FORMULIR KUTIPAN AKTA PENGAKUAN ANAK

F-2.24

Nomor Induk Kependudukan

Personal Registration Number

REPUBLIK INDONESIA

PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA ..........................
NATIONALITY

KUTIPAN AKTA PENGAKUAN ANAK

EXCERPTOFCHILD ACKNOWLEDGEMENT CERTIFICATE
Keterangan

A. Desain, meliputi:

1. Di bagian tengah kutipan akta kelahiran terdapat cetakan lambang

Garuda Pancasila.

2. Di bagian tengah kutipan akta kelahiran di bawah lambang Garuda

Pancasila tertulis “Republik Indonesia”.

B. Tanda Pengaman, meliputi:

1. Tanda pengaman Kutipan Akta Kelahiran berupa QR Code sebagai

alat verifikasi dan autentifikasi atas kebenaran data yang tertuang
dalam Kutipan Akta Kelahiran.
2. Verifikasi dan autentifikasi berupa data NIK, pemilik akta, nomor
akta, NIK Pemohon, nama petugas yang memproses dan Instansi
Pelaksaa atau UPT Instansi Pelaksana yang menerbitkan Akta
Kelahiran.
C. Formulasi Kalimat:
1. Formulasi Kalimat dalam Kutipan Akta Pengakuan Anak memuat
Elemen Data:
b. Nomor Induk Kependudukan;
c. Kewarganegaraan;
d. Nomor Akta Pengakuan Anak;
e. Tempat pencatatan pengakuan anak;
f. Nama Anak yang diakui;
g. Tanggal, bulan, tahun pencatatan pengakuan anak;
h. Pernyataan mengenai peristiwa pengakuan anak;
i. Nama ayah yang mengakui;
j. Tempat serta tanggal, bulan, tahun penerbitan Kutipan Akta
Pengakuan Anak; dan
k. Nomenklatur, nama, Nomor Induk Pegawai dan tanda tangan
PPS, yaitu :
1) Kepala Disdukcapil Kabupaten/Kota;
2) Kepala UPT Disdukcapil Kabupaten/Kota; atau
3) Pejabat Konsuler yang ditunjuk sebagai PPS.
Formulasi Kalimat Kutipan Akta Pengakuan Anak

Nomor Induk Kependudukan : ……………..

Personel Registration Number

PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA …………………………….…………….

NATIONALITY

KUTIPAN AKTA PENGAKUAN ANAK

EXCERT OF CHILD ACKNOWLEDGEMENT CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Pengakuan Anak Nomor: ….……………………………………..…………………………………..

By Virtue of Child Acknowledgement Certificate Number

bahwa di ………..…………………………………………..…………………………………………………………………….
that in

seorang anak bernama ………………….……………………………………………………………………………………

a chlild by name of

pada tanggal …………………………..………………………tahun …………………………..…………………………….

On date on year

telah diakui sebagai anak kandungnya oleh …………………………..…………………………………………………

has been acknowledged as their child by

dan …………………………..……………………………………………………………………………………………………
and

Kutipan ini dikeluarkan ……………………………….

The excerpt is issued

pada tanggal …………….......................................

on date

Kepala ……………..................................................
Head of