ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN MASALAH UTAMA

RESIKO PERILAKU KEKERASA PADA Tn. A

DI RUANG UPIP RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Disusun Oleh :
EVI LAILIYA ( P1337420616051 )

PROGRAM STUDI SARJAN TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
SEMARANG
2019

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. A DENGAN MASALAH
UTAMA RESIKO PERILAKU KEKERASAN ( RPK )
DI RUANG UPIP RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

A. RINGKASAN K ASUS

Klien dengan nama Tn. A berusia 25 tahun berjenis kelamin laki – laki di bawa oleh
keluarga ke RSJD Dr. Amino Gondohutomo pada pukul 12.00 datang dari IGD dan di
pindahkan ke ruang UPIP pada pukul 14.00 karena berbicara sendiri, nglantur,
mengamuk, merusak barang – barang, dan kacau. Penampilan Umum klien tampak
berpakaian tidak rapi kedua kancing atas tidak di kancingkan. Klien tidak mengalami
kecacatan dan tidak memiliki riwayat penyakit berbahaya dan menular. Keluarga
mengatakan bahwa pasien sering mendengar suara bisikan, ketika suara tersebut datang
klien akan berteriak dan marah – marah. Sebelumnya klien pernah di rawat di RSJ,
namun saat di lakukan perawatan di rumah klien tidak teratur minum obat sehingga
klien menjadi marah – marah, dan di bawa oleh keluarga ke Rumah sakit jiwa Dr.
Amino Gondohutomo Semarang pada tanggal 30 Maret 2019.

2
 BAB I
KERANGKA TEORI DAN KERANGKA BERPIKIR

A. DEFINISI
Perilaku kekerasan adalah suatu bentuk perilaku yang bertujuan untuk
melukai seseorang secara fisik maupun psikologis Keliat (2011).
Marah merupakan emosi yang memiliki ciri-ciri aktivitas sistem saraf
parasimpatik yang tinggi dan adanya perasaan tidak suka yang sangat kuat. Pada
saat marah ada perasaan ingin menyerang, menghancurkan atau melempar
sesuatu dan biasanya timbul pikiran yang kejam. Bila hal ini disalurkan maka
akan terjadi perilaku agresif (Purba, dkk: 2008).
Risiko perilaku kekerasan merupakan perilaku yang diperlihatkan oleh
individu. Bentuk ancaman bisa fisik, emosional atau seksual yang ditujukan
kepada orang lain Herdman (2012).
Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa perilaku
kekerasan yaitu ungkapan perasaan marah yang mengakibatkan hilangnya
kontrol diri dimana individu bisa berperilaku menyerang atau melakukan suatu
tindakan yang dapat membahayakan diri sendiri, orang lain maupun lingkungan.

B. FACTOR PRESIPITASI DAN PREDISPOSISI

Menurut Direja (2011) faktor-faktor yang menyebabkan perilaku kekerasan
pada pasien gangguan jiwa antara lain
1. Faktor Predisposisi
a. Faktor psikologis
1) Terdapat asumsi bahwa seseorang untuk mencapai suatu tujuan
mengalami hambatan akan timbul dorongan agresif yang memotivasi
perilaku kekerasan.
2) Berdasarkan penggunaan mekanisme koping individu dan masa kecil
yang tidak menyenangkan.
3) Rasa frustasi.
4) Adanya kekerasan dalam rumah, keluarga, atau lingkungan.

3
 5) Teori psikoanalitik, teori ini menjelaskan bahwa tidak terpenuhinya
kepuasan dan rasa aman dapat mengakibatkan tidak berkembangnya
ego dan membuat konsep diri yang rendah. Agresi dan kekerasan
dapat memberikan kekuatan dan prestise yang dapat meningkatkan
citra diri serta memberikan arti dalam kehidupannya. Teori lainnya
berasumsi bahwa perilaku agresif dan tindak kekerasan merupakan
pengungkapan secara terbuka terhadap rasa ketidakberdayaannya dan
rendahnya harga diri pelaku tindak kekerasan.
6) Teori pembelajaran, perilaku kekerasan merupakan perilaku yang
dipelajari, individu yang memiliki pengaruh biologik dipengaruhi oleh
contoh peran eksternal dibandingkan anak-anak tanpa faktor
predisposisi biologik.
b. Faktor sosial budaya
Seseorang akan berespons terhadap peningkatan emosionalnya
secara agresif sesuai dengan respons yang dipelajarinya. Sesuai dengan
teori menurut Bandura bahwa agresif tidak berbeda dengan respon-
respon yang lain. Faktor ini dapat dipelajari melalui observasi atau
imitasi, dan semakin sering mendapatkan penguatan maka semakin besar
kemungkinan terjadi. Budaya juga dapat mempengaruhi perilaku
kekerasan. Adanya norma dapat membantu mendefinisikan ekspresi
marah yang dapat diterima dan yang tidak dapat diterima.
Kontrol masyarakat yang rendah dan kecenderungan menerima
perilaku kekerasan sebagai cara penyelesaiannya masalah perilaku
kekerasan merupakan faktor predisposisi terjadinya perilaku kekerasan.
c. Faktor biologis
Berdasarkan hasil penelitian pada hewan, adanya stimulus elektris
ringan pada hipotalamus (pada sistem limbik) ternyata menimbulkan
perilaku agresif, dimana jika terjadi kerusakan fungsi limbik (untuk
emosi dan perilaku), lobus frontal (untuk pemikiran rasional), dan lobus
temporal (untuk interpretasi indra penciuman dan memori) akan
menimbulkan mata terbuka lebar, pupil berdilatasi, dan hendak
menyerang objek yang ada di sekitarnya.

4
 Selain itu berdasarkan teori biologik, ada beberapa hal yang dapat
mempengaruhi seseorang melakukan perilaku kekerasan, yaitu sebagai
berikut
a) Pengaruh neurofisiologik, beragam komponen sistem neurologis
mempunyai implikasi dalam memfasilitasi dan menghambat impuls
agresif. Sistem limbik sangat terlibat dalam menstimulasi timbulnya
perilaku bermusuhan dan respon agresif.
b) Pengaruh biokimia, menurut Goldstein dalam Townsend (2011)
menyatakan bahwa berbagai neurotransmitter (epinefrin,
norepinefrin, dopamine, asetilkolin, dan serotonin) sangat berperan
dalam memfasilitasi dan menghambat impuls agresif. Peningkatan
hormon androgen dan norepinefrin serta penurunan serotonin dan
GABA (6 dan 7) pada cairan serebrospinal merupakan faktor
predisposisi penting yang menyebabkan timbulnya perilaku agresif
pada seseorang.
c) Pengaruh genetik, menurut penelitian perilaku agresif sangat erat
kaitannya dengan genetik termasuk genetik tipe kariotipe XYY, yang
umumnya dimiliki oleh penghuni penjara tindak kriminal
(narapidana)
d) Gangguan otak, sindrom otak organik berhubungan dengan berbagai
gangguan serebral, tumor otak (khususnya pada limbik dan lobus
temporal) trauma otak, apenyakit ensefalitis, epilepsi (epilepsi lobus
temporal) terbukti berpengaruh terhadap perilaku agresif dan tindak
kekerasan.
2. Faktor Presipitasi
Secara umum seseorang akan marah jika dirinya merasa terancam, baik
berupa injury secara fisik, psikis, atau ancaman konsep diri. Beberapa faktor
pencetus perilaku kekerasan adalah sebagai berikut.
a. Klien
Kelemahan fisik, keputusasaan, ketidakberdayaan, kehidupan yang penuh
dengan agresif, dan masa lalu yang tidak menyenangkan.

5
 b. Interaksi
Penghinaan, kekerasan, kehilangan orang yang berarti, konflik, merasa
terancam baik internal dari permasalahan diri klien sendiri maupun
eksternal dari lingkungan.
c. Lingkungan
Panas, padat, dan bising.

