MODUL 2

PENGERTIAN & KONSEP DASAR REKAM MEDIS

1 Pendahuluan

Modul ini merupakan bagian yang mendasari sistem rekam medis dan informasi

kesehatan. Untuk memahami Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, maka

anda harus memahami pengertian rekam medis . guna rekam medis dan nilai guna rekam

medis,

Rekam Medis (RM) merupakan sumber data yang diolah menjadi informasi medis di

institusi pelyanan kesehatan. Rekam Medis yang dibuat baik dalam bentuk manual pada

formulir/ lembaran kertas maupun elektronik dengan menggunakan komputer, harus

menampung data medis yang menggambarkan dengan rinci semua aspek dari asuhan

pasien yang terjadi.

2 Kompetensi Dasar

Mahasiswa memahami konsep dasar dari Rekam Medis dan Informasi Kesehatan serta

perkembangan Rekam Medis dari zaman ke zaman.

3 Kemampuan Akhir yang Diharapkan

1. Memahami arti istilah “Rekam”

2. Memahami pengertian Rekam Medis
3. Menjelaskan kegunaan rekam medis dan kerahasiaan dari data yang ada dalam
rekam medis
4. Menjelaskan nilai guna rekam medis

.
4 Kegiatan Belajar 1 Pengertian

istilah dan Definisi Rekam Medis

5 Uraian dan Contoh

a. Istilah Rekam

REKAM: bekas atau kesan dari sesuatu yang diucapkan atau dituliskan. (Kamus

Bahasa Indonesia, Pusat Pembinaan & Pengembangan Bahasa, Dep P&K, jilid I,

Jakarta, 1983)

Record= Rekam= super ordinat dari hiponim kata-kata: Catatan

Writing (tulisan ) Note (nota)

Document (dokumen) Scratch (goresan)

Sketch (sketsa) Script( naskah sandiwara/film)

Sculpture ( pahatan) Dummy (model)

Negatif film Pita suara ( kaset, tape)

Disket ( audiovisual, komputer) Draft ( naskah isi, konsep)

a. Istilah Rekam Medis

Rekam Medis: kumpulan bekas atau kesan dari sesuatu yang diucapkan atau dituliskan

mengenai keadaan pasien dari masa ke massa. Sifatnya Rahasia, informasi yang

terkandung di dalamnya hanya dapat diberikan atau dikeluarkan sesuai dengan

peraturan perundang-undangan kerahasiaan yang berlaku dalam profesi kedokteran

atau berdasarkan ketentuan negara. Rekaman medis menjadi milik Institusi kesehatan
yang membuatnya serta sekaligus melindungi kepentingan pasien, institusi kesehatan

maupun tenaga kesehatan yang melakukan rekaman tersebut.

Wujud rekaman medis dapat berbentuk lukisan, tulisan baik pada media kertas, tembok,

tanah, dinding, batu, kayu, kain, pahatan dibatu, model organ tubuh terbuat dari tanah

liat, plastik, dsb.

Rekaman juga dapat dihasilkan oleh sarana alat tulis manual atau elektronis ( telex,

faximile, cetakan komputer, telegram, video, film, laser, optical disc, dsb). Rekaman

medis juga mencakup hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat kedokteran seperti

Radiologi, ( foto rontgen negatif film pemeriksaan), hasil cetakan grafik perekam denyut

jantung (EKG/ECG=Electro Cardiogram), otot (EMG= ElectroMusclegram ), otak (Electro

Encephalogram), USG (Ultra Sonogram), Scanning, dsb

Semuanya ini dapat dalam bentuk sederhana, manual, ataupun elektronis sesuai

dengan kemajuan teknologi ataupun peradaban kebudayaan.

Berdasarkan Ahli Bahasa Indonesia: Anton Mulyono membahas tentang istilah “Medical

Record” diterjemahin secara tepat dengan “Rekam Medis” tertuang dalam Surat Kepala

Pusat Pembinaan dan Pengembangan Bahasa No. 969/ F8/VI/88 .

Istilah lain yang kita jumpai di beberapa institusi pelayanan kesehatan yang kurang

tepat: dokumen medis (Medical document) atau catatan medis(Medical notes) jadi bukan

merupakan terjemahan dari “Medical Record (Rekam Medis)”

Dokumen = mengandung sifat rahasia dan bukan rahasia . Ditekankan pada pengertian

naskah, surat.

