IDDESA

KUESIONERPEMUTAKHIRANDATA INDEKSDESAMEMBANGUNTAHUN 2019

KEMENTERIAN DESA,PEMBANGUNAN DAERAHTERTINGGAL DANTRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamatpagi/siang/sore.SaatinikamidariKementerianDesa,PembangunanDaerahTertinggaldanTransmigrasisedangmengumpulkandata tentang kondisi

sosial,ekonomidanlingkungan diDesaPUNCAKBARUKecamatanCIDAUN Kabupaten CIANJUR InformasiyangBapak/Ibuberikan
akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakanpembangunandanpemberdayaan masyarakatdi Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkanpartisipasi Bapak/Ibu dalampengumpulandata ini. Jawaban yang lengkap danjujur akansangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikankami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataandibawah ini serta dibubuhkancap Desa.

SEBELUMMENGISI KUESIONERINI,HARAPMEMBACAPANDUAN PENGISIAN KUESIONERTERLEBIHDAHULU SECARASEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pemutakhiran Informasi ini danbersedia

menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telahdisediakandibawahini.

Kepala Desa,

(SUHERMAN) Demikian

kami sampaikan.Atas bantuandan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP.Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas

IP2 Tanggal

IP3 No. Telepon Rumah/Hp

Tanda Tangan Petugas

(......................................)

STANDAROPERASIONALPROSEDUR(SOP)PEMUTAKHIRANSTATUSPERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESAMEMBANGUN(IDM)TAHUN2019 Page 14
 I.IDENTITASDESA Koding(DiisiPetugas)
101 NamaInforman
102 Jabatan
103 No.TeleponRumah/ Hp /email
104 TanggalLahirInforman Tanggal………..Bulan………………Tahun……………..
105 JenisKelaminInforman 1.Laki-laki 2.Perempuan [ ]
106 NamaProvinsi [ ][ ]
107 NamaKabupaten [ ][ ][ ][ ][ ]
108 NamaKecamatan [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
109 NamaDesa [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
110 TitikKoordinatDesa Lintang: Bujur:
AlamatLengkapKantorDesa
1.Ada,diWilayahDesa

111 TerdapatKantorDesa 2.Ada,diLuarWilayahDesa [ 1]

0.Tidak adaKantorDesa
Batasdesadalambentukpeta yang telahditetapkan
1.Ada 0.Tidak Ada [ ]
olehBupati/Walikota
a.NamaPlt/KepalaDesa
112
b.JenisKelaminPlt/KepalaDesa 1.Laki-laki 2.Perempuan [ ]
113 No.TeleponRumah/ Hp KepalaDesa
114 No.TeleponKantorDesa
115 AlamatEmailDesa
116 AlamatAkunFacebookDesa
117 AlamatAkunInstagramDesa
118 AlamatAkunTwitterDesa
119 AlamatWebDesa
120 PendidikanTerakhirPlt/KepalaDesa 1.TamatS3
2.TamatS2
3.TamatS1/DIV
4.TamatDIII
5.TamatSMA/Sederajat [ ]

6.TamatSLTP/Sederajat
7.TamatSD/Sederajat
8.TidakTamatSD/Sederajat
0.TidakSekolah
121 LamaMenjabatsebagaiPlt/KepalaDesa……Tahun.(bilaPlt/KepalaDesakurangdari1Tahunmenjabat,diisiangka0(nol)) [ ][ ]
122 PendidikanTerakhirPlt/SekretarisDesa 1.TamatS3
2.TamatS2
3.TamatS1/DIV
4.TamatDIII
5.TamatSMA/Sederajat [ ]

6.TamatSLTP/Sederajat
7.TamatSD/Sederajat
8.TidakTamatSD/Sederajat
0.TidakSekolah
123 LamaMenjabatsebagaiPlt/SekretarisDesa……Tahun.(bilaKepalaDesakurangdari1Tahunmenjabat,diisiangka0(nol)) [ ][ ]
124 ApakahterdapataparaturpemerintahanDesasebagaiberikut:

Aparatur JumlahLaki-Laki Koding JumlahPerempuan Koding

a.Plt/SekretarisDesa 1Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
b.KepalaUrusanTataUsahadan Umum 0Orang [ ][ ] 1Orang [ ][ ]
c.KepalaUrusanKeuangan 1Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
d.KepalaUrusanPerencanaan 1Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
e.Kepalaseksipemerintahan 1Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
f.Kepalaseksikesejahteraan 1Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
g.Kepalaseksipelayanan 1Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
h.StafpetugasDesa 5Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
i.BPDdan Anggota 4Orang [ ][ ] 1Orang [ ][ ]
j.LPMdan Anggota 5Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
k.TP.PKKDesa Orang [ ][ ] 10Orang [ ][ ]
l.KepalaDusun 3Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
m.KetuaRW/LK 7Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
n.KetuaRT 26Orang [ ][ ] 1Orang [ ][ ]
II.DATAGEOGRAFI,TOPOGRAFI,DANDEMOGRAFI
DATAGEOGRAFI DiisiPetugas

LUASWILAYAH
201 TotalLuasWilayahDesa km2 (1 km2 =100Hektar) [ ][ ],[ ][ ]
202 HutanDesa km2 (1 km2 =100Hektar) [ ][ ],[ ][ ]

DATATOPOGRAFI

203 JenisWilayahDesa 1.DataranRendah 2.DataranTinggi /Pegunungan 3.Kepulauan [ ]

STANDAROPERASIONALPROSEDUR(SOP)PEMUTAKHIRANSTATUSPERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESAMEMBANGUN(IDM)TAHUN2019 Page 15
 DATADEMOGRAFI

PENDUDUK
204 JumlahTotal Penduduk 3383 Jiwa [ ][ ][ ]
205 Jumlah Pendudu kLaki-laki 1737 Jiwa [ ][ ][ ]
206 Jumlah Penduduk Perempuan 1646 Jiwa [ ][ ][ ]
207 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun2019 14 Jiwa [ ][ ][ ]
208 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun2019 3 Jiwa [ ][ ][ ]
KepalaKeluarga
209 JumlahTotalKepalaKeluarga 1168 KK [ ][ ][ ]
210 JumlahTotalKepalaKeluargaPerempuan 125 KK [ ][ ][ ]
211 JumlahKeluargaMiskin 525 KK [ ][ ][ ]

JumlahPendudukBerdasarkanStrukturUsia

a.<1tahun 62 Jiwa [ ][ ][ ]
b.1-4tahun 262 Jiwa [ ][ ][ ]
c.5-14tahun 654 Jiwa [ ][ ][ ]
212
d.15-39tahun 1429 Jiwa [ ][ ][ ]
e.40-64tahun 806 Jiwa [ ][ ][ ]
f.65tahunkeatas 170 Jiwa [ ][ ][ ]
JumlahPendudukBerdasarkan Pekerjaan JumlahLaki-Laki Koding JumlahPerempuan Koding
a.Petani 946 Jiwa [ ][ ][ ] 105 Jiwa [ ][ ][ ]
b.Nelayan Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
c.Buruhtani/buruhnelayan Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
d.Buruhpabrik Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
e.PNS 10 Jiwa [ ][ ][ ] 3 Jiwa [ ][ ][ ]
f.Pegawaiswasta Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
213 g.Wiraswasta/pedagang 163 Jiwa [ ][ ][ ] 31 Jiwa [ ][ ][ ]
h.TNI Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
i.POLRI Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
j.DokterSwasta/Honorer Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
k.BidanSwasta/Honorer Jiwa [ ][ ][ ] 2 Jiwa [ ][ ][ ]
l.PerawatSwasta/Honorer Jiwa [ ][ ][ ] 2 Jiwa [ ][ ][ ]
m.Lainnya Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
Datawargapenyandangkebutuhankhusus JumlahLaki-Laki Koding JumlahPerempuan Koding

JumlahPenyandangKebutuhanKhusus, (contoh
214 :tunanetra,tunarungu,tunawicara,dlltidak Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
termasukgilaataupenyakitjiwalainnya)

III.DIMENSISOSIAL DiisiPetugas
KESEHATAN
KetersediaanSaranaKesehatan
a.ApaSaranakesehatanyang terdekatdiDesa?(Jawabanhanya1)
1.RumahSakitUmum
2.RumahSakitIbu dan Anak
3.RumahSakitBersalin
4.Puskesmas
5.Pustus [ 5]

