KOP SURAT SATKER BANDING

..... , ............... 2016

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Penetapan Status Penggunaan Barang Milik Negara
berupa Kendaraan Bermotor dan BMN Tanpa Bukti Kepemilikan
dengan Nilai Perolehan Diatas Rp. 100.000.000,- per unitnya
pada Satker di Pengadilan Tinggi (Negeri/Agama/Militer/TUN)......

Kepada Yth.
Kepala KPKNL .....
di...

Dalam rangka pelaksanaan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah dan Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 218/KMK.06/2013
tanggal 23 Juli 2013 tentang Peneruslimpahan Wewenang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan,
Pemanfaatan, Penghapusan, dan Pemindahtanganan BMN serta mempedomani Peraturan Menteri
Keuangan RI Nomor 246/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunan Barang Milik Negara
untuk tertib administrasi pengelolaan dan penatausahaan Barang Milik Negara di Lingkungan Mahkamah
Agung RI pada Satker di Wilayah PT/PTA/DILMILTI/PT TUN ............. , dengan ini kami mengajukan
permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara berupa Kendaraan Bermotor dan BMN
tanpa bukti kepemilikan dengan Nilai Perolehan diatas Rp. 100.000.000,- per unitnya pada Satker
Pengadilan Tinggi/Negeri /Agama/Militer/TUN) .... sebagaimana daftar terlampir dengan Total Nilai
Perolehan Rp........... (.................................................) dan Nilai Buku Rp...........
(.................................................).

Sebagai bahan pertimbangan Bapak dalam memberikan persetujuan Permohonan Penetapan

Status Penggunaan Barang Milik Negara dimaksud, bersama ini kami sertakan kelengkapan
data/dokumen pendukung sebagai berikut :
1. Daftar Barang Milik Negara Yang Akan Ditetapkan Status Penggunaannya ;
2. Fotokopi STNK dan BPKB ;
3. KIB Kendaran Bermotor Roda 4 dan Roda 2 ;
4. Foto/Gambar BMN ;
5. Surat Pernyataan Kuasa Pengguna Barang;
6. Foto Copy Dokumen Pengadaan BMN diatas Rp. 100.000.00,- per unitnya seperti SPPD, SPM;
7. List BMN Kendaraan Bermotor dan BMN diatas Rp. 100.000.00,- per unitnya yang di PSP kan;
8. List History BMN Kendaraan Bermotor dan BMN diatas Rp. 100.000.00,- per unitnya yang di PSP kan;
9. Laporan Kondisi Barang Kendaraan Bermotor dan BMN diatas Rp. 100.000.00,- per unitnya yang di
PSP kan;
10. CD berisi softcopy Daftar BMN dan lampiran lainnya yang akan di-PSP kan

Demikian kami sampaikan dan atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.
Ketua Pengadilan Tinggi....

..............................................
NIP.......................................

Tembusan :
1. Arsip.
2. Sekretaris Pengadilan Tingkat Pertama
 KOP SURAT SATKER

..... , ............... 2016

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Penetapan Status Penggunaan Barang Milik Negara
berupa Kendaraan Bermotor dan BMN Tanpa Bukti Kepemilikan
dengan Nilai Perolehan Diatas Rp. 100.000.000,- per unitnya
pada Satker di Pengadilan Tinggi (Negeri/Agama/Militer/TUN)......

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Tinggi (Umum, Agama, Militer, TUN)
di...

Dalam rangka pelaksanaan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah dan Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 218/KMK.06/2013
tanggal 23 Juli 2013 tentang Peneruslimpahan Wewenang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan,
Pemanfaatan, Penghapusan, dan Pemindahtanganan BMN serta mempedomani Peraturan Menteri
Keuangan RI Nomor 246/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunan Barang Milik Negara
untuk tertib administrasi pengelolaan dan penatausahaan Barang Milik Negara di Lingkungan Mahkamah
Agung RI pada Satker di Wilayah PT/PTA/DILMILTI/PT TUN ............. , dengan ini kami mengajukan
permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara berupa Kendaraan Bermotor dan BMN
tanpa bukti kepemilikan dengan Nilai Perolehan diatas Rp. 100.000.000,- per unitnya pada Satker
Pengadilan Tinggi/Negeri /Agama/Militer/TUN) .... sebagaimana daftar terlampir dengan Total Nilai
Perolehan Rp........... (.................................................) dan Nilai Buku Rp...........
(.................................................).

Sebagai bahan pertimbangan Bapak dalam memberikan persetujuan Permohonan Penetapan

Status Penggunaan Barang Milik Negara dimaksud, bersama ini kami sertakan kelengkapan
data/dokumen pendukung sebagai berikut :
1. Daftar Barang Milik Negara Yang Akan Ditetapkan Status Penggunaannya ;
2. Fotokopi STNK dan BPKB ;
3. KIB Kendaran Bermotor Roda 4 dan Roda 2 ;
4. Foto/Gambar BMN ;
5. Surat Pernyataan Kuasa Pengguna Barang;
6. Foto Copy Dokumen Pengadaan BMN diatas Rp. 100.000.00,- per unitnya seperti SPPD, SPM;
7. List BMN Kendaraan Bermotor dan BMN diatas Rp. 100.000.00,- per unitnya yang di PSP kan;
8. List History BMN Kendaraan Bermotor dan BMN diatas Rp. 100.000.00,- per unitnya yang di PSP kan;
9. Laporan Kondisi Barang Kendaraan Bermotor dan BMN diatas Rp. 100.000.00,- per unitnya yang di
PSP kan;
10. CD berisi softcopy Daftar BMN dan lampiran lainnya yang akan di-PSP kan

Demikian kami sampaikan dan atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.
Ketua Pengadilan Tinggi....

..............................................
NIP.......................................

Tembusan :
1. Arsip.