C. MANIFESTASI KLINIK
Mekanisme Terjadinya Perilaku Kekerasan
Menurut Iyus Yosep (2009) kemarahan diawali oleh adanya stressor
yang berasal dari internal atau eksternal. Stressor internal seperti penyakit,
hormonal, dendam, kesal sedangkan stressor eksternal bisa berasal dari
lingkungan seperti ledekan, cacian, makian, hilangnya benda berharga, tertipu,
penggusuran, bencana dan sebagainya. Hal tersebut akan mengakibatkan
kehilangan atau gangguan pada sistem individu (disruption and loss). Hal yang
terpenting adalah bagaimana individu memaknai setiap kejadian yang
menyedihkan atau menjengkelkan tersebut (personal meaning).
Bila seseorang memberi makna positif, misalnya kemacetan adalah
waktu untuk beristirahat, penyakit adalah sarana penggugur dosa, suasana bising
adalah melatih persyarafan telinga maka ia akan dapat melakukan kegiatan
secara positif (compensatory act) dan tercapai perasaan lega (resolution). Bila ia
gagal dalam memberikan makna menganggap segala sesuatunya sebagai
ancaman dan tidak mampu melakukan kegiatan positif misalnya: olah raga,
menyapu atau baca puisi saat ia marah dan sebagainya. Maka akan muncul
perasaan tidak berdaya dan sengsara (helplessness). Perasaan itu akan memicu
timbulnya kemarahan (anger). Kemarahan yang diekspresikan keluar
(exspressed outward) dengan kegiatan yang konstruktif dapat menyelesaikan
masalah. Kemarahan yang diekspresikan dengan kegiatan destruktif dapat
menimbulkan perasaan bersalah dan menyesal (guilt). Kemarahan yang
dipendam akan menimbulkan gejala psikomatis (painfull symptom).

6
 Perasaan marah normal terjadi pada setiap individu, namun perilaku yang
dimanifestasikan oleh perasaan marah dapat berfungsi sepanjang rentang adaptif
dan mal adaptif. (Gambar 1)

Respon adaptif  Respon mal adaptif

                                     
Asertif Frustasi Pasif Agresif Kekerasan

Gambar 1. Rentang Respon Marah

Kegagalan dapat menimbulkan frustasi dapat menimbulkan respon pasif

dan melarikan diri atau respon melawan dan menentang. Respon melawan dan
menentang merupakan respon yang maladaptif, yaitu agresif=kekerasan perilaku
yang menampakkan mulai dari yang rendah sampai yang tinggi, yaitu:
1. Asertif, mampu menyatakan rasa marah tanpa menyakiti orang lain dan merasa
lega.
2. Frustasi, merasa gagal mencapai tujuan disebabkan karena tujuan yang tidak
realistis.
3. Pasif, diam saja karena tidak mampu mengungkapkan perasaan yang sedang
dialami.
4. Agresif
Memperlihatkan permusuhan, keras dan menuntut, mendekati orang lain dengan
ancaman, memberi kata-kata ancaman tanpa niat melukai. Umumnya klien
masih dapat mengontrol perilaku untuk tidak melukai orang lain.
5. Kekerasan
Sering juga disebut gaduh-gaduh atau amuk. Perilaku kekerasan ditandai dengan
menyentuh orang lain secara menakutkan, member kata-kata ancaman, melukai
disertai melukai pada tingkat ringan, dan yang paling berat adalah
melukai/merusak secara serius. Klien tidak mampu menegndalikan diri.
Respon terhadap marah dapat diungkapkan melalui tiga cara yaitu:

7
a. Mengungkapkan secara verbal
b. Menekan
c. Menantang.
Dari ketiga cara ini yang pertama adalah konstruktif sedang dua cara lain
adalah destruktif. Dengan melarikan diri atau menantang akan menimbulkan
rasa bermusuhan dan bila cara ini dipakai terus menerus, maka kemarahan dapat
diekspresikan pada diri sendiri atau lingkungan dan akan tampak sebagai depresi
psikosomatik atau agresif dan mengamuk.

D. POHON MASALAH
Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain

Perilaku kekerasan / amuk

Gangguan harga diri ( harga diri rendah )

E. PENATALAKSANAAN
Yang diberikan pada klien yang mengalami gangguan jiwa amuk ada 2 yaitu:
1. Medis
a. Nozinan, yaitu sebagai pengontrol prilaku psikososia.
b. Halloperidol, yaitu mengontrol psikosis dan prilaku merusak diri.
c. Thrihexiphenidil, yaitu mengontro perilaku merusak diri dan menenangkan
hiperaktivitas.
d. ECT (Elektro Convulsive Therapy), yaitu menenangkan klien bila
mengarah pada keadaan amuk.
2. Penatalaksanaan keperawatan
a. Psikoterapeutik
b. Lingkungan terapieutik
c. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL)
d. Pendidikan kesehatan

8
F. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Menurut Craven & Hirnle (dalam Keliat, 2009) pengkajian merupakan
pengumpulan data subyektif dan obyektif secara sistematis untuk
menentukan tindakan keperawatan bagi individu, keluarga, dan komunitas.
Pengumpulan data pengkajian meliputi aspek identitas klien, alasan masuk,
faktor predisposisi, fisik, psikososisal dan lingkungan, pengetahuan, dan
aspek medik.
1. Identitas
Meliputi data-data demografi seperti nama, usia, pekerjaan, dan tempat
tinggal klien
2. Keluhan utama
Biasanya klien memukul anggota keluarga atau orang lain.
3. Alasan masuk
Tanyakan pada klien atau keluarga:
a. Apa yang menyebabkan klien atau keluarga datang ke rumah sakit?
b. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah ini?
c. Bagaimana hasilnya?
4. Tinjau kembali riwayat klien untuk adanya stressor pencetus dan data
signifikan tentang:
a. Kerentanan genetika-biologik (misal, riwayat keluarga)
b. Peristiwa hidup yang menimbulkan stress dan kehilangan yang baru
dialami
c. Episode-episode perilaku kekerasan di masa lalu
d. Riwayat pengobatan
e. Penyalahgunaan obat dan alkohol
f. Riwayat pendidikan dan pekerjaan
5. Faktor predisposisi
Berbagai pengalaman yang dialami tiap orang yang merupakan faktor
predisposisi, artinya mungkin terjadi / tidak terjadi perilaku kekerasan jika
faktor tersebut dialami oleh individu:

9
 a. Psikologis, kegagalan yang dialami dapat menimbulkan frustasi yang
kemudian dapat timbul agresif atau amuk. Masa kanak-kanak yang
tidak menyenangkan yaitu perasaan ditolak, dihina, dianiaya atau saksi
penganiayaan.
b. Perilaku, reinforcement yang diterima saat melakukan kekerasan,
sering mengobservasi kekerasaan dirumah atau diluar rumah, semua
aspek ini menstimulasi individu mengadopsi perilaku kekerasan.
c. Sosial budaya, budaya tertutup dan membalas secara diam (pasif
agresif) dan kontrol sosial yang tidak pasti terhadap pelaku kekerasan
akan menciptakan seolah-olah perilaku kekerasan diterima (permisive).
d. Bioneurologis, banyak pendapat bahwa kerusakan sistem limbik, lobus
frontal, lobus temporal dan ketidakseimbangan neurotransmiter
berperan dalam terjadinya perilaku kekerasan
6. Faktor presipitasi
Faktor presipitasi dapat bersumber dari klien , lingkungan atau
interaksi dengan orang lain. Kondisi klien seperti kelemahan fisik,
keputusasaan, ketidakberdayaan, percaya diri yang kurang dapat menjadi
penyebab perilaku kekerasan. Demikian pula dengan situasi lingkungan
yang ribut, padat, kritikan yang mengarah pada penghinaan, kehilangan
orang yang dicintai/ pekerjaan dan kekerasan merupakan faktor penyebab
yang lain. Interaksi sosial provokatif dan konflik dapat memicu perilaku
kekeraaan.
7. Tanda dan gejala
Pada pengkajian awal dapat diketahui alasan utama klien dibawa
kerumah sakit adalah perilaku kekersan dirumah. Kemudian perawat dapat
melakukan pengkajian dengan cara obsevasi dan wawancara. Data perilaku
kekerasan yang diperoleh melalui observasi dan wawancara tentang perilaku
berikut ini:
a. Muka merah dan tegang
b. Pandangan tajam
c. Mengatupkan rahang dengan kuat
d. Mengepalkan tangan