301 6.Poskesdes
7.Polindes
8.TempatPraktekDokter
9.Klinik Dokter
b.Berapameterjarakkesaranakesehatanterdekat?(saranakesehatan berdasarkan jawaban301.a) 10Meter [ ][ ][ ]
c.Berapalamawaktutempuhuntuk menujukesaranakesehatanterdekat?(saranakesehatan berdasarkan
[ ][ ][ ]
jawaban301.a) 1Menit
KetersediaanRumahSakit
a.ApakahtersediasaranaRumahSakitdiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
302 b.Berapameterjarakke RumahSakitterdekat? Meter [ ][ ][ ]
c.Berapalamawaktutempuhuntuk menujuke RumahSakitterdekat? Menit [ ][ ][ ]
RumahSakitBersalin
a.ApakahtersediasaranaRumahSakitBersalindiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
303 b.Berapameterjarakke RumahSakitbersalinterdekat? Meter [ ][ ][ ]
c.Berapalamawaktutempuhuntuk menujuke RumahSakitbersalinterdekat? Menit [ ][ ][ ]
PuskesmasRawatinap
a.ApakahtersediasaranaPuskesmasdenganrawatinapdiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
304 b.BerapameterjarakkePuskesmasdenganrawatinapterdekat? Meter [ ][ ][ ]
c.Berapalamawaktutempuhuntuk menujukePuskesmasdenganrawatinapterdekat? Menit [ ][ ][ ]
PuskesmasTanpaRawatInap
a.ApakahtersediasaranaPuskesmastanparawatinapdiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
305 b.BerapameterjarakkePuskesmastanparawatinapterdekat? Meter [ ][ ][ ]
c.Berapalamawaktutempuhuntuk menujukePuskesmastanparawatinapterdekat? Menit [ ][ ][ ]

STANDAROPERASIONALPROSEDUR(SOP)PEMUTAKHIRANSTATUSPERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESAMEMBANGUN(IDM)TAHUN2019 Page 16
 PuskesmasPembantu
a.ApakahtersediasaranaPuskesmasPembantudiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
306 b.BerapameterjarakkePuskesmasPembantuterdekat? 10Meter [ ][ 1][ 0]
c.Berapalamawaktutempuhuntuk menujukePuskesmasPembantuterdekat? 1Menit [ ][ ][ 1]
RumahBersalin
a.ApakahtersediasaranaRumahBersalindiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
307 b.Berapameterjarakke Rumahbersalinterdekat? Meter [ ][ ][ ]
c.Berapalamawaktutempuhuntuk menujuke Rumahbersalinterdekat? Menit [ ][ ][ ]
Poliklinik/BalaiPengobatan
a.ApakahtersediasaranaPoliklinik/BalaiPengobatandiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
308 b.BerapameterjarakkePoliklinik/BalaiPengobatanterdekat? Meter [ ][ ][ ]
c.Berapalamawaktutempuhuntuk menujukePoliklinik/BalaiPengobatanterdekat? Menit [ ][ ][ ]
TempatPraktekDokter
a.ApakahtersediasaranaTempatPraktekDokterdiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
309 b.BerapameterjarakkeTempatPraktekDokterterdekat? Meter [ ][ ][ ]
c.Berapalamawaktutempuhuntuk menujukeTempatPraktekDokterterdekat? Menit [ ][ ][ ]
TempatPraktekBidan
a.ApakahtersediasaranaTempatPraktekBidandiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
310 b.BerapameterjarakkeTempatPraktekBidanterdekat? Meter [ ][ ][ ]
c.Berapalamawaktutempuhuntuk menujukeTempatPraktekBidanterdekat? Menit [ ][ ][ ]
Apotik
a.ApakahtersediasaranaApotekdiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
311 b.BerapameterjarakkeApotekterdekat? Meter [ ][ ][ ]
c.Berapalamawaktutempuhuntuk menujukeApotekterdekat? Menit [ ][ ][ ]
KetersediaanTenagaKesehatanBidan
a.ApakahtersediatenagakesehatanbidanDesa(BDD)? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
312
b.Jikaya,berapajumlahbidanDesa(BDD)diDesa? 3Orang [ ][ ]
KetersediaanTenagaKesehatanDokter
a.ApakahtersediatenagakesehatandokterdiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
313
b.Jikaya,berapajumlahdokterdiDesa? Orang [ ][ ]
KetersediaanTenagaKesehatanLainnya
a.Apakahtersediatenagakesehatanlainnyaselaindokterdan bidandiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
314
b.Jikaya,berapajumlahtenagakesehatanlainnyaselaindokterdan bidan? 1Orang [ ][ ]
AksesKePoskesdes/PolindesdanPosyandu
a.ApakahtersediasaranaPoskesdes/PolindesdiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
b.BerapameterjarakkePoskesdes/Polindesterdekat? Meter [ ][ ][ ]
315 c.Berapalamawaktutempuhuntuk menujukePoskesdes/Polindesterdekat? Menit [ ][ ][ ]
d.ApakahPoskesdes/PolindesdiDesamasihberfungsi/aktif? 1.Ya 0.Tidak [ ]
e.Apakahtersediarumahsinggah/rumahtungguuntuk ibu hamilyangakanmelahirkan? 1.Ya 0.Tidak [ ]
a.BerapajumlahPosyandudiDesa? Unit [ 7]
b.Berapajumlahposyanduyangmelaksanakankegiatan/pelayanansebulansekali dalamsetahunterakhir? Unit [ 7]
c.Berapajumlahposyanduyangmelaksanakankegiatan/pelayanan2 bulansekaliataulebihdalamsetahu terakhir?
Unit [ 0]

316 d.ApakahmayoritaswargaDesaberpartisipasiaktifdalamkegiatanPosyandu? 1.Ya 0.Tidak [ 1]

e.SumberpembiayaankegiatanPosyandu 1.IuranbulananMasyarakat
2.APBDes
[ 3]
3.Iuranbulananmasyarakatdan APBDes
4.Lainnya
TingkatKepesertaanBPJS
a.Berapajumlahwargayang terdaftarmenjadipesertaBPJSKesehatan/JaminanKesehatanNasional/Kartu
IndonesiaSehat(KIS)? Orang [ ][ ][ ][ ]

1.Ya,SebagianBesar
317 b.ApakahwargaDesamemanfaatkanpelayananBPJS? 2.Ya,SebagianKecil [ 2]

0.Tidak
c.Berapajumlahwargayang terdaftarmenjadipesertaJamkesda? Orang [ ][ ][ ][ ]
DerajatKesehatandanGiziBuruk
a.ApakahterdapatkejadiankematianibumelahirkandiDesaselamatahun2018-2019? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
318
b.Jikaya,BerapajumlahkejadiankematianibumelahirkandiDesaselamatahun2018-2019? Kasus [ ][ ]
a.ApakahterdapatkejadiankematianbalitadiDesaselamatahun2018-2019? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
319
b.Jikaya,berapajumlahkejadiankematianbalitadiDesaselamatahun2018-2019? Kasus [ ][ ]
a.Apakahterdapatkejadiankematianbayi(0-12Bulan)diDesaselamatahun2018-2019? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
320
b.Jikaya,berapajumlahkejadiankematianbayi(0-12Bulan)diDesaselamatahun2018-2019? Kasus [ ][ ]
a.Apakahterdapatkejadianbalitagiziburuk diDesaselamatahun2018-2019? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
321
b.Jikaya,berapajumlahkejadianbalitagiziburuk diDesaselamatahun2018-2019? Kasus [ ][ ]
a.ApakahterdapatkejadianluarbiasapenyakitdiDesaselamatahun2018-2019? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
322
b.Kejadialuarbiasapenyakitapayang terjadidiDesaselamatahun2018-2019? Penyakit

Sasaran1.000HariPertamaKehamilan(HPK)(Ibuhamildan anak0-23bulan)

a.BerapaJumlahTotalRumahTangga1.000HPK? RumahTangga [ ][ ]
323 b.BerapaJumlahIbu Hamil diDesaTahun2018-2019? Orang [ ][ ]
c.BerapaJumlahUsiaAnak0-23Bulan(0-23Bulan)diDesa2018-2019? Anak [ ][ ]

