BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori
1. Pengertian Rawat Jalan
Menurut Huffman (1994) pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang
diberikan kepada pasien yang tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas
pelayanan kesehatan.
Sedangkan menurut Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI no.
506/MENKES/SK/IV/2003 tentang tarif rumah sakit bahwa rawat jalan adalah
pelayanan pasien unntuk observasri, diagnosis, pengobatan, rehabilitas medik dan
pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di rumah sakit (Andriani, 2009).
Pelayanan rawat jalan (ambulatory service) adalah salah satu bentuk dari
pelayanan kedokteran. Secara sederhana yang dimaksud dengan pelayanan rawat
jalan adalah pelayanan kedokteran yang disediakan untuk pasien tidak dalam
bentuk rawat inap. Ke dalam pengertian pelayanan rawat jalan ini termasuk tidak
hanya yang diselenggarakan oleh sarana pelayanan kesehatan yang telah lazim
dikenal seperti rumah sakit atau klinik, tetapi juga yang diselenggarakan di rumah
pasien (home care) serta di rumah perawatan (nursing homes) (Azwar,1996).
Pelayanan kesehatan rawat jalan juga merupakan pelayanan yang diberikan
kepada pasien yang tidak dirawat sebagai pasien rawat inap di rumah sakit atau
institusi perawatan kesehatan yang menjadi tempat ecounter. National
Committe on Vita and Health Statistics telah mengadopsi definisi ini untuk
pelayanan yang dilakukan diberbagai tempat perawatan jalan (Huffman K, 1999).
Outpatient is a patient who is receiving health care servise at a hospital
without being hospitalized, institutionalized, and/or admitted as an inpatient .
Artinya rawat jalan adalah pasien yang menerima pelayanan kesehatan di rumah
sakit tanpa dirawat di rumah sakit, atau terdaftar sebagai pasien rawat inap (Ray
dan tim, 1996).
Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bawha pelayanan rawat
jalan adalah bentuk pelayanan kedokteran yang diberikan kepada pasien baik itu
untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan
kesehatan lainnya tanpa di rawat di rumah sakit atau terdaftar sebagai pasien
rawat inap. Dengan tujuan untuk pelayani pasien dengan sebaik-baiknya hingga
pasien tersebut kembali sehat.
 Bentuk pertama dari pelayanan rawat jalan adalah yang diselenggarakan oleh
klinik yang ada kaitannya dengan rumah sakit (hospital based ambulatory care).
Jenis pelayanan rawat jalan di rumah sakit secara umum dapat dibedakan atas 4
macam yaitu :
a. Pelayanan gawat darurat (emergency services) yakni untuk menangani pasien
yang butuh pertolongan segera dan mendadak.
b. Pelayanan rawat jalan paripurna (comprehensive hospital outpatient services)
yakni yang memberikan pelayanan kesehatan paripurna sesuai dengan
kebutuhan pasien.
c. Pelayanan rujukan (referral services) yakni hanya melayani pasien-pasien
rujukan oleh sarana kesehatan lain. Biasanya untuk diagnosis atau terapi,
sedangkan perawatan selanjutnya tetap ditangani oleh sarana kesehatan yang
merujuk.
d. Pelayanan bedah jalan (ambulatory surgery services) yakni memberikan
pelayanan bedah yang dipulangkan pada hari yang sama.

2. Konsep Rekam Medis

a. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga lainnya kepada pasien, hal ini merupakan
cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
Pengertian rekam medis (Huffman, 1994) adalah rekam atau catatan
mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang
diberikan kepada pasien selama masa perawatan, yang memuat pengetahuan
mengenai pasien dan pelayanan yang diperoleh serta memuat informasi yang
cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan
pengobatan serta merekam hasilnya.
Dalam Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 dinyatakan rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Rekam medis merupakan keterangan baik yang
tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese penentuan fisik
dan laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
 diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Sedangkan menurut (Wijono, 1999) rekam medis diartikan sebagai
keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
rawat inap, rawat jalan, maupun yang didapatkan di rawat darurat.
Sedangkan menurut (Huffman 1999) rekam medis adalah fakta yang
berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu
serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan
kepada pasien tersebut.
Dengan melihat ketiga pengertian di atas dapat dikatakan bahwa suatu
berkas rekam medis mempunyai arti yang lebih luas dari pada hanya sekedar
catatan baisa, karena didalam catatan tersebut sudah memuat segala
informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar untuk
menentukan tindakan lebih lanjut kepada pasien.