10
 e. Jalan mondar-mandir
f. Bicara kasar
g. Suara tinggi, menjerit atau berteriak
h. Mengancam secara verbal atau fisik
i. Melempar atau memukul benda/ orang lain
j. Merusak barang atau benda
k. Tidak mempunyai kemampuan untuk mencegah perilaku kekerasan.
2. Masalah keperawatan
Menurut Keliat (2014) daftar masalah yang mungkin muncul pada
perilaku kekerasan yaitu :
 Perilaku Kekerasan.
 Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan.
 Perubahan persepsi sensori: halusinasi.
 Harga diri rendah kronis.
 Isolasi sosial.
 Berduka disfungsional
 Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
 Koping keluarga inefektif.
3. Fokus intervensi keperawatan menggunakan NCP
Menurut Fitria (2010) rencana tindakan keperawatan yang digunakan
untuk diagnosa perilaku kekerasan yaitu :
a. Tindakan keperawatan untuk klien
1) Tujuan
a) Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
b) Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan.
c) Klien dapat menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang pernah
dilakukannya.
d) Klien dapat menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasannya.
e) Klien dapat menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan yang
dilakukannya.
f) Klien dapat mengontrol perilaku kekerasannya secara fisik, spiritual,
sosial, dan terapi psikofarmaka.

11
2) Tindakan
a) Bina hubungan saling percaya
Dalam membina hubungan saling percaya perlu dipertimbangkan
agar klien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi dengan Saudara.
Tindakan yang harus Saudara lakukan dalam rangka membina
hubungan salig percaya adalah mengucapkan salam terapeutik,
berjabat tangan, menjelaskan tujuan interaksi, serta membuat kontrak
topik, waktu, dan tempat setiap kali bertemu klien.
b) Diskusikan bersama klien penyebab perilaku kekerasan yang terjadi di
masa lalu dan saat ini.
c) Diskusikan perasaan klien jika terjadi penyebab perilaku kekerasan.
Diskusikan bersama klien mengenai tanda dan gejala perilaku
kekersan, baik kekerasan fisik, psikologis, sosial, sosial, spiritual
maupun intelektual.
d) Diskusikan bersama klien perilaku secara verbal yang biasa dilakukan
pada saat marah baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun
lingkungan.
e) Diskusikan bersama klien akibat yang ditimbulkan dari perilaku
marahnya. Diskusikan bersama klien cara mengontrol perilaku
kekerasan baik secara fisik (pukul kasur atau bantal serta tarik napas
dalam), obat-obat-obatan, sosial atau verbal (dengan mengungkapkan
kemarahannya secara asertif), ataupun spiritual (salat atau berdoa
sesuai keyakinan klien).
b. Tindakan keperawatan untuk keluarga
1) Tujuan
Keluarga dapat merawat klien di rumah
2) Tindakan
a) Diskusikan bersama keluarga tentang perilaku kekerasan meliputi
penyebab, tanda dan gejala, perilaku yang muncul, serta akibat
dari perilaku tersebut.
b) Latih keluarga untuk merawat anggota keluarga dengan perilaku
kekerasan.

12
 (1) Anjurkan keluarga untuk selalu memotivasi klien agar
melakukan tindakan yang telah diajarkan oleh perawat.
(2) Ajarkan keluarga untuk memberikan pujian kepada klien
bila anggota keluarga dapat melakukan kegiatan tersebut.
(3) Diskusikan bersama keluarga tindakan yang harus klien
menunjukkan gejala-gejala perilaku kekerasan.
c) Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi klien yang perlu
segera dilaporkan kepada perawat, seperti melempar atau
memukul benda/orang lain.
4. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
Menurut Fitria (2010) strategi pelaksanaan tindakan keperawatan dengan
diagnosa keperawatan perilaku kekerasan
a. SP I Pasien
Membina hubungan saling percaya, pengkajian perilaku kekerasan dan
mengajarkan cara menyalurkan rasa marah.
b. SP 2 Pasien
Mengontrol perilaku kekerasan secara fisik
c. SP 3 Pasien
Mengontrol perilaku kekerasan secara sosial/verbal
d. SP 4 Pasien
Mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual
e. SP 5 Pasien
Mengontrol perilaku kekerasan dengan obat
f. SP 1 Keluarga
Memberikan penyuluhan kepada keluarga tentang cara merawat klien
perilaku kekerasan di rumah
5. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai tindakan keperawatan
pada klien. Evaluasi dapat dibagi menjadi 2 yaitu evaluasi proses atau formatif
dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi hasil atau sumatif
dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan khusus dan umum
yang telah ditentukan (Fitria 2010).

13
 MIND MAP RESIKO PERILAKU KEKERASAN
FAKTOR PREDISPOSISI : PSIKOLOGIS, SOSIAL FAKTOR PRESIPITASI
BUDAYA, BIOLOGIS LINGKUNGAN
TANDA DAN GEJALA
Sosial : menarik diri, kekerasan KEMARAH
Perhatian : melarikan diri dx
Fisik : mata melotot, tangan mengepal, RESIKO PERILAKU KEKERASAN
Verbal : mengancam, mengumpat, dll
Perilaku : amuk/agresif Perilaku Kekerasan, Resiko mencederai
Spiritual : tidak bermoral diri sendiri, orang lain, dan lingkungan,
Intelektual : mendominasi Perubahan persepsi sensori: halusinasi.,
Harga diri rendah kronis, Isolasi sosial,
Emosi : tidak aman nyaman, mengamuk
Berduka disfungsional, Penatalaksanaan
SP 1 PASIEN : Membina hubungan saling regimen terapeutik inefektif, Koping
percaya, pengkajian perilaku kekerasan dan keluarga inefektif.
mengajarkan cara menyalurkan rasa marah.
SP 2 Pasien : Mengontrol perilaku kekerasan secara fisik
TINDAKAN
SP 3 Pasien : Mengontrol perilaku kekerasan secara KEPERAWATAN
sosial/verbal
SP 4 Pasien : Mengontrol perilaku kekerasan secara PENATALAKSANMEDIS
spiritual AAN
 Nozinan
SP 5 Pasien : Mengontrol perilaku kekerasan dengan obat
14  Halloperidol
SP 1 Keluarga : Memberikan penyuluhan
 Thrihexiphenidil
tentang caramerawat
ECT (Elektro
Convulsive
klien perilaku
Therapy)
: KLIEN, INTERAKSI,
KLIEN
1. Bina hubungan saling percaya.
2. Diskusikan bersama klien penyebab
perilaku kekerasan yang terjadi di masa
lalu dan saat ini. TINDAKAN
RENCANA
3. Diskusikan perasaan klien jika terjadi
KEPERAWATAN
penyebab perilaku kekerasan.
4. Diskusikan bersama klien akibat yang
ditimbulkan dari perilaku marahnya.
KELUARGA
1. Latih keluarga untuk merawat anggota
keluarga dengan perilaku kekerasan.
2. Diskusikan bersama keluarga tentang
perilaku kekerasan meliputi penyebab,
tanda dan gejala, perilaku yang muncul,
serta akibat dari perilaku tersebut.
3. Diskusikan bersama keluarga kondisi
klien yang perlu segera dilaporkan
kepada perawat, seperti melempar atau
memukul benda/orang lain.
KEPERAWATAN
 Psikoterapeutik
 Lingkungan terapieutik
kepada keluarga
 Kegiatan hidup sehari-hari
kekerasan(ADL)
di rumah
 Pendidikan kesehatan
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian

1. Pengumpulan data

a. Identitas klien
Nama : Sdr. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun 5 bulan 17 hari
Agama : Islam
Alamat : Batang Jawa Tengah
Suku /bangsa : Jawa / Indonesia
Bahasa yang dipakai : Bahasa Jawa
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTP
Ruang rawat : Ruang UPIP
Rekam Medik : 00139174
Tanggal masuk : 30 Maret 2019
Tanggal pengkajian : 1 April 2019
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Alamat : Batang Jawa Tengah
Hubungan : Ayah
Telpon/Hp : 085727382xx
c. Alasan Masuk
Keluarga pasien mengatakan pasien mengamuk, bicara sendiri, marah-
marah, dan hiperaktive.
d. Faktor Presipitasi dan Predisposisi
Faktor presipitasinya yaitu pasien mengamuk, marah-marah dan bicara
dengan nada tinggi. Faktor predisposisinya keluarga klien mengatakan klien
baru pulang dari RSJ 2 minggu yang lalu namun karena klien tidak teratur
minum obat sehingga pasien mengamuk dan marah-marah kembali.

15
e. Pengkajian Fisik
Keadaan Umum : Composmentis
Vital Sign :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
S : 36,7 C
P : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik :
Tidak ada masalah fisik
f. Pengkajian Psikososial
1) Genogram

Keterangan :
Laki - laki

Peremuan

Klien
Klien merupakan anak pertama darai 4 bersaudara, klien memiliki 2
adik laki – laki dan 1 adik perempuan, Pola asuh yang diterapkan pada
keluarga klien adalah permisif di mana klien di beri kebebasan penuh.
Hal ini yang menyebabkan klien menjadi kurang bertanggung jawab,
suka berontak, dan kurang bisa mengendalikan diri.
2) Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien tidak mengalami cacat fisik pada tubuhnya,
bagian tubuh yang paling di sukai klien adalah hidung karena klien

16
 merasa memiliki hidung yang mancung dan besar. Bagian tubuh
yang tidak di sukai klien adalah kaki karena klien merasa kakinya
besar.
b. Identitas diri : Klien berjenis kelamin laki-laki, berusia 25
tahun, klien merasa puas sebagai laki – laki karena beliau merasa
bisa mengayomi adik – adiknya.
c. Peran : Klien merasa kurang puas dengan perannya
karena klien merasa kurang di hargai oleh keluarga.
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin sembuh dari sakit yang
dialaminya dan ingin cepat pulang, mkarena klien merasa masih
memiliki tanggung jawab terhadap adik – adiknya. Klien memiliki
keinginan untuk bekerja di sebuah pabrik perusahaan handphone.
e. Harga diri : Klien selalu merasa tidak dihargai oleh
keluarganya, klien merasa terbebani. Klien mengatakan tidak di
hargai karena keluarga menganggap klien tidak dapat mengambil
keputusan secara tepat.
3) Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti bagi klien adalah adik kandung nomor 3 karena
klien menganggap adiknya masih butuh perhatian.
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat : tidak ada
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Terganggu karena
klien memiliki sifat yang temperamental sehingga banyak yang takut
dengan klien.
4) Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Islam
b. Kegiatan Ibadah : klien melakukan sholat serta mampu membaca
surat yasin.
g. Status Mental
1. Penampilan Umum : Klien tampak berpakaian tidak rapi kedua kancing
atas tidak di kancingkan, rambut berketombe dan lengket, Nafas klien
tidak bau, gosok gigi hanya 1 kali pada pagi hari, kuku panjang dan
kotor, penampilan klien secara umum kacau.

17
 Masalah : Defisit perawtan diri (berpakaian).
2. Pembicaraan
Klien ketika berbicara lambat, klien juga tidak bisa memulai
pembicaraan terlebih dahulu, sehingga perawat/ petugas yang harus
memulai pembicaraan. Namun pada saat klien marah klien bicara
dengan nada tinggi dan melantur.
Masalah : Kerusakan komunikasi verbal
3. Aktifitas motorik
Klien tampak lesu jika diajak bicara dengan orang, tampak tidak bisa
fokus.
Masalah keperawatan : Defisit aktivitas deversional/hiburan
4. Alam perasaan
Klien merasa sedih dan kecewa karena keluarga mengganggap dirinya
mengalami gangguan jiwa.
5. Afek dan emosi
Klien memiliki afek labil yaitu ketika klien tidak menyukai suatu
tindakan atau ucapan makan klien akan marah-marah.
6. Interaksi selama wawancara
Kurang kooperatif, kadang klien dapat berbincang sesuai topik
pembicaraan dan kadang klien juga susah untuk berinteraksi.
7. Persepsi sensori
Klien mengatakan sering mendengar ketukan suara tetapi tidak jelas,
suara muncul setiap malam hari, durasi 3-5 menit, respon klien ketika
mendengar bisikan itu klien akan berteriak dan klien tampak sering
berbicara sendiri, klien tampak sering bingung dan marah-marah.
Masalah keperawatan : Perubahan persepsi sensori (pendengaran)
8. Proses pikir ( arus dan bentuk pikir)
Proses pikirnya sirkumtansial, klien ketika di ajak bicara suka berbebelit
belit tetapi sampai dengan pokok pembicaraan.
9. Isi pikir
Klien mengalami gangguan proses/isi pikir, klien berbicara sesuai
dengan kenyataan. Ketika klien di beri pertanyaan jawaban sesuai

18
 dengan yang di tanyakan dan berkesinambungan sepeti ketika klien di
Tanya : ‘ apakah bapak memiliki adik?’ klien menjawab ‘saya memiliki
3 orang adik’.
10. Tingkat kesadaran dan orientasi
Bingung, klien tampak bingung dan sering berbicara sendiri.Klien juga
mengalami disorientasi orang, karena klien mudah lupa pada orang yang
baru saja dikenalkan.
11. Memori
Klien mudah lupa. Klien mengalami gangguan daya ingat jangka
pendek, semisal klien di beri pertanyaan ‘apakah bapak masih
mengingat nama saya’ klien akan menjawab ‘saya lupa mbak’.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien memiliki latar belakang pendidikan SLTP, ketika klien di beri
pertanyaan tentang menghitung uang klien dapat menjawab dengan
benar walaupun lama dalam menjawab.
13. Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan yang baik secara mandiri, seperti
ketika di beri pertanyaan apakah bapak ingin makan atau mandi? Maka
klien akan menjawab mandi.
14. Daya tilik diri
Klien tidak menyadari penyakit yang diderita, klien merasa tidak
memiliki penyakit gangguan jiwa.
h. Kebutuhan Klien Memenuhi Kebutuhan
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Klien dapat makan, berpakain secara mandiri
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
Klien kurang dalam kebersihan, makan sendiri, BAB dan BAK serta
ganti pakian mandiri.
b. Nutrisi
Klien puas dengan makanan dari rumah sakit, klien makan bersama
dengan pasien lain, klien makan 3x dalam sehari, nafsu makan

