F-2.

18

REGISTER AKTA PENGAKUAN ANAK

d.
e. AKTA PENGAKUAN ANAK
f. WARGA NEGARA…………
g.
Nomor Akta :………………….
NIK h. :………………….
NIK :………………….
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
v.
w.
x.
y.
z.
aa.
bb.
cc.
dd.
ee.
ff.
gg.
hh.
ii.
jj.
kk.
ll.
 AKTA PENGAKUAN ANAK
Warga Negara ….…………

Nomor Akta : ……………………………….

NIK Penghadap Pertama : ……………………………….
NIK Penghadap Kedua : ……………………………….

Pada hari ini ……….. tanggal ………bulan…………………… tahun…………..pukul…..……… hadir

dihadapan saya………………………………………….………………………………………….. Kepala
……………………………………………………………………………….……………………di…………………
1. ……………………………………………………………………. umur ……… tahun……………….
pekerjaan.……………………………………………………………………………………………… alamat
tempat tinggal ……………………………………………………………………….…………
……………….……………………………….…………………………………………………………...…………
…………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………… umur ……. tahun……………………..
pekerjaan.……………………………………………………………………………………………….. alamat
tempat tinggal…………………………………………………………………….…………….
………………………….……………………………………………………………………………………………
………………… .……………….……………………………….……………………………
Menerangkan kepada saya bahwa mereka mengakui seorang anak laki-laki/perempuan
bernama…………………………………………………..………………………………………………… lahir di
………………………..……………………….. pada tanggal …………..……….………….
tahun…………………………………………………… pukul ………………….………………… dari ibunya
bernama……………………………………………………………………………………………. Kelahiran
anak tersebut telah dicatatkan dengan Akta Kelahiran nomor …..…………………. tanggal
…………………………………………………………………. tahun ……….…………………
Pencatatan Pengakuan Anak disaksikan oleh :
1. ………………………………………………………………….. umur..………tahun .……………...
pekerjaan.………………………… alamat tempat tinggal ………………….………..…………
……………..……………….………………………………………………………………………………………
………………….. ………………………….. ………………………………………………..
2. …………………………………………………………….. umur …………tahun…….……………...
pekerjaan.………………………… alamat tempat tinggal ………………….………..…………
……………..………………………………….……………………………………………………………………
……………………………………………………. …………………………………………..
Setelah Akta Pengakuan Anak ini dibacakan dan dijelaskan, ditandatangani oleh para
penghadap, saksi dan saya.

Tanda tangan Tanda tangan Pejabat Pencatatan Sipil

Penghadap Pertama, Penghadap Kedua, …………………………………………
…...............................................
...................
…………………………… ……………………………

……….………………………………..
Keterangan:
A. Formulasi Kalimat dalam Register Akta Pengakuan Anak memuat
elemen data:
1. Kewarganegaraan ayah biologis;
2. Kewarganegaraan ibu kandung;
3. Nomor akta;
4. Data ayah biologis:
a. Nama;
b. Kewarganegaraan;
c. Tanggal, bulan, tahun kelahiran;
d. Agama/kepercayaan;
e. Pekerjaan;
f. Alamat tempat tinggal; dan
g. NIK.
5. Data ibu kandung:
a. Nama;
b. Kewarganegaraan;
c. Tanggal, bulan, tahun kelahiran;
d. Agama/kepercayaan;
e. Pekerjaan;
f. Alamat tempat tinggal; dan
g. NIK.
6. Hari, tanggal, bulan, tahun pencatatan;
7. Nama dan tempat kedudukan PPS;
8. Pernyataan mengenai peristiwa pengakuan anak;
9. Nama dan NIK anak yang diakui;
10. Nomor serta tanggal, bulan, tahun akta kelahiran anak yang
diakui;
11. Nama pengadilan serta nomor, tanggal, bulan, serta tahun
penetapan pengadilan (bukan mandatori);
12. Nama dan tanda tangan ayah biologis dan ibu kandung;
13. Tempat, tanggal, bulan, tahun pencatatan; dan
14. Nomenklatur, nama, Nomor Induk Pegawai, dan tanda tangan PPS
yaitu:
a. Kepala Disdukcapil Kabupaten/Kota;
b. Kepala UPT DIsdukcapil Kabupaten/Kota; atau
c. Pejabat Konsuler yang ditunjuk sebagai PPS.