PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )

RUMAH SAKIT KONAWE
JL. Diponegoro No.301 TuoyUnaaha Telp. ( 0408 ) 241014 Fax ( 0408 ) 2422349

PERMOHONAN BANTUAN
REAGEN UJI SARING INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH
TAHUN 2019

Nama UTD : UNIT TRANSFUSI DARAH BLUD RS KONAWE

Alamat : JLN.PANGERAN DIPONEGORO NO.301 TUOY UNAAHA
Telepon : 085255572765
Kepala UTD : SUMIATI . S.ST
No. Ponsel Kepala UTD : 085255572765

Bersama ini kami sampaikan usulan kebutuhan reagen uji saring Infeksi Menular Lewat
Transfusi Darah tahun 2019 :

I. Metode Rapid
NO JENIS PEMERIKSAAN JUMLAH USULAN (TEST)
1 Hepatitis B 1000
2 Hepatitis C 1000
3 HIV 1000
4 Sifilis 1000
5 Malaria 500

Demikian permohonan ini kami sampaikan.Atas perhatian dan kerjasamanya, kami

ucapkan terima kasih.

KONAWE, Tanggal 04/09/ 2018

Direktur BLUD RS KONAWE

Dr.H.M.AGUS S.LAHIDA., MMR

NIP.19670826 199703 1 002
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMPERMOHONANBANTUAN REAGEN UJI SARING IMLTD

1. Pengisian kolom usulan kebutuhan reagen diisi sesuai dengan metode dan jenis reagen
yang digunakan di UTD.
2. Jumlah usulan harus diisi sesuai dengan jumlah “test” yang diusulkan, bukan dalam
bentuk box, kit atau kemasan.
3. Untuk reagen dengan metode EIA, ChLIA dan NAT, harus diisi jenis alat yang digunakan
dan reagen yang dipakai.
4. Form usulan kebutuhan reagen harus di tandatangani oleh:
a. Direktur RS, bagi UTD yang merupakan unit pelayanan teknis di RS
b. Kepala Dinas Kesehatan,bagi UTD yang merupakan Unit Pelaksanan Teknis Daerah
Dinas Kesehatan
5. Form kebutuhan reagen harus distempel.
6. Mohon mengisi lengkap data alamat dan kontak person karena berhubungan dengan
proses pengiriman bantuan reagen.
7. Penyampaian usulan kebutuhan reagen yang dikirimkan melalui e-mail:
a. Sebaiknya di-scan menjadi bentuk PDF file
b. Dikirimkan melalui alamat e-mailyandarah.kemkes@gmail.comdengan
Subject: Usulan Reagen IMLTD 2019.

8. Contact person :
a. dr. Ika Hariyani, MKM (081381039569).
b. Reni Oktavia, SKM, MKM (085642884343)