19
 meningkat, BB: 70 kg
Klien tidak mengalami gangguan tidur, klien juga sering tidur siang
3. Kemampuan klien dalam hal berikut
Tidak bisa mengantisipasi kehidupan sehari hari, memutuskan sesuatu
dibantu orang lain.
4. Klien memiliki system pendukung Keluarga

i. Mekanisme Koping
Saat ini klien bereaksi lambat dan berbicara sendiri, berteriak dan marah
marah tanpa sebab.
j. Aspek Medis
Diagnosa Medik: Skizofrenia paranoid
Terapi Medik :
- Clozapin 2,5 mg oral, antipsikotik ( gangguan mental, gangguan
kecemasan, gangguan suasana hati, skizofrenia)
- Olanzapine 2,5 mg oral, (obat yang digunakan untuk meredakan gejala
skrizofrenia dan menyeimbangkan zat kimia di dalam otak)
- Chlorpromazine 2x2 IM (mengurangi gejala psikosis berupa perilaku
agresif yang membahayakan diri sendiri atau orang lain serta halusinasi.
- Lorazepam 2,5 mg oral (bekerja pada otak dan saraf (sistem saraf pusat)
untuk menghasilkan efek menenangkan).
2. Analisis data
Tanggal /jam Data Fokus Masalah TTD
1 April 2019 Ds : - Resiko perilaku
Do : Klien sering berbicara kekerasan
sendiri, berteriak teriak,
nada bicara tinggi dan marah
tanpa sebab.
1 April 2019 Ds : Klien mengatakan sering Perubahan
mendengar suara ketukan dan persepsi sensori :
suara tidak jelas, suara halusinasi
muncul setiap malam. pendengaran
Respon klien ketika

20
 mendengar suara itu klien
berteriak dan marah-marah.
Do :
klien tampak sering berbicara
sendiri, klien tampak sering
bingung, mengalami
disoreientasi orang.
Klien sulit untuk fokus.
1 April 2019 Ds : Deficit
Klien mengatakan kalau perawatan diri
badan terutama kedua
pergelangan tangan gatal –
gatal dan tidak punya sandal.
Do :
Klien kurang dalam
kebersihan, Rambut
berminyak, bau asam
(keringat), Nafas klien tidak
bau, gosok gigi hanya 1 kali
pada pagi hari, kuku panjang
kotor.

3. Diagnosis Keperawatan
1. Resiko perilaku kekerasan
2. Perubahan sensori : halusinasi pendengaran
3. Defisit perawatan diri

21
 4. Rencanaan Tindakan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
No.
Kep. Tujuan Intervensi Rasional
1. Resiko Klien dapat 1. Bi Membina hubungan
Perilaku mengontrol perilaku na hubungan saling percaya saling percaya akan
Kekerasan kekerasan dengan: menimbulkan
TUK 1 : a. kepercayaan klien pada
1. Klien dapat berinteraksi. perawat
membina b.
hubungan saling panggilan perawat dan Melatih klien berbicara
percaya. tujuan perawat dengan baik
2. Klien dapat berinteraksi
mengidentifikasi c. Melatih pasien dalam
penyebab perilaku nama kesukaan klien mengidentifikasi
kekerasan yang d. penyebab perilaku
dilakukannya. dan masalah yang kekerasan
3. Klien dapat dihadapi klien
mengidentifikasi e. Melatih pasien dalam
tanda-tanda perhatian ungkapan mengidentifikasi tanda
perilaku kekerasan perasaan klien perilaku kekerasan.
2. Bantu klien mengungkapkan
perasaan marahnya:
b. Motivasi klien untuk
menceritakan penyebab
rasa kesal atau
jengkelnya
c. Dengarkan tanpa
menyela.
3.Bantu klien mengungkapkan
tanda-tanda perilaku kekerasan

22
 yang dialaminya:
a. Motivasi klien
menceritakan kondisi
fisik (tanda-tanda fisik)
saat perilaku kekerasan
terjadi
b. Motivasi klien
menceritakan kondisi
emosinya (tanda-tanda
emosional) saat terjadi
perilaku kekerasan.
c. Motivasi klien
menceritakan kondisi
hubungan dengan orang
lain (tanda-tanda sosial)
saat terjadi perilaku
kekerasan.

Membantu klien 1. D Agar pasien dapat

dalam mengendalikan iskusikan dengan klien : mengendalikan rasa
perilaku kekerasan a. Apakah klien mau marahnya
dengan cara fisik, mempelajari cara baru
verbal, social , mengungkapkan marah Mengekspresikan rasa
spiritual yang sehat marahnya pada objek

TUK 2 : b. Jelaskan berbagai yang tidak berbahaya

alternatif pilihan untuk
1. Klien dapat mengungkapkan marah
mengidentifikasi selain perilaku kekerasan
cara konstruktif yang diketahui klien.
dalam c. Jelaskan cara-cara sehat
mengungkapkan untuk mengungkapkan
kemarahan. marah:

23
2. Klien dapat  Cara fisik: nafas
mendemonstrasika dalam, pukul bantal
n cara mengontrol atau kasur, olah raga.
perilaku kekerasan.  Verbal:
mengungkapkan - Melatih
bahwa dirinya sedang menenangkan
kesal kepada orang rasa marah klien
lain. dengan
 Sosial: latihan asertif keyakinan
dengan orang lain. spiritualnya
 Spiritual:
sembahyang/doa,
zikir, meditasi, dsb
sesuai keyakinan
agamanya masing-
masing
2. Diskusikan cara yang
mungkin dipilih dan
anjurkan klien memilih cara
yang mungkin untuk
mengungkapkan kemarahan.
3. Latih klien memperagakan
cara yang dipilih:
a. Peragakan cara
melaksanakan cara yang
dipilih.
b. Jelaskan manfaat cara
tersebut
c. Anjurkan klien
menirukan peragaan
yang sudah dilakukan.
4. Anjurkan klien menggunakan

24
 cara yang sudah dilatih saat
marah/jengkel

1. Jelaskan manfaat
menggunakan obat secara
teratur dan kerugian jika tidak Dengan dijelaskan
TUK 3 : menggunakan obat pentingnya program
2. Jelaskan kepada klien: pengobatan, dapat
Klien menggunakan
a. Jenis obat (nama, warna dan memotivasi pasien
obat sesuai program
bentuk obat) untuk patuh berobat.
yang telah ditetapkan.
b. Dosis yang tepat untuk klien
c. Waktu pemakaian
d. Cara pemakaian
3. Anjurkan klien:
a. Minta dan menggunakan obat
tepat waktu
b. Beri pujian terhadap
kedisiplinan klien
menggunakan obat.
2. Gangguan Klien mampu Bina hubungan saling percaya
persepsi mengontrol halusinasi dengan menggunakan prinsip
sensori yang dialaminya komunikasi terapeutik :
halusinasi TUK 1 :  Sapa klien dengan
Klien dapat membina ramah baik verbal
hubungan saling maupun non verbal
percaya  Perkenalkan nama,
nama panggilan dan
tujuan perawat
berkenalan
 Tanyakan nama lengkap
dan nama panggilan
yang disukai klien
 Buat kontrak yang jelas
25
  Tanyakan perasaan
klien dan masalah yang
dihadapi klien
 Dengarkan dengan
penuh perhatian
ekspresi perasaan klien
TUK 2 : 1. Adakan kontak sering
dan singkat secara
Klien dapat mengenal
bertahap
halusinasinya
2. Observasi tingkah laku
klien terkait dengan
halusinasinya (* dengar
/lihat /penghidu /raba
/kecap), jika menemukan
klien yang sedang
halusinasi:
 Tanyakan apakah
klien mengalami
sesuatu ( halusinasi
dengar/ lihat/
penghidu /raba/
kecap )
 Jika klien menjawab
ya, tanyakan apa yang
sedang dialaminya
 Katakan bahwa
perawat percaya klien
mengalami hal
tersebut, namun
perawat sendiri tidak
mengalaminya
( dengan nada
bersahabat tanpa
26
 menuduh atau
menghakimi)
 Katakan bahwa ada
klien lain yang
mengalami hal yang
sama.
3. Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya
pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan klien :
 Isi, waktu dan
frekuensi terjadinya
halusinasi ( pagi,
siang, sore, malam
atau sering dan
kadang – kadang )
 Situasi dan kondisi
yang menimbulkan
atau tidak
menimbulkan
halusinasi.
TUK 3 : 1. Identifikasi bersama klien
cara atau tindakan yang
Klien dapat
dilakukan jika terjadi
mengontrol
halusinasi (tidur, marah,
halusinasinya
menyibukan diri dll)
a. Diskusikan cara yang
digunakan klien,
 Jika cara yang
digunakan adaptif beri
pujian.
 Jika cara yang
27
 digunakan maladaptif
diskusikan kerugian
cara tersebut
b. Diskusikan cara baru untuk
memutus/ mengontrol
timbulnya halusinasi :
 Katakan pada diri
sendiri bahwa ini tidak
nyata ( “saya tidak
mau dengar/ lihat/
penghidu/ raba /kecap
pada saat halusinasi
terjadi)
 Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk
menceritakan tentang
halusinasiny
 Membuat dan
melaksanakan jadwal
kegiatan sehari hari
yang telah di susun.
 Meminta
keluarga/teman/
perawat menyapa jika
sedang berhalusinasi.
c. Bantu klien memilih cara
yang sudah dianjurkan dan
latih untuk mencobanya.
d. Pantau pelaksanaan yang
telah dipilih dan dilatih , jika
berhasil beri pujian
TUK 4 : 1. Diskusikan dengan klien
28
 tentang manfaat dan
kerugian tidak minum obat,
Klien dapat
nama , warna, dosis, cara ,
memanfaatkan obat
efek terapi dan efek samping
dengan baik
penggunan obat.
2. Pantau klien saat
penggunaan obat
3. Beri pujian jika klien
menggunakan obat dengan
benar
4. Diskusikan akibat berhenti
minum obat tanpa konsultasi
dengan dokter

