PENGELOLAAN SISTEM

REKAM MEDIS
Defenisi, Tujuan Dan Kegunaan Rekam
Medis

A. Royani

1
Defenisi, Tujuan dan Kegunaan
Rekam Medis

Rekam Medis

Apaan Tuh ???

2
 Istilah Istilah Rekam
Medis

• Medical Dokumen = Dokumen Medis

• Medical Notes = Catatan Medis
• Medical Record = Rekam medis
• Health record = Rekaman Kesehatan
• Personel Health Record = Rekaman kesehatan pribadi
• Familiy Health Record = Rekaman kesehatan keluarga
• Medical report = Laporan medis
• Istilah 2 ‘ Medical Record’ Di Indonesia
Lis (lijst = daftar)  Status  Catatan Medis  Rekam Medis
Istilah Rekam Medis diperkenalkan th 1989 sesuai Usulan Prof Dr. Anton Mulyono sbg
Ka Pus Bin & Bang Bahasa Depdiknas dan tercantum dlm Permenkes 7494a tentang
Rekam Medis.
Sedangkan di negara Eropa Istilah yang banyak digunakan adalah Medical record atau
Health record.
3
 Defenisi Rekam Medis

Pengertian Rekam menurut kamus besar Bahasa

Indonesia (1995:828)
1. Berkas atau sesuatu yang diucapkan dan ditulis
2. Hasil perekaman yang berupa keterangan
mengenai hasil pengobatan terhadap pasien

Pengertian medis yaitu menurut kamus besar Bahasa

Indonesia (1995:640) :
‘’Termasuk atau berhubungan dengan bidang
kedokteran ‘’

4
 Pengertian rekam medis menurut para
ahli diantaranya yaitu :
Huffman (1981 : 33) rekam medis adalah
‘’ Informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana
bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan
kepada pasien selama masa perawatannya. agar lengkap
maka rekam medis harus berisi informasi yang cukup
dan secara jelas menerangkan identitas pasien,
mendukung diagnose, membenarkan pengobatan yang
diterimanya serta mencatat hasil-hasil pemeriksaan
secara tepat’’.
Hatta (Sabarguna, 2004;63) Rekam Medis adalah
‘’ Siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama
dirawat dan diobati’’.

5
Dari pengertian dari Hatta dapat digambarkan adanya
hal-hal ;

Pasien Dirawat dan

diobati

Siapa

* Apa
* Mengapa
* Dimana
* Kapan
* Bagaimana
6
 Dari beberapa pengertian di atas
dapat dikatakan rekam medis bila ;
1. Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang
pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, sosial
dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan
tentang pasien tersebut.
2. Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi ;
 Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani
 Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan
kepada pasien
 Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau
sering disebut dengan indikasi medis
 Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang
menunjukan waktu (tanggal, jam dan menit)
 Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada
pasien
7
3) Memuat informasi yang cukup untuk menemukan
kembali (mengidentifikasi) pasien, berarti informasi
yang terkandung dalam rekam medis harus dapat
ditemukan kembali ketika pasien tersebut datang
untuk berobat pada kunjungan-kunjungan
berikutnya.

4) Membenarkan diagnosa dan pengobatan, berarti

data dan informasi dalm rekam medis dapat
digunakan untuk menilai proses dan hasil
pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran
ilmiah dan hukum

5) Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat

didokumentasikan sedemikian rupa sehingga hasil
rekamannya dapat digunakan untuk berbagai
keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien
8
 ….Pengertian rekam medis
 Pengertian rekam medis Menurut Dirjen Pelayanan
Medis (1997)
“ Keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan,
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat”

 Pengertian rekam medis menurut Peraturan Menteri

Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis
“ Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien”.
9
Dari pengertian Permenkes dan Dirjen Yanmed
tersebut dapat dijelaskan, bahwa :
1) Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk
diingat yang dilakukan pada media pencatatan yaitu
formulir
2) Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam (cetakan,
gambar, foto, suara) untuk dapat dibaca, dilihat,
didengar kembali dalam suatu media rekaman
3) Identitas pasien adalah data yang khas yang
membedakan antara individu diantaranya yaitu :
– Nama
– Tanggal Lahir/umur
– Jenis kelamin
– Alamat
– Status perkawinan

