3.

4 Pengkajian Bayi Baru Lahir

3.4.1 Pengkajian Bayi Baru Lahir 0 Jam

Hari/Tanggal Pengkajian : 10-02-2020/09.35 WIB

Tempat pengkajian : PMB

I. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)

1. Berat Badan : 2900 gram

2. Panjang Badan : 46 cm
3. LILA : 9,5 cm
4. LD : 32 cm
5. LK : 33 cm
II. ASSESMENT (A)
Diagnosa : Bayi baru lahir Bayi baru lahir cukup bulan
sesuai masa kehamilan usia 0 jam dengan
keadaan baik.
Masalah Potensial : Tidak ada
Antisipasi Masalah Potensial : Tidak ada
III. PLANNING (P)
1. Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD). Sudah dilakukan
2. Mengangkat bayi dari dada ibu dan di pindahkan ke meja bayi. Sudah
dilakukan.
3. Memberitahui ibu bahwa bayinya akan dipakaikan baju dan dibendong
agar tidak kedinginan. Ibu mengetahui dan menyetujuinya.
4. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan diberikan suntik Vit. K yang
berfungsi untuk mencegah terjadinya perdarahan pada otak bayi. Ibu
mengerti dengan yang dijelaskan oleh bidan dan menyetujui bayinya di
berikan Vit. K.
5. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan diberikan salep mata berfungsi
untuk mencegah infeksi pada mata bayi. Ibu mengerti dengan yang
dijelaskan oleh bidan dan menyetujui bayinya diberikan salep mata.

144
3.4.2 Pengkajian Bayi Baru Lahir 8 Jam

Hari/Tanggal Pengkajian : 10-02-2020/ 17.50 WIB

Tempat pengkajian : PMB
Nama pengkaji : Tania Damayanti Motiec
Kunjungan : Ke -1
I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF ( S )
A. Identitas Bayi
1. Nama Bayi : By. Ny. S
2. Tanggal / Hari /Jam Lahir : 10-02-2020 /Senin/09.35 WIB
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Berat Badan Lahir : 2.900 gr
5. Panjang Badan Lahir : 46 cm
B. Identitas Orang Tua

No Keterangan Ayah Ibu

1 Nama Tn. A Ny. S

2 Umur 31 tahun 21 tahun

3 Agama Islam Islam

4 Pendidikan SMA SMA

5 Suku Bangsa Lampung Sunda

6 Golongan Darah A B

7 Pekerjaan Swasta IRT

8 Perkawinan ke- 1 1

9 Lama Perkawinan 1 tahun 1 tahun

10 Alamat Rumah Garden City A5/38 Garden City A5/38

145
 11 No. Telp/Hp - 083151017228

C. Riwayat Kehamilan
1. GPA : G1P0A0
2. Usia Kehamilan : 38 minggu 6 hari
3. Penggunaan obat-obatan selama kehamilan : tidak ada
4. Imunisasi TT 1 : Tidak dilakukan
5. Imunisasi TT 2 : Tidak dilakukan
6. Pemeriksaan Penunjang selama kehamilan
a. USG : 3x
b. Rontgen : tidak dilakukan
c. Laboratorium : ya, Hb.
d. Lain-lain : tidak ada
7. Komplikasi/penyakit selama kehamilan : anemia sedang
D. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Penolong persalinan : Bidan
2. Tempat persalinan : RB
3. Cara persalinan : Spontan
4. Bb lahir : 2.900 gr
Pb lahir : 46 cm
5. Presentasi : Kepala
6. Ketuban pecah : Spontan
7. Warna : Jernih
8. Obat-obatan : tidak ada
9. Keadaan tali pusat : baik
10. Lilitan : tidak ada
E. Keadaan Bayi Baru Lahir
1. Jumlah APGAR pada menit pertama :8
2. Jumlah APGAR pada 5 menit pertama :9
3. Resusitasi : tidak dilakuakan

146
 4. Obat-obatan : tidak ada
5. Pemberian O2 : tidak ada
6. Keadaan Umum : baik
 Pernafasan
a. Spontan / tidak : spontan
b. Frekuensi : 45 x/menit
c. Teratur/tidak : teratur
d. Menangis/tidak : menangis
 Djb : 140 x/menit
 Suhu : 36,6 oC
 Warna Kulit : kemerahan
 Tonus otot : positif (+)
F. Intake Cairan
1. ASI : Ya
2. PASI : tidak
3. INFUS : tidak
G. Eliminasi
1. BAK : 1x
2. BAB : a. Frekuensi : 1x
b. warna : hitam
c. konsistensi: lembek
H. Istirahat
1. Lama setiap kali tidur : 2 jam
2. Gangguan tidur : BAK dan dibangunkan untuk
disusui
II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF ( O )
1. ANTROPOMETRI
a. Berat Badan : 2.900 gr
b. Panjang Badan : 46 cm
c. LILA : 9,5 cm
d. Lingkar Dada : 32 cm