3. Defisit Klien dapat Bina hubungan saling percaya

Perawatan melakukan perawatan dengan menggunakan prinsip
Diri diri secara mandiri komunikasi terapeutik :
 Sapa klien dengan
TUK 1 : ramah baik verbal
Klien dapat membina maupun non verbal
hubungan saling  Perkenalkan nama,
percaya nama panggilan dan
tujuan perawat
berkenalan
 Tanyakan nama lengkap
dan nama panggilan
yang disukai klien
 Buat kontrak yang jelas
 Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
 Tanyakan perasaan
klien dan masalah yang

29
 dihadapi klien
 Dengarkan dengan
penuh perhatian
ekspresi perasaan klien.
TUK 2 : Diskusikan dengan klien :
Klien mengetahui  Penyebab klien tidak
pentingnya perawatan merawat diri
diri  Manfaat menjaga
perawatan diri untuk
keadaan fisik, mental
dan sosial
 Tanda-tanda perawatan
diri yang baik
 Penyakit atau gangguan
kesehatan yang bisa
dialami oleh klien bila
perawatan diri tidak
adekuat.
TUK 3 : Diskusika cara praktek
Klien mengetahui perawatan diri yang baik dan
cara-cara melakukan benar
perawatan diri  Mandi
 Gosok gigi
 Berpakain
 Berhias
 Gunting kuku
3.2 Berikan pujian untuk setiap
respon kliken yang positif.
TUK 4 : Pantau klien dalam
Klien dapat melaksanakan perawatan diri :
melaksanakan  Mandi
perawatan diri secara  Gosok gigi
mandiri  Berpakain

30
  Berhias
 Gunting kuku
Beri pujian saat klien
melaksanakan perawatan diri
secara mandiri

5.Catatan Keperawatan
Tanggal/ Diagnosis Implentasi Evaluasi Ttd
jam
02/04/19 Resiko Membina hubungan S : EVI
08.30 Perilaku saling percaya (memberi Klien mengatakan merasa senang
Kekerasan salam, berkenalan, setelah berkenalan, Klien mengatakan
memanggil nama nyaman setelah tarik nafas dalam.
kesukaan klien), O :
mengidentifikasi Klien melakukan Tarik nafas dalam
penyebab perilaku namun, klien masih berbicara keras

31
 kekerasan yang dan kacau, belum bisa mengendalikan
dilakukannya, membantu perilaku kekerasannya.
mengendalikan prilaku A :
kekerasan dengan cara Klien dapat berinteraksi
tarik nafas dalam (SP1). (menunjukkan ekspresi wajah
DS : bersahat, ada kontak mata, mau
Klien mengatakan mudah berjabat tangan), klien melakukan
tersinggung, mengamuk, Tarik nafas dalam sesuai yang di
pernah membanting demonstrasikan namun belum mampu
ponsel dan figura foto. mengendalikan dan menerapkan
Klien mengatakan ketika klien sedang marah, lanjutkan
bersedia mengendalikan intervensi.
perilaku kekerasan P :
dengan cara Tarik nafas Lanjutkan intervensi
dalam. Rencana tindakan selanjutnya
DO : Perawat :
Tatapan tajam, berbicara Membantu mengontrol perilaku
kacau, klien terlihat kekerasan dengan cara tarik nafas
kurang kooperatif dan dalam, Mengevaluasi penyebab
tidak fokus dalam prilaku kekerasan yang di lakukan (SP
interaksi namun klien 1).
bersedia melakukan Klien :
Tarik nafas dalam. Diskusikan dengan klien berapa kali
akan melakukan cara mengontrol
resiko kekerasannya dengan teknik
Tarik nafas dalam (buat jadwal).
02/04/19 Halusinasi Membina hubungan S : EVI
10.00 saling percaya, kontrak Klien mengatakan belum bisa
waktu dan tempat mengontrol ketika halusinasinya
(mengenali halusinasi datang kembali.
dan cara menghardik), O :
memasukan dalam Klien belum mampu mengidentifikasi
jadwal kegiatan harian. masalah halusinasinya,
32
 Ds : Klien dapat mendemonstrasikan cara
Klien mengatakan sering menghardik halusinasi namun klien
mendengar bisikan suara tidak bisa melakukan sendiri karena
suara tetapi tidak jelas, jika halusinasi muncul klien masih
suara muncul setiap saat mengikuti halusinasi.
terutama pada malam A :
hari, durasinya 3-5 menit. Klien belum mampu mengidentifikasi
Do : halusinasi dan belum dapat
- Klien tampak mengontrol halusinasinya.
bingung, P:
berbicara lambat Perawat :
- Klien sulit untuk Latih klien untuk mengidentifikasi
berkosentrasi masalah halusinasinya. Latih klien
- Klien dapat untuk mengontrol halusinasinya
mendemonstrasik dengan cara menghardik.
an cara Klien :
menghardik Diskusikan dengan klien berapa kali
akan melakukan cara mengontrol
halusinasi dengan cara menghardik
(buat jadwal).
02/04/19 Defisit Membina hubungan S : EVI
11.10 perawatan saling percaya (memberi Klien mengatakan mau melakukan
diri salam, berkenalan, kebersihan diri seperti mandi, potong
memanggil nama kuku, kramas.
kesukaan klien), O :
mendiskusikan Klien terlihat mengerti dengan
pentingnya kebersihan penjelasan yang diberikan mengenai
diri, mendiskusikan cara pentingnya kebersihan diri.
perawatan diri SP 1. A:
DS : Intervensi dilanjutkan
Klien mengatakan kedua Klien mampu melakukan perawatan
pergelangan tangan gatal diri secara mandiri.
dan tidak punya sandal. P:
33
 DO : Rencana keperawatan lanjutan
Klien kurang dalam Perawat :
kebersihan, Rambut - Evaluasi perawatan diri klien,
berminyak, bau asam cara perawatan diri.
(keringat), Nafas klien - Latih klien untuk berhias SP 2.
tidak bau, gosok gigi Klien :
hanya 1 kali pada pagi Diskusikan bersama klien untuk
hari, kuku panjang kotor. perawatan diri berhias.