10
4) Data sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang
sosial, ekonomi dan budaya dari pasien, seperti :
 Agama
 Pendidikan
 Pekerjaan
 Identitas orang tua
 Identitas penanggung jawab pembayaran
 
5) Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara
antara pasien/ keluarga pasien dan dokter atau
tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk
memperoleh keterangan-keterangan tentang
keluhan dan penyakit yang diderita pasien.

11
Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
a) Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara langsung
kepada pasien karena pasien dianggap mampu tanya
jawab
b) Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara
tidak langsung atau dilakukan wawancara/tanya
jawab pada keluarga pasien atau yang mengetahui
tentang pasien.

Allo-anamnesa dilakukan karena ;

– Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum
dapat mengemukakan pendapat terhadap apa yang
dirasakan)
– Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu
– Pasien tidak dapat berkomunikasi
– Pasien dalam keadaan gangguan jiwa
12
6) Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data
dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi
fisik dari pasien.
Pemeriksaan fisik meliputi :
 Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan
cara melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh
pasien secara rinci dan sistematis
 Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba
pada bagian tubuh yang terlihat tidak normal.
 Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk
daerah tertentu dari bagian tubuh dengan jari atau
alat, guna kemudian mendengar suara resonansinya
dan meneliti resistensinya
 Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan
mendengarkan bunyi-bunyi yang terjadi karena
proses fisiologi atau patologis di dalam tubuh,
biasanya menggunakan alat bantu stetoskop. 13
7) Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu
pemeriksaan medis yang dilakukan
atas indikasi tertentu guna
memperoleh keterangan yang lebih
lengkap. Tujuan pemeriksaan ini
dapat bertujuan :
Terapeutik, yaitu untuk pengobatan
a)
tertentu
b) Diagnostik, yaitu untuk membantu
menegakan diagnosis tertentu
Contoh: Pemeriksaan laboratorium,
Rontgen, USG, dll
14
8) Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit
tertentu berdasarkan analisis hasil anamnesa
dan pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini
penting sekali artinya untuk menetukan
pengobatan atau tindakan berikutnya. Diagnosis
ditinjau dari segi prosesnya, yaitu :
a) Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu
penetapan diagnosis awal yang belum diikuti
dengan pemeriksaan yang lebih mendalam
b) Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu
sejumlah diagnosis (lebih dari 1) yang ditetapkan
karena adanya kemungkinan-kemungkinan
tertentu guna pertimbangan medis untuk
ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut
c) Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi
sebab mengapa pasien dirawat dan didasarkan
pada hasil-hasil pemeriksaan yang mendalam 15
Diagnosis ditinjau dari segi keadaan penyakitnya,
yaitu :

 Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama

yang diderita pasien setelah dilakukan
pemeriksaan yang lebih mendalam
 Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi
karena berasal dari penyakit utamanya
 Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-
Morbid, yaitu penyakit penyerta diagnosis
utama yang bukan berasal dari penyakit
utamanya atau sudah ada sebelum diagnosis
utama ditemukan.
16
9) Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan
dan diagnosis berdasarkan teori-teori atau hasil
penelitian pada penyakit yang bersangkutan.
Kemungkinannya yaitu :
 Cenderung baik (dubia ad bonam)
 Cenderung memburuk (dubia ad malam)

10) Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada

pasien atas dasar indikasi medis atau diagnosis yang
ditemukan dokter. Terapi dapat berupa :
 Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang
diberikan dalam bentuk obat/bahan kimia
 Terapi suportif, yaitu pengobatan yang diberikan
dalam bentuk dukungan moral utuk proses
penyembuhan pasien
 Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan
tindakan yang menyebabkan disintegrasi (tidak
utuhnya) jaringan atau organ
17
11) Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis
yang dilakukan pada seseorang berdasar atas
indikasi medis tertentu yang dapat
mengakibatkan integritas jaringan atau organ
terganggu. Tindakan tersebut dapat berupa :
 Tindakan terapetik yang bertujuan untuk
pengobatan
 Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk
menegakan atau menetapkan diagnosis.
Tindakan medis hanya dapat dilakukan apabila
telah dilakukan informed consent, yaitu
persetujuan atau penolakan pasien yang
bersangkutan terhadap tindakan medis yang
akan diterimanya setelah memperoleh informasi
lengkap tentang tindakan tersebut . 18
Rekam medis juga dapat diartikan secara
lebih luas
Geoffery A. Robinson (1966)
1.  Arti Sempit =
“ Catatan kasus-kasus setiap pasien yang
dirawat di rumah sakit “
2.  Arti Luas =
Catatan dan data sebagai akibat hubungan
langsung maupun tidak langsung dengan
segala aktifitas di rumah sakit yang berkaitan
dengan pengobatan pasien
19
 (Dirjen Yanmed (1997)
“ Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat
luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan
tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya
merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di rumah sakit , diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah
sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.”
20
 Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK Dirjen Yanmed
No. YM.00.03.2.2.1296 Tahun 1996 , yaitu :
1) Penerimaan pasien
2) Pencatatan
3) Pengelolaan data medis
4) Penyimpanan rekam medis
5) Pengambilan kembali (retrival)
Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan Pedoman Akreditasi
RS tahun 2002, Yaitu :
1) Penerimaan pasien (Pencatatan data sosial pasien)
2) Pencatatan data – data pelayanan
3) Pengelolaan data (Coding, indexing)
4) Pelaporan
21
Secara garis besar kegiatan rekam medis
terdiri dari 3 kegiatan yaitu :
1) Pencatatan,

2) Pengelolaan berkas/dokumen atau

pengarsipan,
3) Pengelolaan data,

22
Rekam medis dalam arti luas bisa dilakukan
juga dengan pendekatan sebuah sistem dari
penyelenggaraan rekam medis.
Sistem adalah :
‘’ Suatu rangkaian komponen yang berhubungan
satu sama lain dan mempunyai satu tujuan
yang jelas. Komponen suatu sistem terdiri dari
input, proses, output, effect, outcome dan
mekanisme umpan baliknya. Hubungan antara
komponen-komponen sistem ini berlangsung
berlangsung secara aktif dalam suatu tatanan
lingkungan’’.
(Muninjaya, 2004:169) 23
 Input adalah sumber daya atau masukan yang
dikunsumsikan oleh suatu sistem. Sumber daya
suatu sistem adalah Man, Money, Material,
Method, Minute dan Market, disingkat dengan 6 M
 Proses adalah semua kegiatan sistem. Melalui
proses akan dirubah input menjadi output.
 Output adalah hasil langsung (keluaran) suatu
sistem
 Effect adalah hasil tidak langsung yang pertama
dari proses suatu sistem
 Outcome adalah dampak atau hasil tidak langsung
dari proses suatu sistem
(Muninjaya, 2004:169)

24
 Menurut Rasyid (2006) Rekam medis dari
pendekatan sebuah sistem adalah sebagai berikut :
INPUT PROCESS OUTPUT OUTCOME IMPACT BENEFIT
1. SDM 1. IDENTIFIKA 1. BOR 1. DERAJAT 1. PERENC 1. EFISIENSI
2. KEUANGAN 2. REGISTRASI 2. AVLOS KESEHATAN 2. ARSIP 2. EFEKTIFITAS
3. ALAT 3. KIUP 3. TOI 2. KEGIATAN
4. METODA 4. SENSUS 4. BTO 3. KUALITAS
5. MESIN 5. INF CONS 5. GDR YAN
6. PENGGUNA 6. ANALISIS 6. NDR
7. WAKTU 7. ASSEMBL 7. X KUNJ
8. ORGANISASI 8. CODING 8. PEMAKAIAN
9. MANAJEMEN 9. INDEKSING ALAT
10.INFORMASI 10. PENYIMPAN
11. PEMINJAM
12. PENGAMBIL
13. RETENSI
14. PEMUSNAH
15. MEDIKO LGL
16. STATISTIK
17. PELAPORAN