b. Tujuan Rekam Medis

Menurut Hatta (2009) tujuan rekam medis dibagi dalam dua kelompok
besar, yaitu tujuan primer dan tujuan sekunder.
1) Tujuan Primer
Tujuan primer rekam medis ditujukan kepada hal yang paling
berhubungan langsung dengan pelayanan pasien. Tujuan primer terbagi
dalam lima kepentingan, yaitu :
a) Untuk kepentingan pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama
yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas
dan telah mendapakan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di
sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi
biayanya.
b) Untuk kepentingan pelayanan pasien, rekam medis
mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan,
penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai
fasilitas pelayanan kesehatan.
c) Untuk kepentingan manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap
memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manenjemen pelayanan
sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun
 pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang
diberikan.
d) Untuk kepentingan menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci
akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan
penanganan sumber sumber yang ada organisasi pelayanan di
rumah sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan
mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.
e) Untuk kepentingan pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat
segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien.
Informasi ini menentukan besarnya pembayaran harus dibayar.
2) Tujuan Sekunder
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan
dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan
langsung secara spesifik, yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan
dan pembuatan kebijakan.
Tata kerja rekam medis bertujuan untuk terlaksananya pengaturan
kegiatan rekam medis dengan cepat dan benar. Untuk terlaksananya tujuan
tersebut perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut (Depkes RI, 1991) :
a) Setiap pasien yang datang berobat baik rawat jalan maupun rawat
inap, harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat.
b) Pada tiap-tiap unit pelayanan harus tersedia buku register yang diisi
setiap saat kunjungan diterimanya seorang pasien.
c) Setiap petugas rumah sakit yang melayani/melakukan tindakan kepada
pasien diharuskan mencatat semua tindakan yang diberikan kepada
pasien ke dalam lembaran-lembaran rekam medis, sesuai dengan
wewenang dan tanggung jawabnya.
d) Setiap rekam medis jika diperlukan harus dapat ditemukan dengan
cepat dan tepat.

c. Nilai Guna Rekam Medis

Beberapa nilai guna rekam medis di bawah ini yaitu sebagai berikut
(Enry Rustiyanto, 2009) :
1) Bagi Pasien
a) Menyediakan bukti asuhan keperawatan/tindakan medis yang diterima
oleh pasien.
b) Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang untuk yang kedua
kali dan seterusnya.
 c) Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum
pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja kecelakaan pribadi
atau mal praktek.
2) Bagi Fasilitas Layanan Kesehatan
a) Memiliki data yang dipakai untuk pekerja profesional kesehatan.
b) Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
c) Mengevaluasi penggunaan sumber daya.
3) Bagi Pemberi Pelayanan
a) Menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga profesional
dalam merawat pasien.
b) Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan yang bersifat
berkesinambungan pada berbagai tingkatan pelayanan kesehatan.
c) Menyediakan data-data untuk penelitian dan pendidikan.

d. Kegunaan Rekam Medis

Rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak
hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Dibawah
ini beberapa kegunaan rekam medis secara umum adalah sebagai berikut
(Depkes RI, 1997) :
1) Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut
ambil bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan
kepada pasien.
2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
3) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah
sakit.
4) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
6) Sumber informasi dari pasien yang berobat ke rumah sakit untuk
keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.
7) Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian
dan pendidikan.
8) Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis
pasien.
9) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan.
 Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain
(Depkes RI,1997) :

1) Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedik dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
2) Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3) Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4) Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
5) Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai
aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang
kesehatan.
6) Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.
Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan atau referensi
pengajaran dibidang profesi si pemakai.
7) Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

e. Fungsi Rekam Medis

 Fungsi rekam medis adalah untuk menyimpan data dan informasi
pelayanan pasien. Agar fungsi itu tercapai, beragam metode dikembangkan
secara efektif seperti dengan melaksanakan ataupun mengembangkan
sejumlah sistem kebijakan, dan proses pengumpulan, termasuk dengan
penyimpanan secara mudah diakses disertai dengan keamanan yang baik
(Hatta, 2009).