03/04/19 Resiko Membina hubungan S : EVI

08.00 Perilaku saling percaya (memberi Klien mengatakan merasa tenang
Kekerasan salam, berkenalan, setelah melakukan Tarik nafas dalam.
memanggil nama O :
kesukaan klien), melatih Klien melakukan Tarik nafas dalam
klien mengontrol sesuai yang di jadwalkan.
perilaku kekerasan A : Intervensi dilanjutkan
dengan cara tarik nafas Klien mampu mengontrol perilaku
dalam SP1. kekerasan dengan cara melakukan
DS : Tarik nafas dalam.
Klien mengatakan masih P :
ingat dengan teknik Tarik Rencana tindakan selanjutnya
nafas dalam, dan Perawat :
melakukan sesuai dengan - Mengevaluasi tarik nafas dalam
jadwal yang telah di SP 1.
berikan. - Melatih mengendalikan perilaku
DO : kekerasan dengan cara pukul
Kelien melakukan Tarik bantal SP 2.
nafas dalam sesuai yang Klien :
di jadwalkan. Diskusikan dengan klien berapa kali
akan melakukan cara mengontrol
resiko kekerasannya dengan teknik
pukul bantal (buat jadwal).
03/04/19 Halusinasi Membina hubungan S : EVI

34
09.30 saling percaya (Salam Klien mengatakan masih ingat cara
terapeutik, kontrak waktu menghardik dan menerapkannya
dan tempat), Mengenali ketika halusinasi datang.
halusinasi dan O :
mengontrol halusinasi Klien tampak dapat menerapkan cara
dengan cara menghardik. menghardik halusinasi.
Ds : A:
Klien mengatakan masih Klien mampu melakukan SP 1
ingat cara menghardik mengontrol halusinasi dengan cara
halusinasi. menghardik.
Do : P:
Klien tampak dapat Rencana keperawatan lanjutan
menerapkan cara Perawat :
menghardik ketika - Evaluasi SP 1 dan
halusinasi datang. memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.
- Latih SP 2 (minum obat).
Klien :
- Lanjutkan cara menghardik
sesuai jadwal.
- Diskusikan dengan klien
berapa kali akan melakukan
cara mengontrol halusinasi
dengan cara minum obat
(jadwal minum obat).
03/04/19 Deficit Membina hubungan S : EVI
11.00 perawatan saling percaya (memberi Klien mengatakan mau melakukan
diri salam, berkenalan, kebersihan diri, serta berhias.
memanggil nama O :
kesukaan klien), Klien terlihat melakukan perawatan
mengevaluasi pentingnya diri dan berhias.
kebersihan diri, cara A :
perawatan diri SP1. Klien mampu melakukan perawatan
35
 Melatih klien untuk diri serta berhias.
berhias SP 2. P:
DS : Rencana keperawatan lanjutan
Klien mengatakan tidak Perawat :
memiliki sisir, dan alat Evaluasi perawatan diri klien, cara
cukur. perawatan diri, berhias.
DO : latih klien untuk melakukan makan
Klien melakukan dengan baik SP 3.
perawatan diri berhias. Klien :
Diskusikan bersama klien untuk
membuat jadwal cara makan dengan
baik.
04/04/20 Resiko Membina hubungan S : EVI
19 Perilaku saling percaya (memberi Klien mengatakan melakukan Tarik
08.15 Kekerasan salam, berkenalan, nafas dalam ketika marah.
memanggil nama O :
kesukaan klien), Klien melakukan Tarik nafas dalam
mengevaluasi tarik nafas sesuai dengan jadwal, klien
dalam (SP1) melatih melakukan pukul bantal sesuai yang di
klien mengontrol cara demonstrasikan.
pukul bantal (SP 2).
DS : A:
Klien mengatakan masih Klien mampu melakukan control
ingat dengan teknik Tarik terhadap perilaku kekerasan dengan
nafas dalam. cara Tarik nafas dalam dan pukul
DO : bantal.
Kelien terlihat P :
memperhatikan ketika di Rencana tindakan selanjutnya
lakukan demonstrasi Perawat :
pukul bantal dan Mengevaluasi tarik nafas dalam,
melakukan sesuai yang di Mengevaluasi pukul bantal.
contohkan. Klien :
Diskusikan dengan klien cara
36
 mengontrol perilaku kekerasan pukul
bantal (buat jadwal).
04/04/20 Halusinasi Salam terapeutik, S : EVI
19 kontrak waktu dan Klien mengatakan masih ingat cara
10.20 tempat, mengevaluasi SP menghardik halusinasi. Klien
1 (menghardik mengatakan mengerti bagaimana
halusinasi), Melatih SP 2 minum obat dan durasinya.
(minum obat). O:
DS : Klien tampak meminum obatnya
Klien mengatakan masih secara benar dan teratur.
ingat cara menghardik A :
halusinasi. Klien dapat melakukan cara
DO : menghardik.
Klien tampak mengerti Klien mampu minum obat dengan
bagaiman minum obat, baik dan tepat waktu.
kapan minum obat, dan P :
berapakali minum obat Rencana Tindak Lanjut
dalam satu hari. Perawat :
Evaluasi cara menghardik dan minum
obat
Klien :
Diskusikan bersama klien jadwal
minum obat.
04/04/19 Deficit Membina hubungan S : EVI
11.10 perawatan saling percaya (memberi Klien mengatakan senang makan
diri salam, berkenalan, bersama teman – teman tenang saat
memanggil nama makan.
kesukaan klien), O :
mengevaluasi pentingnya Klien terlihat tenang saat makan.
kebersihan diri, cara A :
perawatan diri SP1, Klien mampu melakukan perawatan
berhias SP 2. Melatih diri, berhias, dan makan dengan baik.
klien untuk makan P :

37
dengan baik SP 3. Perawat :
DS : Evaluasi perawatan diri klien, cara
Klien mengatakan makan perawatan diri, berhias, makan dengan
bersama dengan teman – baik.
teman.
DO :
Klien makan bersama
denga teman – teman.

38
 BAB III
PEMBAHASAN KASUS

a. Kesesuaian Antara Kasus Dengan Teori

Pembahasan Dalam bab ini akan dibahas mengenai kesenjangan yang penulis
dapatkan antara konsep dasar teori dan kasus nyata Sdr. A diruang UPIP RSJ Dr.
Amino Gondohutomo Semarang. Pembahasan yang penulis lakukan meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan,intervensi, implementasi keperawatan dan
evaluasi.
1. Pengkajian

Menurut Craven & Hirnle (dalam Keliat, 2009) pengkajian merupakan

pengumpulan data subyektif dan obyektif secara sistematis untuk menentukan
tindakan keperawatan bagi individu, keluarga, dan komunitas. Pengumpulan data
pengkajian meliputi aspek identitas klien, alasan masuk, faktor predisposisi, fisik,
psikososisal dan lingkungan, pengetahuan, dan aspek medik. Dalam pengumpulan
data penulis menggunakan metode wawancara dengan Tn. A, observasi secara
langsung terhadap kemampuan dan perilaku Tn. A. serta dari status Tn. A. Selain
itu keluarga juga berperan sebagai sumber data yang mendukung dalam
memberikan asuhan keperawatan pada Tn. A, Namun, disaat pengkajian tidak ada
anggota keluarga Tn. A yang menjenguknya sehingga, penulis tidak memperoleh
informasi dari pihak keluarga.
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 1 april 2019 dan
asuhan keperawatan yang di lakukan pada tanggal 2 – 4 april 2019 pada klien Tn.
A yang berumur 25 tahun berjenis kelamin laki – laki dengan diagnosa
Skizophrenia paranoid.
Menurut Direja (2011) faktor predisposisi yang menyebabkan perilaku
kekerasan pada pasien gangguan jiwa yaitu factor Psikologis, social budaya,
biologis. keluarga klien mengatakan klien baru pulang dari RSJ 2 minggu yang lalu
namun karena klien tidak teratur minum obat sehingga pasien mengamuk dan
marah-marah kembali. Faktor Presipitasi Secara umum seseorang akan marah jika
dirinya merasa terancam, baik berupa injury secara fisik, psikis, atau ancaman