FEED BACK
25
 Falsafah, Tujuan dan Kegunaan Rekam
Medis
Falsafah / Fungsi Rekam Medis ;
A dministration
L egal
F inancial
R iset
E ducation
D ocumentation
A kurat
I nformatif
R esponsibility

26
 
Tujuan :
 Adalah ‘’Menunjang tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
di rumah sakit’’. (dirjen Yanmed, 1997)
 Adalah ‘’Untuk secara akurat dan lengkap
mendokumentasikan sejarah kehidupan dan
kesehatan pasien, termasuk penayakit masa lalu
dan penyakit sekarang dengan penekanan pada
kejadian-kejadian yang mempengaruhi pasien
selama episode perawatan’’ (Huffman, 1999)

27
Kegunaan Rekam Medis :
 Aspek administrasi

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang

dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
 Aspek Medis

Dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
 Aspek Hukum

karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan

kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam
rangka usaha menegakan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan.
28
  Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang,
karena isinya mengandung data/informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
o Aspek Penelitian
karena isinya menyangkut data/informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
 Aspek Pendidikan
karena isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan
medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si
pemakai.       29
 Aspek Dokumentasi
Suatu berkam rekam medis mempunyai nilai
penelitian, karena isinya menyangkut sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan
laporan rumah sakit.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter antara
tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di
dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
b.Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.
30
 …..Kegunaan rekam medis secara umum

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,

perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien
berkunjung dirawat di rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian,
dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan kepada pasien
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah
sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna
untuk keperluan peneJitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalarn perhitungan biaya pernbayaran
pelayanan medik pasien.
h. Menjadi surnber ingatan yang harus didokumentasikan.
serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.
31
i. Untuk mengidentifikasi insiden
penyakit sehingga rencana bisa
disusun untuk memperbaiki kesehatan
menyeluruh
j. Sebagai dasar untuk perencanaan dan
pemasaran dengan mengidentifikasi
data yang perlu untuk memilih dan
mempromosikan fasilitas pelayanan
kesehatan
32
 Nilai Rekam Medis
‘’Medical record are witnesses whose memories
never die ‘’ (Guwandi, 2005:54)

a. Nilai Rekam Medis bagi Pasien

b. Nilai Rekam Medis bagi Institusi Pelayanan
Kesehatan
c. Nilai Rekam Medis bagi Tenaga kesehatan
d. Nilai Rekam Medis bagi Pendidik, Peneliti, dan
Petugas Kesehatan Masyarakat
e. Nilai Rekam Medis bagi organisasi Pembayar
Klaim Pelayanan Kesehatan

33
Syarat Rekam Medis yang baik/ berkualitas

‘’ One line of faded blue ink is worth 1000 memories ‘’

(Guwandi, 2005:54)

Agar rekam medis dapat digunakan serta mencapai

tujuan yang diinginkan , maka rekam medis harus
memenuhi syarat,
Menurut Sujudi,(2000) ‘’pendokumentasian informasi
medis seorang pasien termasuk pasien korban
kerusuhan/bencana ke dalam rekam medis harus tepat
waktu, up to date, cermat, lengkap, dipercaya, dan obyektif.
Hal ini mengingat informasi tersebut merupakan bukti
sah dan otentik yang dapat memberikan perlindungan
hukum’’. 34
 ….Syarat Rekam Medis yang baik/
berkualitas
Sedangkan menurut Gemala Hatta
(Sabarguna,2004:64)
Untuk mendukung agar rekam medis menjadi
berguna maka diperlukan rekam medis yang :
a.Lengkap, meliputi ;
 Informasi yang cukup mengenai pasien
 Memberikan alasan dalam penetapan diagnosa dan
perawatan
 Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
b.Akurat
c.Terintegrasi
35
Sekian Dan Terima Kasih

36