147
 e. Lingkar Kepala : 33 cm
f. Keadaan Umum : Pernapasan:
a) Spontan/tidak : spontan
b) Frekuensi : 45x/menit
c) Teratur/tidak : teratur
DJB : 140x/menit
Suhu : 36,6oC
2. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kepala
a. Ubun-ubun kecil : mendatar
b. Mollage :0
c. Caput succedaneum : tidak ada
d. Cepal haematom : tidak ada
e. Ukuran lingkar kepala
Cirkumferncia fronto-occipitalis : 33 cm
f. Kelainan : tidak ada
B. Mata
a. Letak : simetris
b. Kotoran : tidak ada
c. Konjungtiva : merah muda
d. Sklera : putih
e. Kelainan : tidak ada
C. Hidung
a. Lubang hidung : ada
b. Cuping hidung : ada
c. Pernafasan cuping hidung : tidak ada
d. Secret : tidak ada
e. Kelainan : tidak ada
D. Mulut
a. Warna bibir : merah muda
b. Palatum : ada, merah muda

148
 c. Lidah : ada, merah muda
d. Gusi : ada, merah muda
e. Kelainan : tidak ada
E. Telinga
a. Letak telinga terhadap mata : sejajar
b. Pengeluaran cairan / secret : tidak ada
c. Kebersihan : bersih
d. Kelainan : tidak ada
F. Leher
a. Pembengkakan KGB : tidak ada
b. Pembengkakan kelenjar tyroid : tidak ada
c. Pergerakan : aktif
d. Kelainan : tidak ada
G. Dada
a. Bentuk dada : simetris
b. Tonjolan puting : menonjol
c. Tarikan dinding dada : tidak ada
d. Bunyi jantung tambahan : tidak ada
H. Abdomen
a. Bising usus : tidak ada
b. Pembesaran hepar : tidak ada
c. Keadaan tali pusat : baik
d. Perdarahan tali pusat : tidak ada
e. Tanda-tanda infeksi : tidak ada
f. Kelainan : tidak ada
I. Ekstremitas Atas
a. Gerakan : normal, aktif
b. Jumlah jari : 10 jari, lengkap
c. Kelainan : tidak ada
J. Ekstremitas Bawah
a. Gerakan : normal, aktif

149
 b. Jumlah jari : 10 jari, lengkap
c. Kelainan : tidak ada
K. Genetalia
LAKI-LAKI
 Testis : ada
 Lubang Uretra : ada
 Kelainan : tidak ada
L. Keadaan punggung
1. Kelainan : tidak ada
M. Anus
1. Berlubang.tidak : berlubang
2. Kelainan : tidak ada
N. Sistem syaraf
1. Refleks sucking : positif (+)
2. Refleks rooting : positif (+)
3. Refleks swallowing : positif (+)
4. Refleks tonic neck : positif (+)
5. Refleks graps : positif (+)
6. Refleks babynsky : positif (+)
7. Refleks morrow : positif (+)
3. DATA PENUNJANG
a. Laboratorium : tidak dilakukan
1. Darah : tidak dilakukan
2. Urine : tidak dilakukan
3. Feses : tidak dilakukan
4. Rh : tidak dilakukan
b. Pemeriksaan lain : tidak dilakukan