3. Sistem dan Subsistem Pengolahan Berkas Rekam Medis

Sistem pengolahan rekam medis terdiri dari beberapa subsistem, yaitu :
assembling, coding, indexing, filling, dan pelaporan. Tetapi perlu di ingat bahwa
pengelompokan sistem dan subsistem ini adalah tidak baku. Pengelompokan ini
dilakukan untuk lebih memahami secara detail kegiatan dan ruang lingkup unit
rekam medis. Pengelolahan berkas rekam medis dimulai dari tempat penerimaan
pasien (membuat atau menyiapkan berkas rekam medis), dilanjutkan dengan
assembling, coding, indexing, filling dan pelaporan. Untuk kegiatan
pengelolahan berkas rekam medis di tempat penerimaan pasien telah dibahas
dalam bab tersendiri terkait dengan sistem penerimaan pasien.
a. Subsistem Assembling
Assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan assembling berkas
rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah hanya sekedar merakit
atau mengurut satu halaman ke halaman lainnya sesuai dengan aturan yang
berlaku. Pengurutan halaman ini dimulai dari berkas rekam medis rawat
darurat, rawat jalan dan rawat inap. Pergantian pada masing-masing
pelayanan akan diberikan kertas pembatas yang menonjol sehingga dapat
mempermudah pencarian formulir dalam berkas rekam medis.
Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang
berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam
medis sebelum disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis yang telah diisi
oleh unit pencatatan data rekam medis yaitu Instalasi Rawat Jalan , Instalasi
Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pemeriksaan Penunjang
akan dikirim ke fungsi assembling bersama-sama Sensus Harian setiap hari.
Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan
riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis.
Bila belum lengkap akan dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab.
 Selain fungsi diatas,unit assembling juga mempunyai fungsi dan peranan lain
dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai berikut :
1) Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku
kendali.
2) Mengalokasikan No. RM dan memberi tahu ke TPPRJ dan UGD.
3) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi
duplikasi dalam penggunaan nomor rekam medis.
4) Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan
rekam medis.
5) Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari
unit pelayanan rekam medis.
6) Meneliti kelengkapan isi dokumen.

b. Subsistem Pengkodean (Coding)

Kegiatan pengkode adalah pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang
mewakili komponen data. Kegiatan yang dilakukan dalam coding meliputi
kegiatan pengkodean diagnosis penyakit dan pengkodean tindakan medis.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggungjawab atas keakuratan
kode.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala,
dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10, International Classification of
Desease and Related Health Problem Tenth Revision). Namun, di Indonesia
sendiri ICD-10 baru ditetapkan untuk menggantikan ICD-9 pada tahun 1998
melalu SK Menkes RI No. 50/MENKES/KES/SK/1998. Sedangkan untuk
pengkodean tindakan medis dilakukan menggunakan ICD-9CM.
Kecepatan dan ketepatan coding dari suatu diagnosis dipengaruhi oleh
beberapa faktor diantaranya tulisan dokter yang sulit dibaca, diagnosis yang
tidak spesifik, dan ketrampilan petugas coding dalam pemilihan kode. Pada
proses coding ada beberapa kemungkinan yang dapat mempengaruhi hasil
pengkodean dari petugas coding, yaitu bahwa penetapan diagnosis pasien
merupakan hak, kewajiban, dan tanggungjawab tenaga medis yang
memberikan perawatan pada pasien, dan tenaga coding di bagian unit rekam
medis tidak boleh mengubah (menambah atau mengurang) diagnosis yang
 ada. Tenaga rekam medis bertanggungjawab atas keakuratan kode dari suatu
diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Apabila ada hal kurang
jelas, tenaga rekam medis mempunyai hak dan kewajiban menanyakan atau
berkomunikasi dengan tenaga kesehatan yang bersangkutan.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus di koding sesuai
dengan klasifikasi masing-masing.
1) Koding penyakit (ICD-10)
2) Pembedahan/Tindakan (ICD-9 CM)
3) Koding Obat-obatan
4) Laboratorium
5) Radiologi
6) Dokter (pemberi pelayanan)

c. Subsistem Indexing
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau
komputerisai). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama
pasien. Jenis indeks yang biasa dibuat :
1) Indeks Pasien
2) Indeks Penyakit (Diagnosisi) dan Operasi
3) Indeks Obat-Obatan
4) Indeks Dokter
5) Indeks Kematian

