 89: 454–459.
27.Shabana A, Elkholy N, Mohamed A, Abdel Hamid M. Pengaruh ondansetron pada
hipotensi dan bradikardia terkait dengan anestesi spinal selama operasi caesar. MMJ.
2018; 31:12–17.
28.Badawy A, Mokhtar A. Peran ondansetron dalam pencegahan menggigil pasca-spinal
(PSS) pada pasien kebidanan: uji coba terkontrol acak tersamar ganda.Jurnal Anestesi
Mesir.2017; 33: 29–33.
29.Ghanei M, Damshenas M, Radmehr M, Kalani N, Rastgarian A. Perbandingan efek
petidin dan ondansetron dalam pencegahan menggigil setelah anestesi spinal untuk
operasi caesar: uji klinis double-blind.J Fundam Appl Sci.2017; 9: 1134–1142.
30.Megahed M, Hady A, Sayed A, Mohamed M. Studi perbandingan klinis tentang efek
ondansetron intravena dan granisetron pada perubahan hemodinamik,
TD Tubog dan RS Bramble
menggigil, dan blokade motorik & sensorik yang diinduksi oleh anestesi spinal pada wanita
yang menjalani operasi caesar.NY Sci J.2017; 10: 7–16.
31.Jarineshin H, Fekrat F, Kashani S. Pengaruh Ondansetron dalam pencegahan hipotensi
yang diinduksi anestesi spinal pada calon wanita hamil untuk operasi caesar elektif.J
Curr Res Sci.2016; 4: 57–62.
32.Mohtadi A, Goushe S, Ghomeishi A, Arbabi N. Perbandingan efek pencegahan ketamin
dosis rendah dan ondansetron dalam pencegahan menggigil setelah anestesi spinal
pada pasien yang menjalani operasi caesar elektif.Jurnal Dunia Farmasi dan Ilmu
Farmasi.2016; 5: 173–184.
33.Moustafa A, Baaror A, Abdelazim I. Studi perbandingan antara nalbuphine dan
ondansetron dalam pencegahan pruritus yang diinduksi morfin intratekal pada
wanita yang menjalani operasi caesar.Anesth Esai Res.2016; 10: 238–244.
34.Chagaleti S, Athuru J. Ondansetron versus tramadol dalam pencegahan menggigil
pasca anestesi setelah operasi caesar di bawah anestesi spinal.GJRA. 2015; 4: 4–7.
35.Browning R, Fellingham W, O'Loughlin E, Brown N, Paech M. Ondansetron profilaksis
tidak mencegah menggigil atau mengurangi keparahan menggigil selama persalinan
sesar selama anestesi epidural spinal gabungan.Reg Anesth Pain Med. 2013; 38: 39–
43.
36.Rashad M, Farmawy M. Pengaruh ondansetron dan granisetron intravena pada
perubahan hemodinamik dan blokade motorik dan sensorik yang diinduksi oleh
anestesi spinal pada ibu melahirkan yang menjalani operasi caesar.Jurnal Anestesi
Mesir. 2013; 29: 369–374.
37.Nallam S, Cherukuru K, Sateesh G. Khasiat ondansetron intravena untuk pencegahan
menggigil postspinal selama operasi caesar segmen bawah: percobaan acak
tersamar ganda.Anesth Esai Res.2017; 11:508.
113
Jurnal Keperawatan PeriAnesthesia 37 (2022) 105-113
38.SayedGoda R, Amin M. Pengaruh ondansetron terhadap hasil anestesi spinal selama
operasi caesar.AAMJ.2012; 10: 222–240.
39.Gao L, Zheng G, Han J, Wang Y, Zheng J. Efek profilaksis ondansetron pada anestesi
spinal yang diinduksi hipotensi: meta-analisis.Int J Obstet Anesth. 2015; 24: 335–343.
40.Tubog TD, Kane T, Pugh M. Efek ondansetron pada hipotensi dan bradikardia yang
diinduksi anestesi spinal pada subjek obstetrik dan nonobstetrik: tinjauan sistematis
dan meta-analisis.AANA J.2017; 85: 113-122.
41.Tubog TD, Bramble RS. Ondansetron mengurangi kejadian hipotensi setelah anestesi
spinal dalam persalinan non-cesar: tinjauan sistematis dan meta-analisis [e-pub
sebelum cetak].J Perioper Praktek.2021
42.Heesen M, Klimek M, Hoeks S, Rossaint R. Pencegahan Hipotensi Diinduksi Anestesi
Spinal Selama Pengiriman Caesar oleh antagonis reseptor 5-Hydroxytryptamine-3.
Anal anestesi.2016; 123: 977–988.
43.Tsai Y, Chu K. Perbandingan tramadol, amitriptyline, dan meperidine untuk menggigil
anestesi postepidural pada ibu melahirkan.Anal anestesi.2001; 93: 1288–1292.
44.Kunci Pas I, Singh P, Dennis A, Mahajan R, Crossley A. Dosis efektif minimum petidin
dan doxapram dalam pengobatan menggigil pasca anestesi.Anestesi.2003; 52: 32–
36.
45.Cohen J.Analisis Kekuatan Statistik Untuk Ilmu Perilaku.edisi ke-2 Burlington: Ilmu
Elsevier; 2013.
46.Chalmers T, Celano P, Sacks H, Smith H. Bias dalam Tugas Perawatan di Uji Klinis
Terkendali.N Engl J Med.1983; 309: 1358–1361.
47.Schulz K, Chalmers I, Hayes R, Altman D. Bukti empiris bias. Dimensi kualitas
metodologis yang terkait dengan perkiraan efek pengobatan dalam uji coba
terkontrol.JAMA.1995; 273: 408–412.