STANDAROPERASIONALPROSEDUR(SOP)PEMUTAKHIRANSTATUSPERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESAMEMBANGUN(IDM)TAHUN2019 Page 17
 PengukuranTikarPertumbuhan(DeteksiDiniStunting)UsiaAnak0-23Bulan

a.Berapajumlahanak0-23BulanyangmemilikipertumbuhanNormal(Hijau)selamaTahun2018-2019? Anak [ ][ ]

324 b.BerapajumlahAnak0-23BulanyangmemilikipertumbuhanResikoStunting(Kuning)selamaTahun2018-2019? Anak [ ][ ]

c.BerapajumlahAnak0-23BulanyangmemilikiPertumbuhanTerindikasiStunting(Merah)selamaTahun2018-
2019? Anak [ ][ ]

KelengkapanKonvergensiPaketLayananPencegahanStuntingbagi1.000PHK

325 IbuHamil

a.BerapaJumlahIbu HamilyangPeriksa4KaliSelamaKehamilanselamaTahun2018-2019? Orang [ ][ ]

b.BerapaJumlahIbu HamilyangMendapatdan MeminumPilFE Selama90HariselamaTahun2018-2019? Orang [ ][ ]
c.BerapaJumlahIbu BersalinyangMendapatLayananPemeriksaanNIFAS3KaliselamaTahun2018-2019? Orang [ ][ ]
d.BerapaJumlahIbu HamilyangMengikutiKonselingGizi/KelasIbu Minimal4KaliselamaTahun2018-2019? Orang [ ][ ]
e.BerapaJumlahIbu HamilMengalamiKekuranganEnergi Kronis(KEK)selamaTahun2018-2019? Orang [ ][ ]
f.BerapaJumlahIbu HamilyangMengalamiKEKMendapatKunjunganRumahBulananselamaTahun2018-2019? Orang [ ][ ]
g.BerapaJumlahIbu HamilMengalamiResikoTinggi Kehamilan(RESTI)selamaTahun2018-2019? Orang [ ][ ]
h.BerapaJumlahIbu HamilyangMengalamiRESTIMendapatKunjunganRumahBulananselamaTahun2018-
2019? Orang [ ][ ]
i.BerapaJumlahRumahTanggaIbu HamilyangMemilikiAksesAirMinumAmanselamaTahun2018-2019? RumahTangga [ ][ ]
j.BerapaJumlahRumahTanggaIbu HamilMemilikiJambanLayak selamaTahun2018-2019? RumahTangga [ ][ ]
k.BerapaJumlahIbu HamilyangMemilikiJaminanKesehatanselamaTahun2018-2019? Orang [ ][ ]
326 AnakUsia0-23Bulan(0-2Tahun)

a.BerapaJumlahAnakUsia>12BulanyangMendapatImunisasiDasarLengkapselamaTahun2018-2019? Anak [ ][ ]
b.BerapaJumlahAnakyangDitimbangRutinSetiapBulanselamaTahun2018-2019? Anak [ ][ ]
c.BerapaJumlahAnakyangDiukurPanjang/TinggiBadan2KaliDalamSetahunselamaTahun2018-2019? Anak [ ][ ]
d.BerapaJumlahOrangTua/PengasuhLaki-lakiyangMengikutiKonselingGiziBulananAnak selama
Tahun2018-2019? Orang [ ][ ]
e.BerapaJumlahOrangTua/PengasuhPerempuanyangMengikutiKonselingGiziBulananAnakselamaTahun2018
-2019? Orang [ ][ ]
f.BerapaJumlahKunjunganRumahBagiAnakGiziBuruk selamaTahun2018-2019? Kali [ ][ ]
g.BerapaJumlahKunjunganRumahBagiAnakGiziKurangselamaTahun2018-2019? Kali [ ][ ]
h.BerapaJumlahKunjunganRumahBagiAnak StuntingselamaTahun2018-2019? Kali [ ][ ]
i.BerapaJumlahRumahTanggaAnak0-2TahunyangMemilikiAksesAirMinumAman selama
Tahun2018-2019? RumahTangga [ ][ ]
j.BerapaJumlahRumahTanggaAnak0-2TahunyangMemilikiJambanLayak selamaTahun2018-2019? RumahTangga [ ][ ]
k.BerapaJumlahAnakUsia0-2TahunyangMemilikiJaminanKesehatanselamaTahun2018-2019? Anak [ ][ ]
l.BerapaJumlahAnakUsia0-2TahunyangMemilikiAktaKelahiranselamaTahun2018-2019? Anak [ ][ ]

m.BerapaJumlahOrangTua/PengasuhyangMengikutiParentingBulanan(PAUD)selamaTahun2018-2019? Orang [ ][ ]
327 AnakUsia>2-6Tahun

a.BerapaJumlahAnakUsia>2-6TahunselamaTahun2018-2019? Anak [ ][ ]
b.BerapaJumlahAnakUsia>2-6TahunyangAktifDalamKegiatanPAUD selamaTahun2018-2019? Anak [ ][ ]
PENDIDIKAN
AksesKePendidikanDasardanMenengah
a.BerapajumlahSD/MIdiDesa? 4 Unit [ ][ ]
b.BerapajumlahtenagapengajardiSD/MI ? 24 Orang [ ][ ][ ]
328
c.BerapameterjarakkeSD/MI terdekat? 2500 Meter [ ][ ][ ][ ]
e.Berapalamawaktutempuhuntuk menujukeSD/MI terdekat? 60 Menit [ ][ ][ ]
a. BerapajumlahSMP/MTsdiDesa? 1 Unit [ ][ ]
b.BerapajumlahtenagapengajardiSMP/MTs? 14 Orang [ ][ ][ ]
329
c.BerapameterjarakkeSMP/MTsterdekat? 1000 Meter [ ][ ][ ][ ]
d.Berapalamawaktutempuhuntuk menujukeSMP/MTsterdekat? 35 Menit [ ][ ][ ]
a.BerapajumlahSMU/MA/SMKdiDesa? 1 Unit [ ][ ]
b.BerapajumlahtenagapengajardiSMU/MA/SMK? 13 Orang [ ][ ][ ]
330
c.BerapameterjarakkeSMU/MA/SMKterdekat? 1000 Meter [ ][ ][ ][ ]
d.Berapalamawaktutempuhuntuk menujukeSMU/MA/SMKterdekat 30 Menit [ ][ ][ ]
DataTingkat Pendidikan
331 Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa 1.TamatSarjana/D1/D3/Sederajat
2.TamatSMA/Sederajat
3.TamatSMP/Sederajat
[ 3]
4.TamatSD/Sederajat
5.Tidak tamatSD/ Sederajat
0.Tidak Sekolah
a.Apakahterdapatanak usiaSDyangputussekolahatautidaksekolahdiDesaselamatahun2018? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
332
b.JikaYa,Berapajumlahanak usiaSDyangputussekolahatautidaksekolahdiDesaselamatahun2018? Anak [ ][ ]
a.Apakahterdapatanak usiaSMPyangputussekolahatautidaksekolahdiDesaselamatahun2018? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
333
b.JikaYa,Berapajumlahanak usiaSMPyangputussekolahatautidaksekolahdiDesaselamatahun2018? Anak [ ][ ]
AksesKePendidikanNon-FormalUsia3-5tahun
a.ApakahtersediaPosPAUD diDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
b.BerapajumlahPosPAUD diDesa? 7Unit [ 7]
334 c.BerapameterjarakkePosPAUD terdekat? 400Meter [ ][ ][ ][ ]
d.Berapalamawaktutempuhuntuk menujukePAUD terdekat? 20Menit [ ][ ][ ]
e.BerapajumlahguruPAUD/TK/RA/BAdiDesa? 21Orang [ ][ ]

STANDAROPERASIONALPROSEDUR(SOP)PEMUTAKHIRANSTATUSPERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESAMEMBANGUN(IDM)TAHUN2019 Page 18
335 ApakahtersediaPusatKegiatanBelajarMasyarakatKejarPaketA,B,dan CdiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
a.BerapaJumlahpusatkursusataupusatpelatihanketerampilankhususdiDesa? 0Unit
336
b.Berapameterjaraktempuhmenujupusatkursusataupusatpelatihanketerampilankhususketerdekat? Meter
337 ApakahterdapatKegiatanPemberatasanButaAksaradiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
AksesPengetahuan
a. ApakahtersediafasilitasperpustakaanDesa/tamanbacaanmasyarakatyangberoperasidiDesa?(Jika
1.Ya 0.Tidak [ 1]
338 jawabannya"tidak"lanjutkepertanyaan 339)
b. ApakahmasyarakatDesamemanfaatkanfasilitasperpustakaanDesa/tamanbacaanmasyarakat? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
MODALSOSIAL
a.ApakahterdapatkebiasaangotongroyongwargadiDesa?(Jikajawabannya"tidak"lanjutke
1.Ya 0.Tidak [ 1]
339 pertanyaan 340)
b.BerapakalikegiatangotongroyongwargadilaksanakandiDesadalamsetahun? 3Kali/Tahun [ ][ 3]
Apakahtersediaruangpublikterbukayangdiamanfaatkanwargauntuk bersantai/bermaintanpaperlumembayar
340 1.Ya 0.Tidak [ 1]
(misal :lapanganterbuka,taman,alun-alun,dll) ?
341
Apakahterdapatperkumpulan/organisasisosial diDesa,seperti(setiappertayaan341.a-341.kharusdiisidenganmelingkarisalah satujawaban"Ya"atau"Tidak")

Perkumpulan/OrganisasiSosial Ketersediaan Koding Frekuensikegiatan/Tahun Koding

a.KarangTaruna 1.Ya 0.Tidak [ 1] Kali/Tahun [ ][ ]
b.PKK 1.Ya 0.Tidak [ 1] Kali/Tahun [ ][ ]
c.Perkumpulanagama 1.Ya 0.Tidak [ 1] Kali/Tahun [ ][ ]
d.Pantiasuhan 1.Ya 0.Tidak [ 0] Kali/Tahun [ ][ ]
e.Kelompokarisan 1.Ya 0.Tidak [ 1] Kali/Tahun [ ][ ]
f.Kelompok/organisasi/lembagatani 1.Ya 0.Tidak [ 1] Kali/Tahun [ ][ ]
g.Kelompok/organisasi/lembaganelayan 1.Ya 0.Tidak [ 0] Kali/Tahun [ ][ ]
h.Kelompok/organisasi/lembagausahaternak 1.Ya 0.Tidak [ 1] Kali/Tahun [ ][ ]
i.Kelompok/organisasi/lembagapengrajin 1.Ya 0.Tidak [ 1] Kali/Tahun [ ][ ]
j.Kelompok/organisasi/lembagakhususwanita 1.Ya 0.Tidak [ 1] Kali/Tahun [ ][ ]
k.Lainnya,sebutkan 1.Ya 0.Tidak [ ] Kali/Tahun [ ][ ]
a.ApakahsebagianbesarWargaDesamengikutimusyawarahDesa?(Jikajawabannya"tidak"lanjutke
1.Ya 0.Tidak [ 1]
pertanyaan 343)
342 b.BerapakalimusyawarahDesadiselenggarakandalamsatutahunterakhir? 5Kali [ ][ 5]
c.ApakahterdapatKelompokperempuanmengikutimusyawarahDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
a.BerapaJumlah fasilitas/lapanganolahragadiDesa? 27Unit [ ][ ]
a1.BerapaJumlahFasilitas/LapanganSepakBoladiDesa? 3Unit [ ][ ]
a2.BerapaJumlahFasilitas/LapanganFutsal diDesa? 0Unit [ ][ ]
a3.BerapaJumlahFasilitas/LapanganTenisdiDesa? 6Unit [ ][ ]
343 a4.BerapaJumlahFasilitas/LapanganBuluTangkisdiDesa? 3Unit [ ][ ]
a5.BerapaJumlahFasilitas/LapanganBasketdiDesa? 0Unit [ ][ ]
a6.BerapaJumlahFasilitas/LapanganLainnya?Sebutkan Unit [ ][ ]
b.ApakahterdapatkegiatankelompokolahragayangrutindiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
c.BerapajumlahkelompokkegiatanolahragadiDesa? 7Kelompok [ ][ ]
344 ApakahwargaDesaterdiri daribeberapasuku/etnis? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
345 BerapajumlahBahasayangdigunakanWargaDesauntuk KomunikasiSehari-haridiDesa? 2Bahasa [ ][ ]
346 ApakahterdapatwargadiDesayangmenganutagamadibawahini:(setiappertanyaan346.a-346.gharusdiisidenganmelingkarisalah satujawaban"Ya"atau"Tidak")

a.WargayangmenganutagamaIslam 1.Ya 0.Tidak [ 1]

b.WargayangmenganutagamaKristen 1.Ya 0.Tidak [ 0]
c.WargayangmenganutagamaKatolik 1.Ya 0.Tidak [ 0]
d.WargayangmenganutagamaBuddha 1.Ya 0.Tidak [ 0]
e.WargayangmenganutagamaHindu 1.Ya 0.Tidak [ 0]
f.WargayangmenganutagamaKongHuCu 1.Ya 0.Tidak [ 0]
g.Wargayangmenganutagamalain,Sebutkan 1.Ya 0.Tidak [ 0]
347 Apakahterdapattempatibadah:(setiappertanyaan347.a-347.fharusdiisidenganmelingkarisalah satujawaban"Ya"atau"Tidak")

a.TerdapatMasjiddiDesa 1.Ya 0.Tidak [ 1]

b.TerdapatGerejaKristendiDesa 1.Ya 0.Tidak [ 0]
c.TerdapatGerejaKatolikdiDesa 1.Ya 0.Tidak [ 0]
d.TerdapatWiharadiDesa 1.Ya 0.Tidak [ 0]
e.TerdapatPuradiDesa 1.Ya 0.Tidak [ 0]
f.TerdapatLitang/Kelenteng 1.Ya 0.Tidak [ 0]
348 Apakahagama /kepercayaanmayoritasyangdianutwargaDesa? 1.Islam
2.Kristen
3.Katolik
4.Budha [ 1]

5.Hindu
6.Konghuchu
7.Lainnya,sebutkan
a.Apakahterdapatkelompokseniadatdan budayadiDesa?(Jikajawabannya"tidak"lanjutke
1.Ya 0.Tidak [ 1]
pertanyaan 350)
349 b.Jikaada,berapakalikegiatanseniadatdan budayadiselenggarakandalamsetahunterakhir? 12Kali [ ][ ]
c.BerapajumlahkelompokkegiatansenidiDesa? 7Kelompok [ ][ ]

STANDAROPERASIONALPROSEDUR(SOP)PEMUTAKHIRANSTATUSPERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESAMEMBANGUN(IDM)TAHUN2019 Page 19
350 ApakahmayoritaswargadiDesamenghadiriperayaanadatbudayatertentudiDesa?

a.Kelahiran 1.Ya 0.Tidak [ 1]

b.Kematian 1.Ya 0.Tidak [ 1]
c.Perkawinan 1.Ya 0.Tidak [ 1]
d.Lainnya,SebutkanTASYAKURAN 1.Ya 0.Tidak [ 1]
KeamananWarga
ApakahterdapatwargadiDesayangmelakukankegiatanpembangunandan pemeliharaanposkeamanan
351 1.Ya 0.Tidak [ 1]
lingkungan(Poskamling)?
ApakahterdapatwargadiDesayangberinisiatifdan berpartisipasidalampengaktifansistemkeamananlingkungan
352 1.Ya 0.Tidak [ 1]
(Siskamling)?
353 a.ApakahterdapatkonflikdiDesaselamasetahunterakhir?(Jikajawabannya"tidak"lanjutke
1.Ya 0.Tidak [ 2]
pertanyaan 354)
b.Jikaadasebutkanjeniskonflikdan jumlahkejadiandalamsetahunterakhir. JumlahKejadian Koding
b1.JumlahkejadianKonflik antarkelompokmasyarakat
b2.JumlahkejadianKonflikkelompokmasyarakatantarDesa Kasus [ ]
b3.JumlahkejadianKonflik antarakelompokmasyarakatdenganaparatkeamanan Kasus [ ]
b4.JumlahkejadianKonflik antarakelompokmasyarakatdenganaparatpemerintah Kasus [ ]
b5.JumlahkejadianKonflik antarpelajar/mahasiswa/pemuda Kasus [ ]
b6.JumlahkejadianKonflikantarsuku Kasus [ ]
b7.JumlahkejadianKonflikantaragama Kasus [ ]
b8.JumlahkejadianKonfliklainnya,Sebutkan Kasus [ ]
a.Apakahsebagianbesarkonflikyang terjadi diDesadiselesaikansecaradamai ? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
b.JikaYa,siapayangmenjadimediator/penengahupayadalampenyelesaiankonflik? (TOGA DAN TOMAS)
b1.Perananaparatkeamananmenjadimediator/penengahdalampenyelesaianKonflikmassal 1.Ya 0.Tidak [ ]
b2.Perananaparatpemerintahmenjadimediator/penengahdalampenyelesaianKonflikmassal 1.Ya 0.Tidak [ ]
354
b3.Peranantokohmasyarakatmenjadimediator/penengahdalampenyelesaianKonflikmassal 1.Ya 0.Tidak [ ]
b4.Peranantokohagamamenjadimediator/penengahdalampenyelesaianKonflikmassal 1.Ya 0.Tidak [ ]
b5.Peranantokohlainnyamenjadimediator/penengahdalampenyelesaianKonflikmassal 1.Ya 0.Tidak [ ]
b6.Tidak adayangmenjadimediator/penengahupayadalampenyelesaianKonflikmassal 1.Ya 0.Tidak [ ]
ApakahterdapatPenyelesaiankonflikdiDesaolehlembagalokalsesuai adatbudayatertentu(misalnyadiadakan
355 1.Ya 0.Tidak [ 0]
ritualupacara,dll?)
a.Apakahterdapattindakkejahatansebagaiberikutyang terjadi diDesaselamasetahunterakhir?
a1.Terdapattindakkejahatanpencurian 1.Ya 0.Tidak [ 0]