III. ASSESMENT ( A )

150
 Diagnosa : Bayi baru lahir cukup bulan sesuai
masa kehamilan usia 8 jam dengan
keadaan baik

Masalah Potensial : tidak ada

Antisipasi masakah potensial : tidak ada
IV. PLANNING
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan fisik saat ini
bahwa bayi dalam keadaan baik. Ibu dan keluarga merasa senang
mendengarnya.
2. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan diberikan imunisasi HB 0.
Ibu mengerti dan setuju bayinya diberikan imunisasi HB 0.
3. Menganjurkan ibu untuk selalu mencuci tangan dengan sabun dan
air bersih mengalir sebelum dan sesudah memegang bayi. Ibu
mengerti dan akan melakukannya.
4. Memberitahu ibu untuk memberikan ASI ekslusif pada bayinya
selama 6 bulan tanpa makanan/minuman tambahan dan sebelum
memberikan ASI payudara ibu harus di bersihkan terlebih dahulu.
Ibu mengerti dan akan melakukannya.
5. Memberitahu ibu tentang perawatan tali pusat bayinya dengan cara
jangan memberikan apapun pada tali pusat, rawat tali pusat terbuka
dan kering, bila tali pusat kotor atau basah maka cuci dengan air
bersih dan sabun mandi dan keringkan dengan kain bersih. Ibu
mengerti dan akan melakukannya.
6. Memberi tahu ibu cara menjaga kebersihan bayi dan menjaga bayi
agar tetap hangat yaitu dengan cara menggunakan air bersih, tidak
menggunakan tisu basah, tidak memberikan bedak pada bayi, dan
selalu membersihkan dan mengganti popok bayi agar bayi tidak
kedinginan. Ibu mengerti dan akan melakukannya.
7. Memberitahu ibu mengenai tanda bahaya pada bayi baru lahir
seperti tidak mau menyusu, kejang-kejang, lemah, sesak nafas,

151
 bayi merintih atau menangis terus menerus, tali pusat kemerahan
sampai dinding perut, berbau atau bernanah, demam/panas tinggi,
mata bayi bernanah, diare/BAB cair lebih dari 3x sehari, kulit dan
mata bayi kuning, tinja bayi saat BAB berwarna pucat. Jika
ditemukan tanda-tanda tersebut segera membeawanya ke fasilitas
ata tenaga kesehatan. Ibu mengerti dan akan membawa bayinya
jika ada tanda tersebut.
8. Memberitahu ibu untuk menerusan dan membawa bayinya untuk
melakukan imunisasi dasar. Ibu mengerti dan akan melakukannya.
9. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada 3-7 hari
setelah melahirkan. Ibu mengerti dan akan melakukannya.

152
3.4.3 Pengkajian Bayi Baru Lahir 4 Hari

Hari/Tanggal Pengkajian : 14-02-2020/ 19.15 WIB

Tempat pengkajian : Rumah Bersalin Assalam
Nama pengkaji : Nurul Agni Khaila
Kunjungan : Ke -2
I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF ( S )
A. Identitas Bayi
1. Nama Bayi : By. H
2. Tanggal / Hari /Jam Lahir : 10-02-2020 /Senin/09.35 WIB
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Berat Badan Lahir : 2.900 gr
5. Panjang Badan Lahir : 46 cm
B. Intake Cairan
1. ASI : Ya
2. PASI : tidak
3. INFUS tidak
C. Eliminasi
1. BAK : ± 5-6x/ hari
2. BAB : a. Frekuensi : ± 2x
b. warna : kuning
c. konsistensi: lembek
D. Istirahat
1. Lama setiap kali tidur : ± 2 jam
2. Gangguan tidur : BAK, BAB dan dibangunkan untuk
disusui
II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF ( O )
1. ANTROPOMETRI
a. Berat Badan : 2.800 gr
b. Panjang Badan : 46 cm
c. LILA : 9,5 cm

153
 d. Lingkar Dada : 32 cm
e. Lingkar Kepala : 33 cm
f. Tanda – Tanda Vital : Pernapasan :
a) Spotan/ tidak : Spontan
b) Frekuensi : 40 x/menit
c) Teratur/tidak : teratur
DJB : 136 x/menit
Suhu : 36,6 oC
2. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kepala
a. Ubun-ubun kecil : mendatar
b. Mollage :0
c. Caput succedaneum : tidak ada
d. Cepal haematom : tidak ada
e. Ukuran lingkar kepala
f. Cirkumferncia fronto-occipitalis : 33 cm
g. Kelainan : tidak ada
B. Mata
a. Letak : simetris
b. Kotoran : tidak ada
c. Konjungtiva : merah muda
d. Sklera : putih
e. Kelainan : tidak ada
C. Hidung
a. Lubang hidung : ada
b. Cuping hidung : ada
c. Pernafasan cuping hidung : tidak ada
d. Secret : tidak ada
e. Kelainan : tidak ada