Ukuran kartu indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya

pasien yang berobat di rumah sakit. Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 x
7,5 cm. Untuk rumash sakit yang sangat banyak pasien rawat jalannya
dianjurkan menggunakan kartu dengan ukuran 4,25 x 7,5 cm. Untuk lama
penyimpanan kartu indeks pasien sama dengan lama penyimpanan berkas
rekam medis. Alat penyimpanannya menggunakan lemari dan laci dengan 3
kotak pada setiap laci. Rata-rata 100 kartu dapat diletakkan pada setiap
2,cm, sehingga satu lemari besi dan laci dengan 3 kota tersebut dapat
menyimpan 63.000 kartu indeks pasien. Kartu indeks tersebut disimpan
dalam laci menurut nomor urut. Secara periodik harus diamati kemungkinan
kesalahan penyimpanan kartu-kartu indeks harus nampak rapi.

d. Subsistem Filling (Penyimpanan)

 Filling adalah ruang tempat penyimpanan dokumen rekam medis yang
pengelolaannya secara rapi dan teratur sehingga memudahkan pencariannya
dan mencegah kehilangan dan kerusakan dokumen rekam medis. Ada dua
cara penyimpanan berkas rekam medis, yaitu :
1) Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan sebagai penyimpanan berkas rekam medis
pasien dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun
catatan selama pasien di rawat di rumah sakit. Penggunaan item
sentraliasi meiliki kebaikan dan juga kekurangan.
(a) Kelebihan
(1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis.
(2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan
(3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah di standarisasikan.
(4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan.
(b) Kekurangan
(1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat
jalan dan rawat inap.
(2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

2) Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis
poliklinik dengan rekam medis rawat inap. Berkas rekam medis rawat
jalan dan rawat inap disimpan di tempat yang terpisah. Penggunaan item
sentraliasi meiliki kebaikan dan juga kekurangan.
(a) Kelebihan
(1) Efisiensi waktu
(2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
(b) Kekurangan
(1) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
(2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak

Secara teori cara sentralisasi lebih baik daripada desentralisasi,

tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada situasi dan kondisi masing-
masing rumah sakit. Hal-hal yang mempengaruhi yang berkaitan dengan
situasi dan kondisi tersebut yaitu karena keterbatasan tenaga yang
terampil dan kemampuan dana rumah sakit.
 e. Subsistem Pelaporan
Departemen Kesehatan RI (1997) Sensus harian menjadi dasar dalam
pelaksanaan pembuatan pelaporan rumah sakit yang kegiatannya dihitung
mulai jam 00.00 sampai dengan 24.00 setiap harinya. Menurut Huffman
(1994) Sensus harian dilakukan untuk mengetahui jumlah layanan yang
diberikan kepada pasien selama 24 jam. Sensus harian dibedakan menjadi 2
yaitu sensus harian rawat jalan dan sensus harian rawat inap. Perhitungan
sensus harian dilakukan setiap pagi hari atau setelah hari pelayanan.
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan
untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat, dan akurat yang secara
garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2
kelompok :
1. Laporan Intern Rumah Sakit
2. Laporan Ekstern Rumah Sakit
Kewajiban pembuatan SPRS diatur dalam Surat Keputusan Menteri Kesehatan
1410 Tahun 2003 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit. Kewajiban pembuatan
pelaporan di rumah sakit tergambar dari data-data di sistem pelaporan rumah
sakit (SPRS) yang dilaporkan ke dinas kesehatan setempat.