a2.Terdapattindakkejahatanpenipuan/penggelapan 1.Ya 0.Tidak [ 0]

a3.Terdapattindakkejahatanpenganiayaan 1.Ya 0.Tidak [ 0]

a4.Terdapattindakkejahatanpembakaran 1.Ya 0.Tidak [ 0]
356 a5.Terdapattindakkejahatanperkosaan 1.Ya 0.Tidak [ 0]
a6.Terdapattindakkejahatanpenyalahgunaan/peredarannarkoba 1.Ya 0.Tidak [ 0]
a7.Terdapattindakkejahatanperjudian 1.Ya 0.Tidak [ 0]
a8.Terdapattindakkejahatanpembunuhan 1.Ya 0.Tidak [ 0]
a9.Terdapattindakkejahatanperdaganganorang 1.Ya 0.Tidak [ 0]
b.DariberbagaitindakkejahatandiDesa,tindakkejahatanmanayangpalingseringterjadi diDesa? [ ]
KesejahteraanSosial
a.ApakahterdapatSLBdiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
357 b.Jikaada,berapajumlahSLByang terdapatdiDesa? Unit [ ]
c.BerapajaraktempuhmenujukeSLBterdekat? Km [ ][ ][ ]
358 Apakahterdapatpenyandangmasalahkesejateraansosialsebagaiberikut:(setiappertanyaan358.a-358.hharusdiisidenganmelingkarisalah satujawaban"Ya"atau"Tidak")

a.TerdapatPenyandangMasalahKesejahteraanSosial(PMKS)AnakJalanan 1.Ya 0.Tidak [ 0]

b.TerdapatPenyandangMasalahKesejahteraanSosial(PMKS)AnakTerlantar 1.Ya 0.Tidak [ 0]
c.TerdapatPenyandangMasalahKesejahteraansosial(PMKS)KorbanKekerasan 1.Ya 0.Tidak [ 0]
d.TerdapatPenyandangMasalahKesejahteraanSosial(PMKS)LanjutUsiaTerlantar 1.Ya 0.Tidak [ 0]
e.TerdapatPenyandangMasalahKesejahteraanSosial(PMKS)KorbanPenyalahgunaanNAPZA 1.Ya 0.Tidak [ 0]
f.TerdapatPenyandangMasalahKesejahteraanSosial(PMKS)PekerjaMigranTerlantar 1.Ya 0.Tidak [ 0]
g.TerdapatPenyandangMasalahKesejahteraanSosial(PMKS)Gelandangan/Pengemis 1.Ya 0.Tidak [ 0]
h.TerdapatPenyandangMasalahKesejahteraanSosial(PMKS)PSK 1.Ya 0.Tidak [ 0]
359 BerapajumlahkejadianbunuhdiridiDesa? Orang [ 0]
PERMUKIMAN
AksesAirBersihdanAirMinum
360 Sumberairuntuk minumyangdigunakanolehwargadiDesa(setiappertanyaan360.a-360.iharusdiisidenganmelingkarisalahsatujawaban"Ya"atau"Tidak")

a.AirminumwargadiDesabersumberdariairkemasan 1.Ya 0.Tidak [ 1]

b.AirminumwargadiDesabersumberdariairledengdenganmeteran(PAM/PDAM) 1.Ya 0.Tidak [ 0]
c.AirminumwargadiDesabersumberdariairledengtanpameteran 1.Ya 0.Tidak [ 1]
d.AirminumwargadiDesabersumberdarisumurbor/pompa 1.Ya 0.Tidak [ 0]
e.AirminumwargadiDesabersumberdarisumur 1.Ya 0.Tidak [ 1]
f.AirminumwargadiDesabersumberdarimataair 1.Ya 0.Tidak [ 1]
g.AirminumwargadiDesabersumberdarisungai /danau/kolam 1.Ya 0.Tidak [ 1]
h.AirminumwargadiDesabersumberdariairhujan 1.Ya 0.Tidak [ 1]
i.AirminumwargadiDesabersumberdarilainnya,Sebutkan 1.Ya 0.Tidak [ ]
361 BagaimanacarawargaDesamemperolehairminum? 1.Gratis 0.Membeli [ 1]

STANDAROPERASIONALPROSEDUR(SOP)PEMUTAKHIRANSTATUSPERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESAMEMBANGUN(IDM)TAHUN2019 Page 20
362 Sumberairuntuk mandi/cuciyangdigunakanolehwargadiDesa(setiappertanyaan362.a-362.hharusdiisidenganmelingkarisalah satujawaban"Ya"atau"Tidak")

a.Airuntuk mandi /cuciwargadiDesabersumberdariairledengdenganmeteran(PAM/PDAM) 1.Ya 0.Tidak [ 0]

b.Airuntuk mandi /cuciwargadiDesabersumberdariairledengtanpameteran 1.Ya 0.Tidak [ 1]
c.Airuntuk mandi /cuciwargadiDesabersumberdarisumurbor/pompa 1.Ya 0.Tidak [0]
d.Airuntuk mandi /cuciwargadiDesabersumberdarisumur 1.Ya 0.Tidak [ 1]
e.Airuntuk mandi /cuciwargadiDesabersumberdarimataair 1.Ya 0.Tidak [ 1]
f.Airuntuk mandi /cuciwargadiDesabersumberdarisungai /danau/kolam 1.Ya 0.Tidak [1 ]
g.Airuntuk mandi /cuciwargadiDesabersumberdariairhujan 1.Ya 0.Tidak [ 1]
h.Airuntukmandi/cuciwargadiDesabersumberdarilainnya,Sebutkan 1.Ya 0.Tidak [ ]
AksesSanitasi
363 DimanakahsebagianbesarWargadiDesaBAB (BuangAirBesar)?(jawabanhanya satupilihan) 1.JambanSendiri
2.JambanBersama
[ 1]
3.JambanUmum
4.BukanJamban
364 DimanakahsebagianbesarWargaDesamembuangsampah?(jawabanhanya satupilihan) 1.TempatSampatkemudiandiangkut
2.Dalamlubangataudibakar
[ 2]
3.Sungai/SaluranIrigasi /Danau/Laut
4.Drainase(Got/Selokan)
365 ApakahtersediaTPS(TempatPenampunganSampahSementara)diDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
366 KebiasaanwargaDesamembuanglimbahcair atauairkotor 1.LubangResapanLubangTanahTertutup
2.Drainase(Got/Selokan)
3.Sungai/SaluranIrigasi /Danau/Laut [5]