154
D. Mulut
a. Warna bibir : merah muda
b. Palatum : ada, merah muda
c. Lidah : ada, merah muda
d. Gusi : ada, merah muda
e. Kelainan : tidak ada
E. Telinga
a. Letak telinga terhadap mata : sejajar
b. Pengeluaran cairan / secret : tidak ada
c. Kebersihan : bersih
d. Kelainan : tidak ada
F. Leher
a. Pembengkakan KGB : tidak ada
b. Pembengkakan kelenjar tyroid : tidak ada
c. Pergerakan : aktif
d. Kelainan : tidak ada
G. Dada
a. Bentuk dada : simetris
b. Tonjolan puting : menonjol
c. Tarikan dinding dada : tidak ada
d. Bunyi jantung tambahan : tidak ada
H. Abdomen
a. Bising usus : tidak ada
b. Pembesaran hepar : tidak ada
c. Keadaan tali pusat : sudah puput
d. Perdarahan tali pusat : tidak ada
e. Tanda-tanda infeksi : tidak ada
f. Kelainan : tidak ada
I. Ekstremitas Atas
a. Gerakan : normal, aktif
b. Jumlah jari : 10 jari, lengkap

155
 c. Kelainan : tidak ada
J. Ekstremitas Bawah
a. Gerakan : normal, aktif
b. Jumlah jari : 10 jari, lengkap
c. Kelainan : tidak ada
K. Genetalia
LAKI-LAKI
 Testis : ada
 Lubang Uretra : ada
 Kelainan : tidak ada
L. Keadaan punggung
1. Kelainan : tidak ada
M. Anus
1. Berlubang.tidak : berlubang
2. Kelainan : tidak ada
N. Sistem syaraf
1. Refleks sucking : positif (+)
2. Refleks rooting : positif (+)
3. Refleks swallowing : positif (+)
4. Refleks tonic neck : positif (+)
5. Refleks graps : positif (+)
6. Refleks babynsky : positif (+)
7. Refleks morrow : positif (+)
4. DATA PENUNJANG
a. Lanboratorium : tidak dilakukan
1. Darah : tidak dilakukan
2. Urine : tidak dilakukan
3. Feses : tidak dilakukan
4. Rh : tidak dilakukan
b. Pemeriksaan lain : tidak dilakukan
III. ASSESMENT ( A )

156
 Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa
kehamilan usia 4 hari dengan keadaan
baik
Masalah Potensial : tidak ada
Antisipasi masakah potensial : tidak ada
IV. PLANNING
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan fisik saat ini bahwa
bayi dalam keadaan baik. Ibu dan keluarga merasa senang
mendengarnya.
2. Menganjurkan ibu untuk selalu mencuci tangan dengan sabun dan air
bersih mengalir sebelum dan sesudah memegang bayi. Ibu mengerti dan
akan melakukannya.
3. Memberitahu ibu tentang perawatan tali pusat bayinya dengan cara
jangan memberikan apapun pada tali pusat, rawat tali pusat terbuka dan
kering, bila tali pusat kotor atau basah maka cuci dengan air bersih dan
sabun mandi dan keringkan dengan kain bersih. Ibu mengerti dan akan
melakukannya.
4. Memberi tahu ibu cara menjaga kebersihan bayi dan menjaga bayi agar
tetap hangat yaitu dengan cara menggunakan air bersih, tidak
menggunakan tisu basah, tidak memberikan bedak pada bayi, dan selalu
membersihkan dan mengganti popok bayi agar bayi tidak kedinginan.
Ibu mengerti dan akan melakukannya.
5. Memberitahu ibu untuk memandikan bayinya 2x dalam sehari dengan
air hangat, dilakukan pada pagi dan sore hari. Ibu mengerti dan akan
melakukannya.
6. Mengingatkan kembali ibu mengenai tanda bahaya pada bayi baru lahir
seperti tidak mau menyusu, kejang-kejang, lemah, sesak nafas, bayi
merintih atau menangis terus menerus, tali pusat kemerahan sampai
dinding perut, berbau atau bernanah, demam/panas tinggi, mata bayi
bernanah, diare/BAB cair lebih dari 3x sehari, kulit dan mata bayi
kuning, tinja bayi saat BAB berwarna pucat. Jika ditemukan tanda-

157
 tanda tersebut segera membeawanya ke fasilitas ata tenaga kesehatan.
Ibu mengerti dan akan membawa bayinya jika ada tanda tersebut.
7. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan ulang untuk
beberapa hari kedepan. Ibu menyetujuinya.
8. Melakukan pendokumentasian.

158