Dokumen Medis : surat keterangan dokter mengenai riwayat medis singkat seseorang

yang sifatnya sementara sesuai dengan periode waktu yang tercantum dalam surat

keterangan tersebut. Dokumen medis dapat diberikan kepada pasien , kantor yang
 meminta yang berkepentingan (contoh: imigrasi, instansi tempat bekerja/ tempat

melamar kerja).

Nilai kerahasiaannya tidak dapat dipertanggungjawabkan karena sifatnya yang terbuka

bagi pihak non kesehatan.

Catatan: menuliskan, menyalin, memasukkan dalam buku (daftar)’ mendaftar,

memperoleh, mencapai, merekam ( Kamus Bahasa Indonesia, Pusat Pembinaan &

Pengembangan Bahasa, Dep P&K, jilid I, Jakarta, 1983)

Catatan Medis: tulisan tangan dokter, para medis, maupun tenaga kesehatan lainnya

mengenai keadaan medis seorang pasien. Mempunyai nilai kerahasiaan selama berada

dalam pengawasan dan wewenang tenaga kesehatan yang ditunjuk.

Isi dari Rekam Medis pada institudi pelayanan kesehatan pasien memenuhi keempat

unsur pelayanan baik berupa pelayanan promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif .

Hal ini dapat dikatakan bahwa isi dari RM itu tidak hanya data pengobatan pasien yang

sakit, tetapi juga data kesehatan secara menyeluruh sehingga lebih tepat disebut

Rekam Kesehatan. Pada umumnya Rekam Kesehatan merupakan ichtisar dari

kesehatan pasien yang diberikan oleh pemberi pelayanan/ dokter kepada pasien untuk

menjadi catatan kesehatan si pasien tersebut

b. Istilah Rekam Kesehatan

Health record = rekaman kesehatan

Personel health record = rekaman kesehatan pribadi

Family health record = rekaman kesehatan keluarga

Medical report = laporan medis

 Personel Health Record atau Family Health Record mengandung pengertian bahwa

dokter yang menangani pasien memberikan rekaman kesehatan pribadi pasien atau

keluarga untuk dibawa pulang. Selanjutnya nilai kerahasiaannya amat tergantung dari si

pemegang.

Isi dari kedua jenis rekaman ini tidak selengkap seperti aslinya yang ditinggal di tempat

pemberi pelayanan. Berarti yang diberikan kepada pasien dan keluarganya hanyalah

berupa ichtisar dari bentuk asli.

Contoh Kartu Bayi ,Kartu KMS, Kartu Ibu Hamil, dsb.

c. Beberapa definisi Rekam Medis

1) Menurut Permenkes 269 tahun 2008

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien

2) Menurut Geoffrey A.Robinson ( Hospital Administration, London, Butterworths,

1966)

Dalam arti sempit :

Rekam Medis dimaksud sebagai catatan kasus-kasus setiap pasien yang dirawat di

rumah sakit.

Dalam arti yang lebih luas :

Rekam Medis ialah catatan dan data sebagai akibat hubungan langsung maupun tidak

langsung dengan segala aktifitas di rumah sakit yang berkaitan dengan pengobatan

pasien. Hal ini termasuk rekaman yang berasal dari unit-unit penunjang, pelaksanaan
 indeks diagnostik serta pengawasan terhadap staf yang berhubungan dengan kegiatan

itu.

3) Menurut American Medical Record Association =AMRA sekarang bernama

American Health Information management association =AHIMA

(An Instruction Guide of Organizing Health Records, Chicago, AMRA, 1975)

Rekam Medis berisi semua informasi mengenai pasien, penyakit, dan pengobatan dan

masukan didalamnya direkam dalam urutan masa pelayanan/ perawatan yang terjadi.

Rekaman secara kronologis ini membenarkan diagnosa dan pengobatan ( serta

hasilnya). Rekam Medis dibuat bagi setiap pasien dalam fasilitas kesehatan dan seksi-

seksinya. Semua formulir yang dihasilkan disatukan dalam satu kesatuan.

4) Menurut Edna K.Huffman ( Health Information Management, Physician Recod Co,

1994)

Rekam Medis ialah kumpulan dari fakta-fakta atau bukti keadaan pasien, riwayat

penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan

yang memberikan pelayanan pada pasien tersebut.

Rekam Kesehatan ialah kumpulan data-data dari keadan kesehatan individu yang

mendapat pelayanan kesehatan yang meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi,

hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan seluruh penyakit & pengobatan yang diperoleh

selama mendapat pelayanan kesehatan.