4.LubangTanahTerbuka
5.Lainnya,SebutkanKOLAM
AksesListrik
a.BerapajumlahkeluargadiDesayangmenggunakansumberlistrik dariPLN? 900Keluarga [ ][ ][ ][ ]
367
b.BerapajumlahkeluargadiDesayangmenggunakansumberlistrik darinon-PLN? Keluarga [ ][ ][ ][ ]
368 Berapajumlahkeluargayangbelumteraliri listrik ? Keluarga [ ][ ][ ][ ]
Apakahterdapatsumberenergi terbarukan(tenagaangin,air,matahari,dll)yangdimanfaatkanwargasebagai
369 1.Ya 0.Tidak [ 1]
sumberlistrik diDesa?
370 ApakahterdapatPenerangandiJalanUtamadiDesa? 0.Tidak Ada
1.Ada,PLN [ 0]

2.Ada,NonPLN
AksesInformasi&Komunikasi
371 BagaimanaSinyal teleponseluler/handphonediDesa? 0.Tidak AdaSinyal
1.Sinyal Kuat [ 1]

2.Sinyal Lemag
372 Operator/ProviderteleponselulerapayangsinyalnyadapatditerimadiDesa?

a.Operator/providerteleponselulerTelkomsel 1.Ya 0.Tidak [ 1]

b.Operator/providerteleponselulerIndosat 1.Ya 0.Tidak [ 0]
c.Operator/providerteleponselulerXL 1.Ya 0.Tidak [ 1]
d.Operator/providerteleponselulerlainnya,Sebutkan 1.Ya 0.Tidak [ ]
373 ApakahDesadapatmenerimasiaranprogramtelevisi saluranTVRINasional/ TVRIDaerah? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
374 ApakahDesadapatmenerimasiaranprogramtelevisi saluranswasta? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
375 ApakahDesadapatmenerimasiaranprogramtelevisi saluranluarnegeri ? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
376 ApakahterdapatfasilitasinternetdikantorkepalaDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
377 ApakahwargaDesamemilikiaksesinternet? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
ApakahDesamemilikisaranainformasisebagaiberikut:
a.InformasiDesaadadiPapaninformasi 1.Ya 0.Tidak [ 1]
378 b.InformasiDesaWebsite 1.Ya 0.Tidak [ 1]
c.SaranainformasiLainnya,Sebutkan 1.Ya 0.Tidak [ ]
IVDIMENSIEKONOMI
KeragamanProduksiMasyarakatDesa
401 ApaSumberpenghasilanutamasebagianbesarpendudukdiDesa?(jawabanhanya satupilihan) 1.Pertanian(perkebunan,peternakan,
perikanan)
2.Industri
[ 1]
3.Perdagangan,Transportasidan Jasa
4.Pariwisata
5.Lainnya,Sebutkan
402 ApakahterdapatprodukunggulandiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
403 ApakahprodukkomoditihasilpertaniandiDesamengalamiperubahan(meningkat/menurun)dibandingsetahun yanglalu 1.YaTerdapatPeningkatan
? [ 1]
0.YaTerdapatPenurunan
a.ApakahterdapatproduksihasiltangkapanlautdiDesa?(Jikajawabannya"tidak"lanjutke
1.Ya 0.Tidak [ 0]
pertanyaan 405)
404
b.JikaYa,Apakahterdapatperubahan(meningkat/menurun)produksihasiltangkapanlautdibandingsetahun yanglalu ? 1.YaTerdapatPeningkatan
[ ]
0.YaTerdapatPenurunan
a.BerapaJumlahindustrimikrodan kecilyangadadiDesa? Unit [ ][ ]
405
b.BerapaJumlahindustrimenengahyangadadiDesa? Unit [ ][ ]
AksesKePusatPerdagangan
a.ApakahterdapatkelompokpertokoandiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
406
b.BerapaKmjarakkekelompokpertokoanterdekat? Km [ ]

STANDAROPERASIONALPROSEDUR(SOP)PEMUTAKHIRANSTATUSPERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESAMEMBANGUN(IDM)TAHUN2019 Page 21
407 BerapajumlahpasardenganbangunanpermanendiDesa? Unit [ 0]
408 BerapajumlahpasardenganbangunansemipermanendiDesa? Unit [ 1]
a.ApakahterdapatpasartanpabangunandiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
409
b.BerapajumlahpasartanpabangunandiDesa? Unit [ ]
410 Berapajumlahtoko/warungkelontongdiDesa? Unit [100]
411 Apakahterdapatwarung/kedaimakanandan minumandiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
a.Apakahterdapathotel/penginapan(hostel,motel,losmen,wisma)diDesa 1.Ya 0.Tidak [ 0]
412 b.Berapameterjarakkehotel/penginapanterdekat? Meter [ ][ ][ ]
c.Berapalamawaktutempuhmenujuhotel/penginapanterdekat? Menit [ ][ ][ ]
413 ApakahterdapatMasyarakatyangmemanfaatkanBiogasdiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
414 ApakahterdapatAgenPenjualLPG/MinyakTanahdiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
415 BahanBakarapayangmayoritasdigunakanuntuk kebutuhanmemasakkeluargadiDesa? 1.GasKota
2.BioGas
3.LPG3Kg
4.LPG>3Kg
5.BatuBara [ 3]

6.Kriket
7.MinyakTanah
8.KayuBakar
9.Lainnya,Sebutkan
416 ApakahadaBahanbakarLainnyayangmayoritasdigunakanuntuk kebutuhanmemasakkeluargadiDesa? SebutkanTIDAK ADA
AksesDistribusi/Logistik Ketersediaan Koding JarakTerdekat Koding
Apakahterdapatkantorpos/pospembantu/rumah
417 1.Ya 0.Tidak [ ] Meter [ ][ ][ ]
pos/poskelilingdiDesa?
a.Apakahterdapatpelayananjasaekspedisiswasta
418 1.Ya 0.Tidak [ ] Meter [ ][ ][ ]
(pengirimanbarang)diDesa?
AksesLembagaKeuangan
ApakahterdapatBankUmumPemerintah(BRI,BNI,
419 1.Ya 0.Tidak [ ] Meter [ ][ ][ ]
BPD,BTN,dlldiDesa?
ApakahterdapatBank Swasta(Danamon,BCA,
420 1.Ya 0.Tidak [ ] Meter [ ][ ][ ]
Niaga,dlldiDesa?
421 AapakahterdapatBank PerkreditanRakyat(BPR) termasukBPRSyariahdiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ ]
ApakahterdapatfasilitaskredityangditerimawargaDesaselamasetahunterakhir,berupa:
a.TerdapatFasilitasKreditBerupaKUR(KreditUsahaRakyat) 1.Ya 0.Tidak [ ]
b.TerdapatFasilitasKreditBerupaKKP-E(KreditKetahananPangandan Energi) 1.Ya 0.Tidak [ ]
422
c.TerdapatFasilitasKreditBerupaKUK (KreditUsahaKecil) 1.Ya 0.Tidak [ ]
d.TerdapatFasilitasKreditLainnya,Sebutkan 1.Ya 0.Tidak [ ]
KetersediaanLembagaEkonomi
423 BerapajumlahKoperasidiDesayangaktifberoperasi? Unit [ ][ ]
a1.ApakahterdapatBUMDesadiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ ]
a2.ApaNamaBUMDesayangadadiDesa?
a3.ApakahterdapatBUMDesaBersama? 1.Ya 0.Tidak [ ]
a4.ApaNamaBUMDesaBersama
b1.ApakahBUMDesadiDesabergerakdalambidangPelayananUmum? 1.Ya 0.Tidak [ ]
b2.ApakahBUMDesadiDesabergerakdalambidangJasaPenyewaan? 1.Ya 0.Tidak [ ]
424
b3.ApakahBUMDesadiDesabergerakdalambidangBroker/UsahaPerantara? 1.Ya 0.Tidak [ ]
b4.ApakahBUMDesadiDesabergerakdalambidangPerdagangan/Pabrik/Trading? 1.Ya 0.Tidak [ ]
b5.ApakahBUMDesadiDesabergerakdalambidangUsahaBersama/Holding? 1.Ya 0.Tidak [ ]
b6.ApakahBUMDesadiDesabergerakdalambidangBisniskeuangan/Finansial? 1.Ya 0.Tidak [ ]
c1.BerapaOmsetBUMDesa1TahunTerakhir? Rp
c1.BerapaOmsetBUMDesaBersama1TahunTerakhir? Rp
KeterbukaanWilayah
425 ApakahdiDesaterdapatAngkutanUmum?(jawabanhanya satupilihan) 1.Ada,dengantrayektetap
2.Ada,tanpatrayektetap [ ]

