C

BAB I
PROGRAM
PENDAHULUAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT RAWAT JALAN
Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah
sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosial budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat.
Peningkatan mutu secara menyeluruh meningkatkan keselamatan pasien dan
memperkecil risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan
upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu
kesehatan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya,
sehingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan lebih baik.
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa
insiden, kepemimpinan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi
solusi untuk meminimalkna timbulnya risiko, mencegah rejadinya cidera yang
diesebabkan oleh kesalahan akibat dilaksanakannya suatu tindakan/tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.

RUMAH SAKIT ISLAM “SUNAN KUDUS”

TAHUN 2022

i
 DAFTAR ISI

Cover……………………………………………………………….. i
………………
Daftar Isi…………………………………………………………….……………... ii
Bab I Pendahuluan……………………………………….……………………... 1
Bab II Latar Belakang………………………………….………………………... 2
Bab III Tujuan………………………………………….. 5
………………...............
Bab IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan………….………………….…… 6
Bab V Cara Melaksanakan Kegiatan……………...…..………………….……... 7
Bab VI Sasaran………………………………………………………………….. 8
Bab VII Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Evaluasi…………………………….…... 9
Bab VIII Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan…………………………... 20
Bab IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan…….……………………. 21
Bab X Pembiayaan dan Anggaran………………………………………...….. 25

ii
iii
 BAB I

PENDAHULUAN

Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di
rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan
dan kemampuan pemerintah dan masyarakat.
Peningkatan mutu secara menyeluruh meningkatkan keselamatan pasien dan
memperkecil risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu kesehatan,
memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu
pelayanan kesehatan diharapkan lebih baik.
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden, kepemimpinan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkna timbulnya risiko,
mencegah rejadinya cidera yang diesebabkan oleh kesalahan akibat dilaksanakannya suatu
tindakan/tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

1
 BAB II
LATAR BELAKANG

Upaya kesehatan adalah tiap kegiatan dan atau serangkaian kegiatan yang dilakukan
secara terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat.Untuk mewujudkan hal tersebut dibutuhkan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang digerakkan oleh pimpinan rumah sakit dengan cara melakukan
perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta memperkecil risiko.
Dalam hal upaya peningkatan mutu dibutuhkan penetapan indikator mutu area klinik,
indikator area manajemen, indikator internasional library dan sasaran keselamatan pasien,
penetapan prioritas pada proses yang utama, kritikal, risiko tinggi dan cederung bermasalah
dimulai dari jajaran direksi sampai seluruh instalasi/unit kerja terkait dan pengumpulan data,
validasi, analisa data dan rancangan proses baru.
Pelayanan di rumah sakit selain memperhatikan mutu harus menjamin keselamatan
pasien dimana keselamatan pasien ( patient safety ) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
Asuhan pasien yang diberikan oleh tenaga medis, paramedis dan penunjang dapat
terjadi kejadian yang tidak diharapkan dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
cedera yang dapat dicegah, selanjutnya disebut insiden keselamatan pasien. Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) (Adverse event ) adalah suatu kejadian insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien, analisa dilakukan terhadap hal-hal :
a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di RS
b. Semua kejadian kesalahan obat,jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
c. Semua kejadian kesalahan medis (medical error)adalah kejadian yang merugikan
pasien,akibat pemakaian obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan yang sebetulnya
dapat dicegah. Tujuan pencegahanMedication error :

2
 - Menurunkan insiden ancaman keselamatan pasien dalam medication error
- Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
- Meminimalkan potensi terjadinya kerugian
- Menanggapi pihak yang mengalami cedera dengan segera dan selayaknya
- Mengantisipasi dan merencanakan pertanggungjawaban jika terjadi kerugian
- Membantu praktisi kesehatan dan lembaga terkait untuk dapat menelusuri kesalahan
obat.
d. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam
keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi
e. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak)
Kejadian Nyaris Cidera ( KNC/Near miss ) adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien atau upaya proaktif manakala kemungkinan terjadi dalam rangka
mencegah kemungkinan itu betul terjadi, dalam hal pemberian obat meliputi 4 fase,
Prescribing adalah fase penulisan resep, obat yang diresepkan tidak tepat indikasi, tidak tepat
pasien atau kontraindikasi, tidak tepat obat, tidak tepat dosis dan aturan pakai, Fase
transcribing adalah fase pada saat pembacaan resep untuk proses dispensing, Fase dispensing
adalah fase pada saat penyiapan hingga saat penyerahan resep, Fase administrasion adalah
proses penggunaan obat.
Kejadian Tidak Cedera ( KTC, no harm incident ) adalah suatu kejadian insiden yang
sudah terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera.
Kondisi Potensial Cedera (KPC/reportable circumstance ) adalah suatu kondisi/
situasi yang sangat berpotensi untukmenimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Kejadian Sentinel ( Sentinel Event ) adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius, meliputi :
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
c. Salah prosedur
Berdasarkan hal tersebut diatas diperlukan pengelolaan KTD, KNC, KTC, KPC dansentinel.
Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif melaksanakan manajemen risiko
yang meliputi identifikasi (kejadian/insiden, sebab kejadian/insiden, dan dampak), analisa,
pengelolaan risiko, pengendalian risiko, monitoring dan evaluasi.Failure Mode Effect and