2. Standar Rekam Medis

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, Standar
Pelayanan Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan antara lain
ditetapkan sebagai berikut :
a. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen informasi kesehatan yang
bersumber pada rekam medis yang handal dan profesional
b. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang
bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai berikut :
1) Menentukan standar dan kebijakan pelayanan
2) Mengusulkan bentuk formulir rekam medis
3) Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit
4) Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan
manajemen informasi kesehatan
c. Unit rekam medis dan informasi kesehatan dipimpin oleh seseorang dengan
latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai
d. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi
sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis lancar.
e. Ruang kerja harus memadai sebagai kepentingan staf, penyimpanan rekam
medis, penempatan (microfilm,computer,printer,etc) dengan pengertian :
 1) Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang masih
digunakan.
2) Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang
tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
f. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non aktif
tidak hilang, rusak, atau diambil oleh yang tidak berhak.
g. Rekam medis adalah sumber manajemen informasi kesehatan yang handal
yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan dapat dipercaya
bagi semau rekaman pasien rawat jalan, rawat inpa, atau rawat darurat dan
pelayanan lainnya.
h. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang
memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam.
i. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang, rusak,
atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.
j. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan
kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam
anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai
berikut :
1) Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24
jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi.
2) Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan setelah
tindakan paling lambat pada hari yang sama
3) Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapi paling
lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan atau otopsi
belum ada.
4) Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari setelah
pasien pulang
k. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik rekam medis
aktif maupun non aktif.
l. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 tahun
m. Rekam medis harus rinci untuk berbagai kepentingan :
1) Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan.
2) Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
3) Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien.
4) Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif
5) Pasien mendapatkan informasi yang berkesinambungan tentang
perawatannya.
n. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit,
pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam, dan nama pemeriksa.
o. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum.
p. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpan dalam rekam medis.
 q. Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien :
1) Nomor rekam medis atau nomor registrasi.
2) Nama lengkap pasien.
3) Alamat lengkap.
4) Orang yang perlu dihubungi.
r. Tanda peringatan atau bahaya,misalnya pasien alergi sesuatu harus ditulis di
sampul depan berkas rekam medis.
s. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir saat
pasien pulang.
t. Rekam medis mencangkup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi
penyakit pasien yang meliputi :
1) Riwayat penyakit keluarga
2) Keadaan sosial
3) Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang.
u. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya pasien
dengan kondisi khusus tertentu diberikan informed consent.
v. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib
disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis.
w. Rekam medis persalinan atau operasi atau anestesi, diatur dengan ketentuan
khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun memiliki prosedur
manajemen informasi kesehatan secara khusus.
x. Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi penyakit
berdasarkan standar yang berlaku.
y. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume medis)
sudah harus dilengkapi.
z. Pasien rujukan harus disertai informasi alasan rujukan. Serta pelayanan
rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian mutu rumah
sakit.

3. Pengambilan Rekam Medis (Retrieval)

Menurut Depkes RI 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur
Rekam Medis, kegiatan retrieval yaitu permintaan-permintaan rutin terhadap
rekam medis yang datang dari poliklinik, dari dokter yang melakukan riset, harus
ditujukan ke bagian rekam medis setiap hari pada jam yang telah ditentukan.
Poliklinik yang meminta rekam medis untuk melayani pasien perjanjian yang
datang pada hari tertentu bertugas membuat (mengisi) Kartu Permintaan.
Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam
medisnya, untuk permintaan-permintaan langsung dari dokter dan bagian
administrasi, surat permintaan dapat diisi langsung oleh petugas bagian rekam
medis sendiri.
 Permintaan peminjaman rekam medis yang tidak rutin, seperti untuk
pertolongan gawat darurat harus segera dipenuhi segera mungkin. Permintaan
lewat telepon dapat juga dilayani dan petugas rekam medis harus mengisis surat
permintaan. Petugas dari bagian lain yang meminta, harus datang sendiri untuk
mengambil rekam medis yang diminta ke bagian rekam medis. Surat permintaan
biasanya berbentuk formulir yang berisi nama penderita dan nomor rekam
medisnya, nama poliklinik atau nama orang yang meminta, tanggal rekam medis
itu diperlukan.
Formulir tersebut biasanya dibuat rangkap tiga, satu copy ditempelkan pada
rekam medisnya, satu copy disimpan sebagai tanda keluarnya rekam medis pada
rak dimana rekam medis tersebut disimpan dan satu copy ditinggal di poliklinik
(orang) yang menimtanya. Pada saat rekam medis kembali, kedua copy surat
permintaan dibuang. Kartu permintaan rekam medis biasanya bisa dibuat dari
kertas biasa dengan ukuran 10,5 x 7 cm.

