KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

BAETY RAHMA
Nomor SIO: 503.2/149/25/Tahun 2020
Plumutan Rt 006/001 Dukuh, Banyudono, Boyolali 57373
E-mail :rahmamuharyati@gmail.com
(0276) 327420

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Nama :
TTL :
No. RM :
Tgl. A. Daftar Obat yang Keparahan Reaksi Alergi
Jam menyebabkan alergi
Berat Sedang Ringan Tidak Bentuk Alergi
tahu
1.

2.

3. dst

B. Daftar Obat yg Dosis Waktu Indikasi Dilanjutkan pada saat pulang

dikonsumsi di rumah pemberian
ya tidak

1.

2.

3. dst

C. Daftar Obat yang Dibawa Pasien

1.
2.
3. dst

Pasien/Keluarga Nama : ttd :

Petugas Nama : ttd :