3
Analysis (FMEA) adalah pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko
dilaksanakan dengan :
1. Identifikasi dari risiko
2. Menetapkan prioritas risiko
3. Pelaporan risiko
4. Manajemen risiko
5. Penyelidikan KTD
FMEA sebagai alat yang digunakan untuk melakukan analisa dari akibat suatu kejadian
yang berujung pada risiko tinggi dan dilaksanakan setahun sekali.
Rumah Sakit Islam Sunan Kudus dengan visi menjadi rumah sakit swasta Islam
yang unggul di Provinsi Jawa Tengah. Untuk mencapai visi tersebut maka perlu dibuat
program peningkatam mutu dan keselamatan pasien sebagai arah dalam kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam “SUNAN KUDUS”

4
 BAB III
TUJUAN

A. Tujuan Umum
Terlaksananya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan mengurangi risiko
terhadap pasien dan staf dalam proses klinis maupun lingkungan fisik dalam
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit rawat jalan.

B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien dan staf
2. Meningkatkan kemampuan pemberi asuhan pelayanan, manajemen dan staf
3. Meningkatkan pelaksanaan pengelolaan risiko
4. Meningkatkan kepuasan pelanggan

5
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1 Kepemimpinan dan
perencanaan
2 Pelatihan Staf dalam Program
PMKP
3 Penyusunan Indikator Mutu
Unit Rawat Jalan
4 Pengumpulan data indikator
yang sudah ditetapkan
- Menyusun Program Kerja PMKP Unit Rawat Jalan
- Mensosialisasikan Program PMKP Unit Rawat Jalan
kepada semua staff
- Melaksanakan program PMKP Unit Rawat jalan
- Melakukan monitoring evaluasi Program PMKP Unit
Rawat Jalan
- Mengikuti Pelatihan PMKP (Pengumpulan Data,
Analisis dan Validasi Data
- Mengikuti Pelatihan FMEA
- Melakukan identifikasi indikator mutu pelayanan Unit
Rawat Jalan sesuai dengan SPM dan kamus indikator
- Rapat dengan staff Unit Rawat Jalan dalam hal
pemilihan indikator area klinis, SKP dan profil
indikator
- Pengisian data oleh PID melalui worksheet
excel,meliputi:
1. IAK : Indikator Area Klinis
2. IAM : Indikator Area Management
3. ISKP : Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

5 Validasi dan analisa dari - Validasi data

indikator Area Klinis/ - Melakukan analisa data internal
Manajemen/SKP - RTL (Rencana Tindak Lanjut)
6 Pelaporan kejadianIKP - Mencatat dan melaporkan kejadian IKP (KTD,
KNC,KTC,KPC dan Sentinel)
7 Proses Peningkatan Mutu - Membuat analisa Problem/Gap
Pelayanan dan Keselamatan - Membuat PDSA plan
Pasien
8 Program manajemen resiko - Pendekatan proaktif meliputi identifikasi dari resiko,
prioritas resiko, pelaporan resiko, manajemen resiko,
Analisa dengan FMEA
- RTL FMEA (rancangan ulang)
- Monitoring dan Evaluasi Rancangan ulang
9 Pelaporan kejadian insiden - Melakukan pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi
infeksi nosokomial (PPI) nosokomial
10 Pelaporan kejadian insiden - Melakukan pengelolaan peralatan medis, pengaman
kecelakaan kerja (K3) kebakaran dan manajemen resiko
11 Penilaian kinerja staff - Melakukan penilaian kinerja staf klinis dan non klinis
12 Penilaian kinerja Unit - Melakukan penilaian kinerja unit dengan melihat jumlah
kunjungan dan kepuasan pelanggan

6
 BAB V

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1
.