4. Fasilitas Fisik Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

Fasilitas atau sarana fisik yang sesuai untuk ruang pengelolaan rekam medis
rak rekam medis di rawat jalan berupa :
a. Ruangan
Ruang penyimpanan merupakan hal penting dalam menjaga arsip dari
keamanan dan kerahasiaan serta bahaya lain yang dapat terjadi. Menyimpan
dokumen rekam medis dengan ruang penyimpanan yang baik harus terhindar
dari kemungkinan-kemungkinan serangan serangga, api, saluran air (talang,
pipa air) dan lain-lain, oleh karena itu bila akan membangun tempat
penyimpanan dokumen rekam medis membuat ventilasi yang tidak langsung
menghadap ke matahari secara langsung agar tidak terkena sinar matahari
secara langsung.
Tempat penyimpanan yang baik dengan suhu udara berkisar antara
65F sampai 75F atau 22C sampai dengan 23C dan kelembapan udara
sekitar 50% sampai denngan 65%. Dokumen rekam medis yang disimpan
dalam waktu dekat akan mudah lapuk apabila kelembapan melebihi 65%.
Disamping memperhatikan hal-hal diatas, lokasi ruang penyimpanan
rekam medis juga harus dipertimbangkan. Lokasi penyimpanan harus mudah
dicapai dari ruang pengelolaan rekam medis sehingga dapat dengan mudah
menunjang pelayanan administrasi. Ruangan yang digunakan untuk
menyimpan rekam medis harus ber AC yang aktif selama 24 jam. AC ini
selain berfungsi untuk mengatur kelembapan dan untuk mengurangi debu.
Pemasangan AC harus tetap konstan (tetap), sehingga keadaan udara tidak
berubah-ubah yang dapat mempengaruhi kondisi fisik dari dokumen rekam
medis.
Menyimpan dokumen rekam medis hendaknya ditempat yang
memenuhi syarat. Salah satunya dapat menggunakan rak yang terbuat dari
logam, diamana jarak antara papan rak yang terbawah dengan lantai sekitar 6
inchi. Hal ini untuk melancarkan sirkulasi udara dan untuk membersihkan
lantai dibawah rak (Bartos, 2009).
Di ruang rekam medis petugas rekam medis bertanggung jawab penuh
terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh rumah sakit, petugas ini harus betul-betul menjaga agar
berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari
kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi rekam medis. (Depkes
RI, 1991).
Ruangan penyimpanan rekam medis harus memperhatikan beberapa
hal sebagai berikut (Dep.kes, RI 1991) :
1) Ruangan harus tetap terang dan sebaiknya menggunakan penerangan
alam yaitu seperti sinar matahari. Sinar matahari selain memberikan
penerangan ruangan, juga dapat membantu membasmi hama pada kertas
dokumen.
2) Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama, perusak atau
pemakan kertas arsip. Antara lain jamur, rayap dan ngengat. Untuk
menghindari dapat digunakan sodium arsenite, dengan meletakkannya
dicelah-celah lantai. Setiap enam bulan sekali ruangan disemprot
denngan racun serangga misalnya DDT dengan cara menyemprotkan
racun pada dinding, lantai dan alat yang terbuat dari bahan kayu.
3) Ruangan penyimpanan rekam medis sebaiknya terpisah dari ruangan
kantor lain untuk menjaga keamanan rekam medis tersebut. Mengingat
bahwa rekam medis sifatnya rahasia, mengurangi dan menghindari
pegawai lain memasuki ruangan sehingga pencurian rekam medis dapat
dihindari.
4) Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah rak terbuka
(open self file unit), lemari lima laci (five-drawer file cabinet), dan roll
opack alat ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit tertentu karena
harganya yang mahal. Rak terbuka dianjurkan karena harganya lebih
 murah, agar petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis
lebih cepat, serta dapat menghemat ruangan dengan menampung lebih
banyak dokumen rekam medis. Selain itu harus tersedia rak-rak
penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak yang beroda
agar mudah dipindahkan.
5) Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang dianjurkan selebar 90 cm.
Jika menggunakan lemari lima laci diletakkan menjadi satu baris, ruang
lowong di depannya berjarak 90 cm, dan jika diletakkan saling
berhadapan, maka harus disediakan ruang lowong paling tidak 150 cm
untuk memungkinkan membuka laci-laci tersebut.
6) Pemeliharaan kebersihan yang baik, akan memelihhara dokumen rekam
medis dalam hal penggunaan rak-rak terbuka. Faktor-faktor keselamatan
harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis.
b. Alat Penyimpanan atau Rak Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor kesehatan petugas,
bagi suatu ruangan penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara
dan mendorong kegairahan dan produktivitas pegawai.
