PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKORAMBI
Alamat :Jl.Mujahir no.02 Sukorambi .Telp.(0331)483966
JEMBER
Kode pos 68151

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKORAMBI

NOMOR : 445 / / /2016

TENTANG
IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS KEJADIAN
TIDAK DIHARAPKAN (KTD), KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC), KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA (KPC) DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
DI UPT PUSKESMAS SUKORAMBI

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKORAMBI KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasientenaga klinis wajib berperan aktif dalam
pelaksanaannya;
b. bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, tenaga
klinis perlu melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
kasus KTD, KTC, KPC dan KNC;
bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
c. menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sukorambi
tentang Identifikasi, Dokumentasi dan Pelaporan Kasus KTD,
KTC, KPC dan KNC di UPT Puskesmas Sukorambi;

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Kedokteran;

UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan
3. No.1691/Men.Kes/PER/VIII/2011 Tentang
.
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKORAMBI

TENTANG IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN,
KEJADIAN TIDAK CEDERA, KEJADIAN POTENSIAL
CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA DI UPT
PUSKESMAS SUKORAMBI

Semua petugas di UPT Puskesmas Sukorambi apabila

PERTAMA : menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Tidak
Cedera, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera mempunyai kewajiban untuk melaksanakan identifikasi.
Semua petugas di UPT Puskesmas Sukorambi apabila
menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
 Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera wajib melakukan
KEDUA : dokumentasi dan membuat laporan.
Laporan yang dimaksud dalam diktum Kedua dilaporkan
secara lisan kepada dokter penanggung jawab layanan pada
saat kejadian dimaksudkan untuk pencegahan cedera atau
pemberian pertolongan sesegera mungkin.
KETIGA : Laporan yang dimaksud dalam diktum kedua harus dibuat
tertulis dengan menggunakan formulir yang tersedia di
sekretariat Tim PMKP (Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien) paling lambat 2x24 jam.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
KEEMPAT : dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan dibetulkan kemudian sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jember
KELIMA : Pada tanggal : Juni 2016

Plt KEPALA UPT PUSKESMAS SUKORAMBI

KABUPATEN JEMBER

dr.BIMANDA RIZKI N.
Penata Muda Tk I
: NIP. 19880908 201412 1 001