4.P Action :
l
perbaikan atau
a
proses
n baru

:
2. Do :
P / Check :
3. Study
e a. pelatihan dan
a. struktur/input sosialisasi
r
b. proses b. pelaksanaan
e kegiatan
c. output
n c. pengumpulan data
c d. validasi data
a
n
a
a
n

Dalam pelaksanaan PMKP di Unit Rawat Jalan dengan menggunakan siklus PDSA
1. Plan : membuat rencana kerja program peningkatan mutu Unit Rawat Jalan serta
form pengumpulan data pada sensus harian PMKP.
2. Do : melaksanakan pengumpulan data mutu Unit Rawat Jalan dan pelaksanaan
program PMKP Unit Rawat Jalan
3. Study : melakukan analisa dan validasi data atas data yang terkumpul
4. Action : melaksanakan tindak lanjut atas hasil yang didapatkan. Pelaksanaan
kegiatan melalui pertemuan rutin bulanan, Audit kepatuhan pelaksanaan Indikator

7
 dan melakukan Evaluasi Indikator area klinis, Indikator Area Manajemen, Sasaran
Keselamatan Pasien secara rutin oleh kepala Unit rawat jalan.

BAB VI
SASARAN

NO JUDUL INDIKATOR INDIKATOR SASARAN

IAK 1 Assesmen Terhadap Area Angka kelengkapan assesmen awal
Klinik medis dalam 2 jam pada pasien rawat 100 %
jalan
IAM 5 Harapan dan kepuasan Waktu tranfer rawat inap < 30 menit 100%
pasien dan keluarga Waktu Tunggu di Rawat Jalan ≤ 60
100 %
menit
Kesesuaian jam buka pelayanan
100 %
sesuai ketentuan
Kepuasan pelanggan pada rawat jalan ≥ 90 %
ISKP 1 Identifikasi pasien Kepatuhan Identifikasi pasien rawat
100 %
jalan
Kelengkapan identitas pada resep
100 %
rawat jalan
ISKP 6 Pengurangan resiko jatuh Kepatuhan pengkajian
100 %
pasien resiko jatuh rawat jalan
ISKP5 Pencegahan Infeksi Kepatuhan Penggunaan APD 100%
Nosokomial Kepatuhan kebersihan tangan 100%

8
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI

NO KEGIATAN
I
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III I II III
V
Kepemimpinan dan
1 perencanaan

- Menyusun Program Kerja

PMKP Unit Rawat Jalan
1a

- Mensosialisasikan
Program PMKP Unit
1b Rawat Jalan kepada
semua staff

- Melaksanakan program
1c PMKP Unit Rawat jalan
-

1d - Melakukan monitoring

9
 JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI
NO KEGIATAN
I
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III I II III
V
evaluasi Program PMKP
Unit Rawat Jalan

Pelatihan Staf dalam

2
Program PMKP
Mengikuti pelatiham PMKP
(Pengumpulan Data,
2a Analisis dan Validasi Data)

2b Mengikuti Pelatihan FMEA SESUAI RENCANA

Penyusunan Indikator Mutu
3 Unit Rawat Jalan

- Melakukan identifikasi
indikator mutu pelayanan
Unit Rawat Jalan sesuai
3a dengan SPM dan kamus
indikator

3b Rapat dengan staff Unit

Rawat Jalan dalam hal

10
 JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI
NO KEGIATAN
I
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III I II III
V
pemilihan indikator area
klinis, SKP dan profil
Pengumpulan data indikator
4 yang sudah ditetapkan

- Pengisian data oleh PIC

melalui worksheet
excel,meliputi:
1. IAK : Indikator
Area Klinis
4a 2. IAM : Indikator
Area Management
3. ISKP : Indikator
Sasaran Keselamatan
Pasien

Validasi dan analisa dari

5 indikator Area Klinis/
Manajemen/SKP
- Validasi data
5a

11
 JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI
NO KEGIATAN
I
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III I II III
V
- Melakukan analisa data
5b internal

RTL (Rencana Tindak

5c
Lanjut)

6 Pelaporan kejadian IKP

Mencatat dan melaporkan J I K A T E R J A D I I N S I D E N

kejadian IKP (KTD,
6a
KNC,KTC,KPC dan
Sentinel)

Proses Peningkatan Mutu

7 Pelayanan dan Keselamatan
Pasien
Membuat analisa
7a Problem/Gap

7b Membuat PDSA plan

12
 JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI
NO KEGIATAN
I
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III I II III
V

