PENDATAAN LANSIA 2016

DESA : TIMBANGREJA
PUSKESMAS : LEBAKSIU

Umur ( TH ) J.K Nama Alamat Jenis Kelainan Kemandirian IMT

No Nama KK Gangguan Darah Darah Kencing Gangguan Ketergantungan Ketergantungan
45-59 60-70 > 70 L P RT/RW Lain2 Mandiri Kurang Lebih Normal
Emosional Tinggi Rendah Manis Ginjal Total Sebagian
PENDATAAN LANSIA 2016
DESA : LEBAKSIU KIDUL
PUSKESMAS : LEBAKSIU

Umur ( TH ) J.K Nama Alamat Jenis Kelainan Kemandirian IMT

No Nama KK Gangguan Darah Darah Kencing Gangguan Ketergantungan Ketergantungan
45-59 60-70 > 70 L P RT/RW Lain2 Mandiri Kurang Lebih Normal
Emosional Tinggi Rendah Manis Ginjal Total Sebagian
PENDATAAN LANSIA 2016
DESA : LEBAKSIU LOR
PUSKESMAS : LEBAKSIU

Umur ( TH ) J.K Nama Alamat Jenis Kelainan Kemandirian IMT

No Nama KK Gangguan Darah Darah Kencing Gangguan Ketergantungan Ketergantungan
45-59 60-70 > 70 L P RT/RW Lain2 Mandiri Kurang Lebih Normal
Emosional Tinggi Rendah Manis Ginjal Total Sebagian
PENDATAAN LANSIA 2016
DESA : KAJEN
PUSKESMAS : LEBAKSIU

Umur ( TH ) J.K Nama Alamat Jenis Kelainan Kemandirian IMT

No Nama KK Gangguan Darah Darah Kencing Gangguan Ketergantungan Ketergantungan
45-59 60-70 > 70 L P RT/RW Lain2 Mandiri Kurang Lebih Normal
Emosional Tinggi Rendah Manis Ginjal Total Sebagian
PENDATAAN LANSIA 2016
DESA : YAMANSARI
PUSKESMAS : LEBAKSIU

Umur ( TH ) J.K Nama Alamat Jenis Kelainan Kemandirian IMT

No Nama KK Gangguan Darah Darah Kencing Gangguan Ketergantungan Ketergantungan
45-59 60-70 > 70 L P RT/RW Lain2 Mandiri Kurang Lebih Normal
Emosional Tinggi Rendah Manis Ginjal Total Sebagian
PENDATAAN LANSIA 2016
DESA : KESUBEN
PUSKESMAS : LEBAKSIU

Umur ( TH ) J.K Nama Alamat Jenis Kelainan Kemandirian IMT

No Nama KK Gangguan Darah Darah Kencing Gangguan Ketergantungan Ketergantungan
45-59 60-70 > 70 L P RT/RW Lain2 Mandiri Kurang Lebih Normal
Emosional Tinggi Rendah Manis Ginjal Total Sebagian
PENDATAAN LANSIA 2016
DESA : DUKUHLO
PUSKESMAS : LEBAKSIU

Umur ( TH ) J.K Nama Alamat Jenis Kelainan Kemandirian IMT

No Nama KK Gangguan Darah Darah Kencing Gangguan Ketergantungan Ketergantungan
45-59 60-70 > 70 L P RT/RW Lain2 Mandiri Kurang Lebih Normal
Emosional Tinggi Rendah Manis Ginjal Total Sebagian
PENDATAAN LANSIA 2016
DESA : JATIMULYA
PUSKESMAS : LEBAKSIU

Umur ( TH ) J.K Nama Alamat Jenis Kelainan Kemandirian IMT

No Nama KK Gangguan Darah Darah Kencing Gangguan Ketergantungan Ketergantungan
45-59 60-70 > 70 L P RT/RW Lain2 Mandiri Kurang Lebih Normal
Emosional Tinggi Rendah Manis Ginjal Total Sebagian
 PENCATATAN HASIL KEGIATAN LANJUT USIA

Nama Kelompok : Bulan : Tahun :

Petugas :
Puskesmas :

1.Pra Lanjut Usia

No NO Kemandirian Mental IMT Tekan Darah HB Reduksi Protein Dirujuk/

Urut KMS Nama L/P Umur Alamat Emosional Urine Urine Tidak Ket
A B C L N K T N K N K
Ada Tdk ada P N P N

Petugas Puskesmas .............................,2016

Petugas Kelompok/Panti Wirda

(............................) (............................................)
NIP:
 PENCATATAN HASIL KEGIATAN LANJUT USIA

Nama Kelompok : Bulan : Tahun :

Petugas :
Puskesmas :

1.Lanjut Usia

No NO Kemandirian Mental IMT Tekan Darah HB Reduksi Protein Dirujuk/

Urut KMS Nama L/P Umur Alamat Emosional Urine Urine Tidak Ket
A B C L N K T N K N K
Ada Tdk ada P N P N

Petugas Puskesmas .............................,2016

Petugas Kelompok/Panti Wirda
(............................) (............................................)
NIP: