FORMULIR IZIN PENITIPAN MAKANAN / MINUMAN

DI
UNIT USAHA YAYASAN HIDAYATUS SUNNAH

Perihal : Permohonan Izin Penitipan

Makanan / Minuman di Unit Usaha

Kepada Yth: Ketua Badan Pengurus

Yayasan Hidayatus Sunnah
di
Dawuan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

DATA PEMOHON
Nama : ..................................................................................................
Nomor HP : ..................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

DATA PRODUK MAKANAN / MINUMAN

1. Nama dan Jenis Makanan / Minuman : ....................................................................................
2. Nama Merek Dagang : ....................................................................................
3. Bahan Baku : 1. .....................................
2. .....................................
4. Bahan Tambahan Makanan : a. Pewarna : ....................... b. Pengawet : ................
5. Bahan Wadah/ Kemasan : ....................................................................................
6. Label : terlampir
7. Harga Jual : ....................................................................................
Demikianlah Permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Majalengka,...........................
PEMOHON

( )