8 Program manajemen resiko

Pendekatan proaktif meliputi

identifikasi dari resiko,
prioritas resiko, pelaporan
8a resiko, manajemen resiko,
Analisa dengan FMEA

RTL FMEA (rancangan

8b ulang)

Monitoring dan Evaluasi

8c
Rancangan ulang
Pelaporan kejadian insiden
9
infeksi nosokomial (PPI)
Melakukan pencatatan dan
J I K A T E R J A D I I N S I D E N
9a pelaporan kejadian infeksi
nosokomial
Pelaporan kejadian insiden J I K A T E R J A D I I N S I D E N
10
kecelakaan kerja (K3)
10a Melakukan pengelolaan

13
 JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI
NO KEGIATAN
I
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III I II III
V
peralatan medis, pengaman
kebakaran dan manajemen
resiko
11 Penilaian kinerja staff
Melakukan penilaian kinerja
11a
staf klinis dan non klinis
12 Penilaian kinerja Unit
Melakukan penilaian kinerja
unit dengan melihat jumlah
12a
kunjungan dan kepuasan
pelanggan

Lanjutan…

14
 JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
NO KEGIATAN
I
I II III I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
V
Kepemimpinan dan
1 perencanaan

Menyusun Program
1a Kerja PMKP Unit
Rawat Jalan

Mensosialisasikan
Program PMKP Unit
1b Rawat Jalan kepada
semua staff

Melaksanakan
1c program PMKP Unit
Rawat jalan

Melakukan
monitoring evaluasi
1d Program PMKP Unit
Rawat Jalan

Pelatihan Staf dalam

2
Program PMKP

15
 JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
NO KEGIATAN
I
I II III I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
V
Mengikuti Pelatihan SESUAI RENCANA
PMKP (Pengumpulan
2a Data, Analisis dan
Validasi Data)

Mengikuti Pelatihan SESUAI RENCANA

2b FMEA

Penyusunan Indikator
3 Mutu Unit Rawat
Jalan

Melakukan
identifikasi indikator
mutu pelayanan Unit
3a Rawat Jalan sesuai
dengan SPM dan
kamus indikator

Rapat dengan staff S E S U A I R E N C A N A

Unit Rawat Jalan
3b dalam hal pemilihan
indikator area klinis,
SKP dan profil
4 Pengumpulan data
indikator yang sudah

16
 JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
NO KEGIATAN
I
I II III I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
V
ditetapkan

Validasi dan analisa

dari indikator Area
5
Klinis/
Manajemen/SKP
Validasi data
5a

Melakukan analisa
5b data internal

RTL (Rencana Tindak

5c
Lanjut)

Pelaporan J I K A T E R J A D I I N S I D E N
6
kejadianIKP
Mencatat dan J I K A T E R J A D I I N S I D E N
melaporkan kejadian
6a IKP (KTD,
KNC,KTC,KPC dan
Sentinel)
7 Proses Peningkatan
Mutu Pelayanan dan

17
 JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
NO KEGIATAN
I
I II III I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
V
Keselamatan Pasien
Membuat analisa
7a Problem/Gap

7b Membuat PDSA plan

Program manajemen
8
resiko

- Pendekatan proaktif
meliputi identifikasi
dari resiko, prioritas
resiko, pelaporan
8a resiko, manajemen
resiko, Analisa
dengan FMEA

- RTL FMEA
8b (rancangan ulang)

Monitoring dan
8c Evaluasi Rancangan
ulang
9 Pelaporan kejadian J I K A T E R J A D I I N S I D E N

18
 JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
NO KEGIATAN
I
I II III I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
V
insiden infeksi
nosokomial (PPI)
Melakukan pencatatan
dan pelaporan
9a
kejadian infeksi
nosokomial
Pelaporan kejadian J I K A T E R JA D I I N S I D E N
10 insiden kecelakaan
kerja (K3)
Melakukan
pengelolaan peralatan
10a medis, pengaman
kebakaran dan
manajemen resiko
11 Penilaian kinerja staff
Melakukan penilaian
11a kinerja staf klinis dan
non klinis
12 Penilaian kinerja Unit
Melakukan penilaian
kinerja unit dengan
12a melihat jumlah
kunjungan dan
kepuasan pelanggan