39
 konsep diri. Beberapa faktor pencetus perilaku kekerasan adalah klien, interaksi,
lingkungan. Pada hasil pengkajian didapatkan faktor presipitasinya yaitu klien
mengamuk, marah-marah dan bicara dengan nada tinggi.
Mekanisme Terjadinya Perilaku Kekerasan Menurut Iyus Yosep (2009)
kemarahan diawali oleh adanya stressor yang berasal dari internal atau eksternal.
Stressor internal seperti penyakit, hormonal, dendam, kesal sedangkan stressor
eksternal bisa berasal dari lingkungan seperti ledekan, cacian, makian, hilangnya
benda berharga, tertipu, penggusuran, bencana dan sebagainya. Pada klien Tn. A
terdapat stressor internal yaitu klien memiliki dendam terhadap keluarga karena
tidak dihargai oleh keluarganya, klien merasa terbebani.
2. Diagnosa keperawatan
Menurut Videbeck (dalam Nurjannah,2005) menyatakan bahwa diagnosa
keperawatan berbeda dari diagnosa psikiatrik medis dimana diagnosa keperawatan
adalah respon klien terhadap masalah medis atau bagaimana masalah
mempengaruhi fungsi klien sehari-hari yang merupakan perhatian utama diagnosa
keperawatan.

3. Intervensi Keperawatan
Menurut Fitria (2010) rencana tindakan keperawatan yang digunakan untuk
diagnosa perilaku kekerasan yaitu :
Tindakan keperawatan untuk klien yaitu membina hubungan saling percaya Dalam
membina hubungan saling percaya perlu dipertimbangkan agar klien merasa aman
dan nyaman saat berinteraksi. Tindakan yang harus dilakukan dalam rangka
membina hubungan salig percaya adalah mengucapkan salam terapeutik, berjabat
tangan, menjelaskan tujuan interaksi, serta membuat kontrak topik, waktu, dan
tempat setiap kali bertemu klien. Rasional dari tindakan yang dilakukan yaitu
hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi terapeutik antara perawat dan
klien. Selain itu diskusikan bersama klien penyebab perilaku kekerasan yang terjadi
di masa lalu dan saat ini, tanda dan gejala perilaku kekersan, baik kekerasan fisik,
psikologis, sosial, sosial, spiritual maupun intelektual. Diskusikan bersama klien
akibat yang ditimbulkan dari perilaku marahnya dan diskusikan pula bagaimana
cara mengontrol perilaku kekerasan baik secara fisik (pukul kasur atau bantal serta
tarik napas dalam), obat-obat-obatan, sosial atau verbal (dengan mengungkapkan

40
 kemarahannya secara asertif), ataupun spiritual (berdoa sesuai keyakinan klien).
4. Implementasi Keperawatan
Menurut Fitria (2010) strategi pelaksanaan tindakan keperawatan dengan
diagnosa keperawatan perilaku kekerasan. SP I Pasien membina hubungan saling
percaya, pengkajian perilaku kekerasan dan mengajarkan cara menyalurkan rasa
marah. Klien Tn. A mau berkenalan dan berjabat tangan. SP 2 Pasien mengontrol
perilaku kekerasan secara fisik cara yang dilakukan oleh pasien yaitu Tarik nafas
dalam dan pukul bantal sesuai dengan yang telah di ajarkan. SP 3 Pasien
mengontrol perilaku kekerasan secara sosial/verbal klien melakukan iteraksi serta
bercakap cakap dengan klien lain. SP 4 Pasien mengontrol perilaku kekerasan
secara spiritual klien dalam mengontrol perilaku kekerasannya dengan cara sholat
dan membaca surat yasin. SP 5 Pasien mengontrol perilaku kekerasan dengan obat
klien mengkonsumsi obat.
5. Evaluasi
Menurut (Fitria 2010) evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai
tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dapat dibagi menjadi 2 yaitu evaluasi
proses atau formatif dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi hasil
atau sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan khusus
dan umum yang telah ditentukan. pada evaluasi pada Tn. A Penyebab marah klien
adalah karena klien tidak mengkonsumsi obat secara teratur dan melampiaskannya
pada barang – barang yang ada di sekitarnya. Klien sudah mampu mengontrol rasa
marahnya dengan cara Tarik nafas dalam, istighfar, pukul bantal dan sering
berinteraksi dengan orang lain. Klien terlihat bicara melantur dan tidak jelas. Klien
melakukan perawatan diri seperti mandi, makan, berhias secara mandiri.
b. Kekuatan Atau Kemudahan Selama Diberikan Asuhan Keperawatan
1. Tn. A cukup kooperatif, terbukti klien selalu patuh dengan apa yang
disampaikan.
2. Tn. A tampak selalu mengisi waktu luangnya dengan berkegiatan, Tn. A tidak
pernah membiarkan dirinya untuk melamun
3. Komunikasi Tn. A terhadap lingkungan disekitarnya sudah bagus, koheren
c. Kelemahan Atau Kesulitan Saat Melakukan Implementasi Dalam Mengatasi
Diagnosa Keperawatan

41
 Saat melakukan pengkajian terhadap Tn. A, Tn. A tidak mau berceriita tentang
penyebab perilaku kekerasannya, dan pendekatan ke Tn. A itu agak sulit walaupun
ia kooperatif tapi ia sangat pemilih untuk curhat kepada orang lain. Namun setelah
dilakukan BHSP, Tn. A mulai mau menceritakan masalahnya terhadap penulis,
sehingga mudah untuk dilakukan implementasi.
BAB IV
KESIMPULAN
Asuhan keperawatan pada Tn. A berusia 25 tahun berjenis kelamin laki – laki dengan
diagnosa medis Skizophrenia Paranoid dengan diagnosa :
1. Resiko Perilaku Kekerasan.
2. Halusinasi.
3. Deficit perawatan Diri.
Asuhan keperawatan yang dilakukan adalah :
1. Resiko Perilaku Kekerasan
a. Membina hubungan saling percaya dengan klien
b. Mengidentifikasi penyebab marah klien
c. Mengidentifikasi tindakan ketika klien marah dengan cara Tarik nafas
dalam, pukul bantal.
2. Halusinasi
a. Membina hubungan saling percaya dengan klien.
b. Mengidentifikasi halusinasi, tanda –tanda halusinasi.
c. Mengidentifikasi cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik,
minum obat secara teratur.
3. Deficit Perawatan Diri
a. Membina hubungan saling percaya dengan klien
b. Mengidentifikasi pentingnya perawatan diri, berhias, cara makan yang
benar.
SARAN
 Klien
- Berlatih untuk control emosi ( Tarik nafas dalam, pukul bantal)
- Minum obat secara rutin dengan prinsip 5 benar obat
- Berlatih untuk bercakap-cakap

42
 - Libatkan klien dalam aktivitas positif
 Perawat
- Menyarankan keluarga untuk selalu mendukung klien
- Menyarankan keluarga untuk menyiapkan lingkungan di rumah
- Meningkatkan pemenuhan kebutuhan dan perawatan klien.
DAFTAR PUSTAKA

Direja, A. H. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha

Medika.

Fitria, N. 2010. Prinsip Dasar dan aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan

dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP). Jakarta:
Salemba Medik

Purba, J. M, dkk. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Masalah

Psikososial dan Gangguan Jiwa. Medan: Usu Press.

Yosep, Iyus. 2009. Keperawatan Jiwa. Bandung: Refika Aditama.

43
44