Rak penyimpanan adalah rakitan dari beberapa sub rak yang terbuat
dari papan kemudian diberi tiang untuk meletakkan atau untuk menyimpan
berkas yang disusun secara vertikal maupun horizontal (Nurridho, 2009).
Penyimpanan berkas tentunya harus sesuai dengan sistem penyimpanan yang
digunakan oleh rumah sakit, dan tidak semua rumah sakit menggunakan
sistem penyimpanan yang sama.
Berikut ini adalah tipe peralatan penyimpanan yang dapat
dikelompokkan menjadi 6 macam yaitu :
a. Vertical Filing
Adalah jenis alat penyimpanan yang umum dipergunakan dalam
kegiatan pengurusan arsip dan alat ini sering disebut filing cabinet. Untuk
penggunaan filing cabinet adalah penyimpanan dokumen dengan bentuk
peralatan tertentu. Filing cabinet terdiri dari 3 tipe :
a) FD 102 (2 laci) : H700 x W465 x D620
b) FD 103 (3 laci) : H1000 x W465 x D620
c) FD 104 (4 laci) : H1300 x W465 x D620
b. Lateral Filing
Peralatan yang digunakan untuuk menyimpan arsip diletakkan secara
vertikal, akan tetapi peralatan ini tetap disebut sebagai file lateral. Hal ini
dikarenakan letak map atau arsip menyamping sehingga alat ini dapat
 menghemat tempat dibandingkan dengan file cabinet selain itu ada
kegunaan yang lain yaitu mempercepat dalam penemuan arsip atau
dokumen.
c. Power Filing
Alat oenyimpanan ini dipergunakan untuk menyimpan arsip atau
dokumen dengan cara kerja secara elektronik atau otomatis. Terdiri dari 3
model dasar yaitu :
b) Filing kartu, yaitu tempat penyimpanan filing yang dibuat secara
khusus untuk menyimpan kartu formulir dengan ukuran tertentu.
Berikut adalah beberapa ukuran filing kartu :
(1) CC-8 ukuran kartu (19x11) cm = (H135 x W48 x D63) cm
(2) CC-5 ukuran kartu (19x11) cm = (H135 x W60 x D63) cm
(3) CC-3 ukuran kartu (25x15) cm = (H85 x W60 x D63) cm
c) Filing structural, yaitu filing yang dipergunakan untuk menyimpan
semua jenis ukuran formulir atau arsip. Model filing ini sering
digunakan untuk bagian penyimpanan dokumen dengan kapasitas
yang lebih besar dan dapat ditemukan pada rumah sakit khususnya
bagian filing.
d) Filing mobile atau bergerak, keuntungan penggunaan alat ini adalah
menghemat pemakaian ruangan dan terletak diatas semacam rel yang
mempermudah gerakan ke depan dan ke belakang. Sehingga dapat
dibuat sela antara dua rak untuk tempat berdiri petugas yang sedang
mencari dokumen.
d. Rotary Filing
Rotary Filing adalah suatu sistem pengarsipan secara melingkar dan
dapat berputar, yang dapat menghemat ruang pada lantai dan dinding
hingga 60%. Pada rotary filing, map-map yang disimpan akan disusun
melingkar, sehingga terhindar dari ruang yang tidak terpakai. Keuntungan
lain yang dapat diperoleh yaitu memudahkan dalam mengambil dan
mengembalikan berkas yang diperlukan. Hal tersebut dikarenakan rotary
filing ini memiliki ma-map yang memiliki kode warna, angka, susunan
dan urutannya teratur sehingga sangat membantu dalam pemakaian.
Dalam setiap satu putaran dapat menyimpan map setara dengan satu filing
kabinet yang terdiri dari empat hingga enam tingkat sehingga satu rotary
filing menghemat penggunaan filing kabinet sebanyak empat hingga 6
unit.
e. Rak Roll Opack
 Rak penyimpanan dengan penggerak mekanik dan indeks sistem
sehingga memudahkan dalam penyimpanan, pencarian dan penghematan
ruangan, sangat efisien dan efektif jika dipakai perusahaan yang
mempunyai dokumen yang jumlahnya sangat banyak.
a) Adapun keuntungan dari penggunaan roll opack :
(1) Sistem modern untuk penyimpanan arsip dan barang yang
menghasilkan ekstra kapasitas ruang, ekonomis dan efisien.
(2) Mengurangi beban kerja petugas dalam hal membuka/menutup
rak apabila mudah ditarik dan digeser.
(3) Karena tempat penyimpanan dapat dicapai lebih singkat,
sehingga menambah efisiensi kerja.
(4) Dapat melindungi berkas rekam medis dari bahaya kimiawi dan
fisik seperti anti rayap,anti kelembapan, anti api dan anti karat.
b) Kekurangan dalam penggunaan roll opack (Depkes,RI. 1997) :
(1) Membutuhkan biaya yang banyak untuk pengadaan roll opack.
(2) Harus disesuaikan sumber daya petugas.
(3) Membutuhkan perawatan khusus sehubungan dengna pengadaan
dan perawatan rak roll opack.
f. Rak Terbuka ( Open Self File Unit )
Untuk menyimpan rekam medis ada 2 jenis alat yang dapat
dipergunakan, yakni rak terbuka dan rak tertutup (filing kabinet). Menurut
Depkes RI, 2006 kelebihan menggunakan rak terbuka :
a) Harganya murah
b) Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat
c) Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis
dan tidak terlalu makan tempat.