3.Tidak adaangkutanumum
426 ApakahAngkutanUmumyangUtamadiDesaBeroperasiSetiapHari? 1.Ya 0.Tidak [ ]
427 Kapan JamOperasionalAngkutanUmumyangUtama? 1.Siangdan MalamHari
[ ]
0.HanyaSiangHari
428 ApakahJalandiDesaDapatDilalui KendaraanBermotorRodaEmpatatauLebih?(jawabanhanyasatu 1.SepanjangTahun
pilihan)
2.SepanjangTahunKecualiSaatTertentu [ ]

3.Tidak dapatdilaluisepanjangTahun
429 ApaJenisPermukaanJalandiDesayangTerluas?(jawabanhanya satupilihan) 1.Aspal/Beton
2.Diperkeras(Kerikil,Batudll)
[ ]
3.Tanah
4.Lainnya,Sebutkan
430 BagiamanaKualitasPermukaanJalandiDesa? 1.Baik
2.RusakSedang [ ]

3.RusakParah

STANDAROPERASIONALPROSEDUR(SOP)PEMUTAKHIRANSTATUSPERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESAMEMBANGUN(IDM)TAHUN2019 Page 22
 VDIMENSIEKOLOGI
KondisiLinkungan
501 ApakahSumberAirTersediaSepanjangTahundiDesa? 1.Ya,SepanjangTahun
2.Ya,Kecuali saatTertentu/Kemarau [ 1]

3.Tidak TersediaSumberAir
502 Apakahterjadi pencemaranlingkunganhidupdiDesaselamasetahunterakhir?

a.TerjadipencemaranairdiDesa 1.Ya 0.Tidak [ 0]

b.TerjadipencemarantanahdiDesa 1.Ya 0.Tidak [ 0]
c.TerjadipencemaranudaradiDesa 1.Ya 0.Tidak [ 0]
503 ApakahterdapatdampakyangdirasakanolehwargaakibatpencemaranlingkungandiDesa? 1.MenyebabkanGangguanKesehatanRingan
2.Menimbulkanpenyakit/Infeksi [ 0]

3.MenimbulkanKematian
504 ApakahTerdapatsungai diDesayang terkenapembuanganlimbahpabrik/industri/usaha? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
505 ApakahTerdapatperencanaantataruangDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
506 ApakahTerdapatperubahanpenggunaanlahandiDesadarisektorpertanianmenjadinon-pertanian? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
PotensiBencana
507 Seberapaseringkejadian/bencanaalamyang terjadi selama3tahunterakhir?

a.FrekuensiKejadianBencanaTanahLongsor 5Kali/Tahun [ ][ ]
b.FrekuensiKejadianBencanaBanjir 0 Kali/Tahun [ ][ ]
c.FrekuensiKejadianBencanaGempaBumi 3Kali/Tahun [ ][ ]
d.FrekuensiKejadianBencanaTsunami 0Kali/Tahun [ ][ ]
e.FrekuensiKejadianBencanaGelombangPasangLaut 0Kali/Tahun [ ][ ]
f.FrekuensiKejadianBencanaAnginPuyuh/PutingBeliung/Topan 0Kali/Tahun [ ][ ]
g.FrekuensiKejadianBencanaGunungMeletus 0Kali/Tahun [ ][ ]
h.FrekuensiKejadianBencanaKebakaranHutan 0Kali/Tahun [ ][ ]
i.FrekuensiKejadianBencanaKekeringanLahan 0Kali/Tahun [ ][ ]
j.FrekuensiKejadianBencanaLainnya 0Kali/Tahun [ ][ ]
508 Apakahterdapatfasilitas/upayaantisipasi/mitigasibencanaalamdiDesa?

a. PeringatanDiniBencana 1.Ya 0.Tidak [ 0]

b.SistemPeringatanDiniKhususTsunami 1.Ya 0.Tidak [ 0]
c.PerlengkapanKeselamatan 1.Ya 0.Tidak [ 0]
d.JalurEvakuasi 1.Ya 0.Tidak [ 0]
VI AKTIVITASDesa
a.ApakahterdapatpendampingLokalDesayangbertugasdiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
601
b.BerapaJumlahpendampinglokalDesadiKecamatan? Kali/Tahun [ ][ ]
BerapaJumlahanggotaKPMD(KaderPembangunanMasyarakatDesa)(KaderPosyandu/KaderKesehatan)yang
602 Orang [ ][ ]
Aktif?
603 BerapaJumlahanggotaTPMD(TimPertimbanganMusyawarahDesa)yangAktif? Orang [ ][ ]
604 ApakahterdapatkebungizidiDesayangdikeloladan dimanfaatkansecarabersamaolehMasyarakatDesa? 1.Ya 0.Tidak [ ]
605 SebutkanSumberpanganyangpalingseringdikonsumsimasyarakatdiDesa
1.
2.
3.

606 ApakahTerdapatPeraturanDesa/KeputusanKepalaDesatentangKesehatandan Pendidikan? 1.Ya 0.Tidak [ ]

VIISUMBERPENDAPATANDESA Tahun2018 Tahun2019
a.BerapaSumberDanaPendapatanAsliDesa? Rp 3.000.000 Rp 15.000.000
b.BerapaTotalDanaDesa(DD)Tahun2018dan Tahun2019? Rp 1,024,606,000 Rp 1,246,600,000
c.BerapaSumberDanaBagiandariHasilPajak Daerahdan RetribusiDaerahKabupaten/KotaTahun2018dan
Tahun2019? Rp 13,519,500 Rp 13,500,000
701 d.BerapaTotalAlokasiDanaDesaTahun2018dan Tahun2019?
Rp 449,803,000 Rp 428,618,000
e.BerapaTotalBantuanProvinsiTahun2018dan Tahun2019? Rp 115.000.000 Rp 127,288,000
f.BerapaTotalBantuanKabupaten/KotaTahun2018dan Tahun2019? Rp 310,500,000 Rp 320,000,000
g.BerapaTotalSumberDanaLainnyaTahun2018dan Tahun2019? Rp 0 Rp 0
VIIIASET/KEKAYAANDESA
a.ApakahTerdapatTanahKasDesa/Ulayat? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
b.ApakahTerdapatBangunanKantorDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
c.ApakahTerdapatBangunanBalaiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 1]
d.ApakahTerdapatBangunanDesaLainnya?SebutkanGedung MUI dan Gudang 1.Ya 0.Tidak [ 1]
702 e.ApakahTerdapatPasarHewandiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
f.ApakahTerdapatPasarPelelanganIkandiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
g.ApakahTerdapatPasarPelelanganHasilPertaniandiDesa? 1.Ya 0.Tidak [ 0]
h.ApakahTerdapatPasarDesaLainnya?SebutkanUMUM 1.Ya 0.Tidak [ 1]
i.ApakahTerdapatAsetDesaLainnya?Sebutkan 1.Ya 0.Tidak [ 0]
InformasiAPBDesdisebarluaskankemasyarakatmelalui:
a.Papaninformasi 1.Ya 0.Tidak [ 1]
b.MusyawarahDesa 1.Ya 0.Tidak [ 1]
703
c.Website 1.Ya 0.Tidak [ 1]
d.Lainnya,Sebutkan 1.Ya 0.Tidak [0]

