RS PKU MUHAMMADIYAH

Alamat : Jl. KHA Dahlan No 20 Yogyakarta 55122

Telp. (0274) 512653
Email : pkujogja@yahoo.co.id
FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Identitas Pasien
Nama : Status Jaminan :
No. RM : Ruang/Bed :
Alamat : Tanggal MRS :
Umur/BB : Dokter :
Alergi Obat : Diagnosa:

I. OBAT LAIN YANG DIGUNAKAN/DIBAWA DARI RUMAH

Nama Aturan Asal Penggunaan Dilanjutkan

No Indikasi/Kegunaan
Obat & Kekuatan Pakai Obat Terakhir Ya/Tidak

*preparat yang dilakukan rekonsiliasi termasuk : obat rutin pasien, obat dari pelayanan
sebelumnya atau digunakan seminggu terakhir, obat herbal, suplemen/vitamin, obat bebas, obat
cina, dll.

II. OBAT YANG DIBERIKAN DI RS

Nama Aturan Tanggal Tanggal Keterangan/catatan

No Indikasi/Kegunaan
Obat & Kekuatan Pakai mulai stop khusus