LEMBAR SCREENING

(berikan tanda centang pada kolom isian YA atau TIDAK)

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Anda DEMAM dalam 14 hari terakhir ?
2 Apakah Anda BATUK PILEK dalam 14 hari terakhir ?
3 Apakah Anda NYERI MENELAN dalam 14 hari terakhir ?
4 Apakah Anda SESAK NAFAS dalam 14 hari terakhir ?
5 Apakah Anda ADA RIWAYAT PERGI KE LUAR KOTA
atau
PULANG DARI LUAR KOTA yang terdampak COVID-19
dalam 14 hari terakhir ?
6 Apakah Anda ADA RIWAYAT BERTEMU DENGAN
ORANG
YANG DATANG DARI LUAR KOTA/LUAR NEGERI
yang terdampak COVID-19 dalam 14 hari terakhir ?

LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah BENAR. Surat pernyataan ini saya
buat Dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
.
Jika dikemudian hari saya terbukti memberikan KETERANGAN PALSU, saya menyatakan sanggup
untuk dibawa ke RANAH HUKUM.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Yang Menyatakan,

...................................................
.............................................