STANDAROPERASIONALPROSEDUR(SOP)PEMUTAKHIRANSTATUSPERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESAMEMBANGUN(IDM)TAHUN2019 Page 23
 IX TOTALBELANJAAPBDes
BidangPenyelenggaraanPemerintahanDesaTahun2018dan2019
a.BerapaTotalBelanjaBidangPenyelenggaraanPemerintahanDesaTahun2018? Rp 440.528.000
b.BerapaTotalBelanjauntuk PenghasilanTetap,Tunjangandan OperasionalPemerintahanDesaTahun2018? Rp 440.528.000
c.BerapaTotalBelanjauntuk Saranadan PrasaranaPemerintahanDesaTahun2018? Rp 0
704
d.BerapaTotalBelanjauntuk AdministrasiKependudukan,PencatatanSipil,Statistikdan KearsipanTahun2018? Rp 0
e.BerapaTotalBelanjauntuk TataPrajaPemerintahan,Perencanaan,Keuangandan PelaporanTahun2018? Rp 0
f.BerapaTotalBelanjauntuk PertanahanTahun2018? Rp 0
a.BerapaTotalBelanjaBidangPenyelenggaraanPemerintahanDesaTahun2019? Rp 481.103.000
b.BerapaTotalBelanjauntuk PenghasilanTetap,Tunjangandan OperasionalPemerintahanDesaTahun2019? Rp 433.571.000
c.BerapaTotalBelanjauntuk Saranadan PrasaranaPemerintahanDesaTahun2019? Rp. 41.300.000
705
d.BerapaTotalBelanjauntuk AdministrasiKependudukan,PencatatanSipil,Statistikdan KearsipanTahun2019? Rp 0
e.BerapaTotalBelanjauntuk TataPrajaPemerintahan,Perencanaan,Keuangandan PelaporanTahun2019? Rp 6.232.000
f.BerapaTotalBelanjauntuk PertanahanTahun2019? Rp 0
BidangPelaksanaanPembangunanDesaTahun2018danTahun2019
a.BerapaTotalBelanjaBidangPelaksanaanPembangunanDesaTahun2018? Rp 1.106.981.000
b.BerapaTotalBelanjauntuk PendidikanTahun2018? Rp 0
c.BerapaTotalBelanjauntuk KesehatanTahun2018? Rp 0
d.BerapaTotalBelanjauntuk PekerjaanUmumdan PenataanRuangTahun2018? Rp 1.039.481.000
706 e.BerapaTotalBelanjauntuk KawasanPemukimanTahun2018? Rp 67.500.000
f.BerapaTotalBelanjauntuk Kehutanandan LingkunganHidupTahun2018? Rp 0
g.BerapaTotalBelanjauntuk Perhubungan,Komunikasidan InformatikaTahun2018? Rp 0
h.BerapaTotalBelanjauntuk Energi dan SumberDayaMineralTahun2018? Rp 0
i.BerapaTotalBelanjauntuk PariwisataTahun2018? Rp 0
a.BerapaTotalBelanjaBidangPelaksanaanPembangunanDesaTahun2019? Rp 1.304.898.000
b.BerapaTotalBelanjauntuk PendidikanTahun2019? Rp 16.450.000
c.BerapaTotalBelanjauntuk KesehatanTahun2019? Rp 0
d.BerapaTotalBelanjauntuk PekerjaanUmumdan PenataanRuangTahun2019? Rp 1.247.648.000
707 e.BerapaTotalBelanjauntuk KawasanPemukimanTahun2019? Rp 40.800.000
f.BerapaTotalBelanjauntuk Kehutanandan LingkunganHidupTahun2019? Rp 0
g.BerapaTotalBelanjauntuk Perhubungan,Komunikasidan InformatikaTahun2019? Rp 0
h.BerapaTotalBelanjauntuk Energi dan SumberDayaMineralTahun2019? Rp 0
i.BerapaTotalBelanjauntuk PariwisataTahun2019? Rp 0
BidangPembinaanKemasyarakatanDesaTahun2018dan2019
a.BerapaTotalBelanjaBidangPembinaanKemasyarakatanDesaTahun2018? Rp 148.500.000
b.BerapaTotalBelanjauntuk Ketentraman,Ketertibandan PerlindunganMasyarakatTahun2018? Rp 54.000.000
708 c.BerapaTotalBelanjauntuk Kebudayaandan KeagamaanTahun2018? Rp 40.500.000
d.BerapaTotalBelanjauntuk Kepemudaandan Olah RagaTahun2018? Rp 54.000.000
e.BerapaTotalBelanjauntuk KelembagaanMayarakatTahun2018? Rp 0
a.BerapaTotalBelanjaBidangPembinaanKemasyarakatanDesaTahun2019? Rp 133.000.000
b.BerapaTotalBelanjauntuk Ketentraman,Ketertibandan PerlindunganMasyarakatTahun2019? Rp 5.000.000
709 c.BerapaTotalBelanjauntuk Kebudayaandan KeagamaanTahun2019? Rp 49.700.000
d.BerapaTotalBelanjauntuk Kepemudaandan Olah RagaTahun2019? Rp 0
e.BerapaTotalBelanjauntuk KelembagaanMayarakatTahun2019? Rp 78.300.000
BidangPemberdayaanMasyarakatDesaTahun2018dan2019
a.BerapaTotalBelanjaBidangPemberdayaanMasyarakatDesaTahun2018? Rp 153.625.000
b.BerapaTotalBelanjauntuk Kelautandan PerikananTahun2018? Rp 15.345.000
c.BerapaTotalBelanjauntuk Pertaniandan PeternakanTahun2018? Rp 27.515.000
d.BerapaTotalBelanjauntuk PeningkatanKapasitasAparaturDesaTahun2018? Rp 0
710
e.BerapaTotalBelanjauntuk PemberdayaanPerempuan,PerlindunganAnak dan KeluargaTahun2018? Rp 65.230.000
f.BerapaTotalBelanjauntuk Koperasi,UsahaMikroKecildan MenengahTahun2018? Rp 14.665.000
g.BerapaTotalBelanjauntuk DukunganPenanamanModalTahun2018? Rp 30.870.000
h.BerapaTotalBelanjauntuk Perdagangandan PerindustrianTahun2018? Rp 0
a.BerapaTotalBelanjaBidangPemberdayaanMasyarakatDesaTahun2019? Rp 133.190.000
b.BerapaTotalBelanjauntuk Kelautandan PerikananTahun2019? Rp 0
c.BerapaTotalBelanjauntuk Pertaniandan PeternakanTahun2019? Rp 0
d.BerapaTotalBelanjauntuk PeningkatanKapasitasAparaturDesaTahun2019? Rp 7.050.000
711
e.BerapaTotalBelanjauntuk PemberdayaanPerempuan,PerlindunganAnak dan KeluargaTahun2019? Rp 15.000.000
f.BerapaTotalBelanjauntuk Koperasi,UsahaMikroKecildan MenengahTahun2019? Rp 96.140.000
g.BerapaTotalBelanjauntuk DukunganPenanamanModalTahun2019? Rp 10.000.000
h.BerapaTotalBelanjauntuk Perdagangandan PerindustrianTahun2019? Rp 5.000.000

STANDAROPERASIONALPROSEDUR(SOP)PEMUTAKHIRANSTATUSPERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESAMEMBANGUN(IDM)TAHUN2019 Page 24
 BidangPenanggulanganBencana,KeadaanMendesakdanDaruratDesaTahun2018dan2019
a.BerapaTotalBelanjaBidangPenanggulanganBencana,KeadaanMendesakdanDaruratDesaTahun2018? Rp 0
b.BerapaTotalBelanjauntuk PenanggulanganBencanaTahun2018? Rp 0

712 c.BerapaTotalBelanjauntuk KeadaanDaruratTahun2018? Rp 0

d.BerapaTotalBelanjauntuk KeadaanMendesakTahun2018? Rp 0

a.BerapaTotalBelanjaBidangPenanggulanganBencana,KeadaanMendesakdanDaruratDesaTahun2018? Rp 0

b.BerapaTotalBelanjauntuk PenanggulanganBencanaTahun2019? Rp 0
713
c.BerapaTotalBelanjauntuk KeadaanDaruratTahun2019? Rp 0

d.BerapaTotalBelanjauntuk KeadaanMendesakTahun2019? Rp 0

X.JARAK,WAKTUDANBIAYADESAKEKECAMATANDANKABUPATEN
714 BerapaKmJarak dariKantorDesaKekantorCamat? 35Km [ ][ ][ ]
715 BerapaLamaWaktuTempuhdariKantorDesaKeKantorCamat? 120Menit [ ][ ][ ]
716 BerapaTotalBiayaTransportasiDariKantorDesaKeKantorCamat? Rp150.000
717 BerapaKmJarak dariKantorDesaKekantorBupati/Walikota? Km [ ][ ][ ]
718 BerapaLamaWaktuTempuhdariKantorDesaKeKantorBupati/Walikota? Menit [ ][ ][ ]
719 BerapaTotalBiayaTransportasiDariKantorDesaKeKantorBupati/Walikota? Rp

STANDAROPERASIONALPROSEDUR(SOP)PEMUTAKHIRANSTATUSPERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESAMEMBANGUN(IDM)TAHUN2019 Page 25