5) Menurut MF Skurka ( AHA= American Hospital Association, 1988)

 Istilah Rekam Medis mengandung arti adanya dokter yang berpartisipasi dalam

mensupervisi pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dalam institusi pelayanan

kesehatan.

Istilah Rekam Kesehatan mengandung arti rekaman pelayanan kesehatan yang

diberikan oleh para dokter dan tenaga kesehatan non medis dan rekaman status

kesehatan individu , yang disimpan dalam berkas di kantor agen, asuransi, institusi

pelayanan non kesehatan dan organisasi lainnya.

d. Istilah lain terkait Rekam Medis

1) Dokumen Elektronik (UU ITE/2008)

adalah setiap Informasi Elektronik yang dibuat, diteruskan, dikirimkan, diterima, atau

disimpan dalam bentuk analog, digital, elektromagnetik, optikal, atau sejenisnya, yang

dapat dilihat, ditampilkan, dan/atau didengar melalui Komputer atau Sistem Elektronik,

termasuk tetapi tidak terbatas pada tulisan, suara, gambar, peta, rancangan, foto atau

sejenisnya, huruf, tanda, angka, Kode Akses,simbol atau perforasi yang memiliki makna

atau arti atau dapat dipahami oleh orang yang mampu memahaminya

2) Computer-Based Patient Record (CPR):

Rekam Medis pasien secara elektronik yang terdapat dalam suatu sistem yang didisain

secara spesifik untuk membantu pemakai dengan dapat mengakses data secara

lengkap dan akurat, mengingatkan, mendukung keputusan secara klinis, berkaitan

dengan pengetahuan medis, dan alat bantu lain.

3) Electronic Medical Record (EMR) lebih luas lagi dengan system berbasis pada

document imaging atau system yang telah diimplementasikan di ruang dokter

4) Electronic Health Record (EHR) istilah yang dipakai untuk EMR oleh Institute of

Medicine (IOM) dan US Departement of Health and Human Services (HHS) sejak Juli

2003

EHR Standar dikembangkan berdasarkan HL7 (Health Level Seven) yaitu

Standards Development Organization bekerjasama dengan IOM (Appendix B)

6 Latihan

a. Mengapa digunakan istilah REKAM bukan yang lain?

b. Apa arti dari REKAM MEDIS?
c. Apa definisi Rekam Medis menurut Edna K.Huffman?
d. Apa beda Rekam Medis dan Rekam Kesehatan?
e. Apa definisi Rekam Medis Elektronik?

7 Rangkuman

Bagian 1 ini menjelaskan tentang pengertian kata Rekam Medis . Arti Rekam Medis

merupakan superordinat dari kata-kata pencatatan, dokumen, dll Beberapa sumber

membuat definisi Rekam Medis dilihat dari sudut pandang yang berbeda.

8 Tes Formatif

1) Istilah Medical Record secara tepat diterjemahkan dengan: ………….

a. dokumen medis
b. catatan medis
c. rekam medis
 d. rekam kesehatan
e. laporan medis

2) Rekam Medis merupakan catatan dan data sebagai akibat hubungan langsung
maupun tidak langsung dengan segala aktifitas di rumah sakit yang berkaitan
dengan pengobatan pasien. Definisi ini diberikan oleh: ………….
a. Geoffrey A.Robinson
b. Edna K.Huffman
c. Dirjen Yanmed DepkesRI
d. MF Skurka
e. AMRA

3) Istilah Rekam Medis berkembang dari awalnya hingga saat ini kecuali:
a. Catatan Medis
b. Rekam Medis
c. Rekam Kesehatan
d. Informasi Kesehatan
e. Surat kesehatan

9 Umpan Balik dan Tindak Lanjut

Cocokkan jawaban di atas dengan kunci jawaban tes formatif 1 yang ada di bagian

akhir modul ini. Ukurlah tingkat penguasaan materi kegiatan belajar 1 dengan rumus

sebagai berikut :

Tingkat penguasaan = (Jumlah jawaban benar : 3 ) x 100 %

Arti tingkat penguasaan yang diperoleh adalah :

Baik sekali = 90 – 100 %

Baik = 80 – 89 %
Cukup = 70 – 79 %
Kurang = 0 – 69 %
 Bila tingkat penguasan mencapai 80 % ke atas, silahkan melanjutkan ke

Kegiatan Belajar 2. Bagus!. Namun bila tingkat penguasaan masih di bawah 80 %

harus mengulangi Kegiatan Belajar 1 terutama pada bagian yang belum dikuasai