19
 BAB VIII

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Pelaporan hasil IAK, JCILM, IAM dan SKP dilakukan oleh PIC ke sub
komite mutu melalui komputer berbasis exel setiap bulan dan insiden
keselamatan pasien (KTD, Sentinel, KNC) oleh petugas rumah sakit ke sub
komite keselamatan pasien atau ke tim komplain oleh pengunjung /
pendamping / keluarga pasien setiap ada kejadian.
2. Evaluasi hasil IAK, JCILM, IAM, dan SKP dilakukan tiap 1 bulan dan
evaluasi IKP dilakukan untuk grading rendah (biru)1 minggudiselesaikan
dengan prosedur rutin, kalau moderate (sedang) dilakukan paling lama 2
minggu oleh manajer atau pimpinan klinis, kalau tinggi paling lama 45 hari
dengan RCA oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP),
sedangkan merah diselesaikan paling lama 45 hari dengan RCA oleh
Direktur.
3. Laporan evaluasi disampaikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
setiap 1 bulan sekali.

20
 BAB IX

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan hasil IAK, JCIIL, IAM dan SKP dilakukan oleh PIC di program
excel yang sudah disambungkan melalui server rumah sakit.
2. Petugas validator melakukan validasi pengukuran indikator mutu.
3. Hasil evaluasi pencapaian indikator kunci IAK, IAM, SKP tiap 1 bulan
diinformasikan kepada kepala unit.

21
 PENETAPAN PRIORITAS MASALAH UNIT RAWAT JALAN

High Risk High Volume Problem Prone

Prioritas MASALAH (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) Jumlah
Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
Angka ketidaklengkapan 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200
assesmen awal medis dalam 2
jam pada pasien rawat jalan
Waktu Tunggu di Rawat Jalan ≥ 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400
60 menit
Ketidaksesuaian jam buka 1 50 50 2 30 60 1 20 20 130
pelayanan sesuai ketentuan
Kepuasan pelanggan pada rawat 3 50 150 2 30 60 2 20 40 250
jalan ≤ 90 %
Ketidakpatuhan Identifikasi 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200
pasien rawat jalan
Ketidaklengkapan identitas pada 2 50 100 1 30 30 1 20 20 150
resep rawat jalan
Ketidakpatuhan identifikasi 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200
pasien resiko jatuh rawat jalan

22
 High Risk High Volume Problem Prone JUMLAH
(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 – 5
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

PEMILIHAN INDIKATOR UNIT RAWAT JALAN

A. PEMILIHAN INDIKATOR AREA KLINIS

Urutan
No Area Indikator Indikator U S G Total skor
Prioritas
Angka ketidak lengkapan assesmen awal medis
1 Assesmen Terhadap Area Klinik 2 2 2 6 3
dalam 2 jam pada pasien rawat jalan

23
B. PEMILIHAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN

Urutan
No Area Indikator Indikator U S G Total skor
Prioritas
Harapan dan kepuasan pasien
1 Waktu Tunggu di Rawat Jalan ≤ 60 menit 4 4 4 12 1
dan keluarga
Harapan dan kepuasan pasien
2 Kesesuaian buka pelayanan sesuai ketentuan 1 2 1 4 4
dan keluarga
Harapan dan kepuasan pasien
3 Kepuasan pelanggan pada rawat jalan ≥ 90 % 3 2 2 7 2
dan keluarga

C. PEMILIHAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Urutan
No Area Indikator Indikator U S G Total skor
Prioritas
1 Identifikasi pasien Kepatuhan Identifikasi pasien rawat jalan 2 2 2 6 3
Kepatuhan Identifikasi pasien resiko jatuh rawat
2 Pengurangan resiko jatuh 2 2 2 6 3
jalan

24
 BAB X
PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini dibiayai oleh anggaran RSI “Sunan
Kudus” tahun anggaran 2022. Rancangan ini bisa dijadikan acuan untuk menyiapkan
anggaran pelaksaan kegiatan program Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien sekarang dan
selanjutnya.

N MASALAH RTL VOLUME RENCANA ANGGARAN

O
1 Penetapan Pembentukan sekretaris 1 Ruangan Rp 3.000.000,00
organisasi PMKP komite PMKP
2 Pelatihan PMKP Pelatihan staf dalam 3 orang Rp 7.500.000,00
program PMKP
( pengumpulan data,
analisa dan validasi
data )
Pelatihan FMEA 2 orang Rp 5.000.000,00
3 Teknologi yang -Pengadaan sistem 1 Paket Rp 1.500.000,00
mendukung sistem manajemen data yang
manajemen data terintegrasi
elektronik seperti -Rumah Sakit
SISMADAK menyediakan teknologi,
fasilitas dan dukungan
laik untuk menerapkan
sistem manajemen data
di RS

25
26