Sedangkan kekurangan menggunakan rak terbuka yaitu :

a) Keamanan kurang terjamin
b) Pemeliharaan rekam medis kurang terjaga

5. Mutu Rekam Medis

A. Pengertian
Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat strategis
dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena
itu Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai
dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan
masyarakat. (Kepmenkes RI Nomor : 129/Menkes/SK/III/2008).
 Standar pelayanan minimal adalah adalah ketentuan tentang jenis dan
mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak
diperoleh setiap warga secara minimal. Juga merupakan spesifikasi teknis
tentang tolak ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh Badan Layanan
Umum kepada masyarakat. Standar pelayanan minimal ini bertujuan untuk
menyamakan pemahaman tentang definisi operasional, indikator kinerja,
ukuran atau satuan rujukan, target nasional untuktahun 2007 sampai dengan
tahun 2012, cara perhitungan / rumus / pembilangan penyebut / standar /
satuan pencapaian kinerja dan sumber data. (Kepmenkes RI Nomor : 129/
Menkes/ SK/ III/ 2008).
Definisi Operasional yang terdapat dalam SPM adalah sebagai
berikut :
1) Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah
Sakit kepada masyarakat.
2) Mutu Pelayanan adalah yang meliputi kinerja yang menunjukkan tingkat
kesempurnaan pelayanan kesehatan, tidak saja yang dapat menimbulkan
kepuasan bagi pasien sesuai dengan kepuasan rata-rata penduduk tetapi
juga sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan.
3) Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian
terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektivitas, efisiensi,
keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan
kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar
WHO.
4) Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu
organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan
ataubarang kepada pelanggan.
5) Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan
dilakukanpengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke
waktu atau tolak ukur prestasi kuantitatif / kualitatif yang digunakan
untuk mengukur terjadinya perubahane terhadap besaran target atau
standar yang telah ditetapkan sebelumnya.
6) Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan
sesuatu yang harus dicapai.
7) Definisi operasional: dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari
indikator
 8) Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari
sumber data untuk tiap indikator.
9) Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian
terhadapindikator kinerja yang dikumpulkan.
10) Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam
rumus indikator kinerja.
11) Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam
rumus indikator kinerja.
12) Standar adalah ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan bisa
dicapai.
13) Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan
dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan.

B. Indikator Mutu Pelayanan Rekam Medis

1. Kelengkapan pengisisan rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah disi
lengkap (tanggal, tanda tangan dan nama terang) oleh dokter atau tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dalam waktu 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume.
2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
dilakukan.
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan.
Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar
sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.
Rak Rekam Medis Rawat Jalan
4. Waktu :
penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Dokumen rekam medis rawat jalan
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis
Rak filing
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap.
Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah
Mutu Pelayanan Rekam Medis
waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai
rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien.

Kelengkapan pengisian
C. Kerangka rekam medis
Konsep
Kelengkapan informed concent
Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat inap
Gambar 2.1 Kerangka konsep penelitian hubungan rak dokumen rekam medis rawat

jalan terhadap mutu pelayanan rekam medis