PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

GAMPONG KAMPUNG BELAKANG

KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Diponegore No.10 Meulaboh Website kampungbelakang.desa.id

SURAT KETERANGAN TINGGAL SEMENTARA

NOMOR : 470 / / G.KB / VII / 2021

1 . Nama : AHMAD FAUJI

2 . NIK : 3207340702870003
3 . Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 07 – 02 – 1987
4 . Jenis Kelamin : Laki-laki
5 . Pekerjaan : Wiraswasta
6 . Agama : Islam
7 . Alamat Asal : ----------------
Jalan : Jalan Makam Pahlawan
Desa / Kel : Gampong Rundeng
Kecamatan : Johan Pahlawan
Kab/Kota : Aceh Barat
Provinsi : Aceh
7. Alamat Tinggal Sementara : ----------------
Jalan : Jl.KH.Ahmad Dahlan Dsn. Anggrek
Desa / Kel : Gampong Kampung Belakang
Kecamatan : Johan Pahlawan
Kab / Kota : Aceh Barat
Propinsi : Aceh

8. Berlaku Sampai Dengan : Tanggal 07 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala Dusun Anggrek Pemegang

YUSMULIANI, S.Ikom AHMAD FAUJI

Meulaboh, 07 Juli 2021

Dikeluarkan Oleh :
Keuchik
Gampong Kampung Belakang

EFFIZAL IDRUS, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
GAMPONG KAMPUNG BELAKANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Diponegore No.10 Meulaboh Website kampungbelakang.desa.id

SURAT KETERANGAN TINGGAL SEMENTARA

NOMOR : 470 / / G.KB / VII / 2021

1 . Nama : AHMAD FAUJI

2 . NIK : 3207340702870003
3 . Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 07 – 02 – 1987
4 . Jenis Kelamin : Laki-laki
5 . Pekerjaan : Wiraswasta
6 . Agama : Islam
7 . Alamat Asal : ----------------
Jalan : Jalan Makam Pahlawan
Desa / Kel : Gampong Rundeng
Kecamatan : Johan Pahlawan
Kab/Kota : Aceh Barat
Provinsi : Aceh
9. Alamat Tinggal Sementara : ----------------
Jalan : Jl.KH.Ahmad Dahlan Dsn. Anggrek
Desa / Kel : Gampong Kampung Belakang
Kecamatan : Johan Pahlawan
Kab / Kota : Aceh Barat
Propinsi : Aceh

10. Berlaku Sampai Dengan : Tanggal 07 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala Dusun Anggrek FOTO 3 X 4
Pemegang

YUSMULIANI, S.Ikom AHMAD FAUJI

Meulaboh, 07 Juli 2021

Dikeluarkan Oleh :
Keuchik
Gampong Kampung Belakang

EFFIZAL IDRUS, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
GAMPONG KAMPUNG BELAKANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Diponegore No.10 Meulaboh Website kampungbelakang.desa.id

SURAT KETERANGAN TINGGAL SEMENTARA

NOMOR : 470 / / G.KB / VII / 2021

1 . Nama : PUTRI NURITA

2 . NIK : 1105015108900007
3 . Tempat/Tgl. Lahir : Meulaboh, 11 – 08 - 1990
4 . Jenis Kelamin : Perempuan
5 . Pekerjaan : Karyawan Honorer
6 . Agama : Islam
7 . Alamat Asal : ----------------
Jalan : Jalan Makam Pahlawan
Desa / Kel : Gampong Rundeng
Kecamatan : Johan Pahlawan
Kab/Kota : Aceh Barat
Provinsi : Aceh
11. Alamat Tinggal Sementara : ----------------
Jalan : Jl.KH.Ahmad Dahlan Dsn. Anggrek
Desa / Kel : Gampong Kampung Belakang
Kecamatan : Johan Pahlawan
Kab / Kota : Aceh Barat
Propinsi : Aceh

12. Berlaku Sampai Dengan : Tanggal 07 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala Dusun Anggrek Pemegang

YUSMULIANI, S.Ikom PUTRI NURITA

Meulaboh, 07 Juli 2021

Dikeluarkan Oleh :
Keuchik
Gampong Kampung Belakang

EFFIZAL IDRUS, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
GAMPONG KAMPUNG BELAKANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Diponegore No.10 Meulaboh Website kampungbelakang.desa.id

SURAT KETERANGAN TINGGAL SEMENTARA

NOMOR : 470 / / G.KB / VII / 2021

1 Nama : PUTRI NURITA

2 . NIK : 1105015108900007
3 . Tempat/Tgl. Lahir : Meulaboh, 11 – 08 - 1990
4 . Jenis Kelamin : Perempuan
5 . Pekerjaan : Karyawan Honorer
6 . Agama : Islam
7 . Alamat Asal : ----------------
Jalan : Jalan Makam Pahlawan
Desa / Kel : Gampong Rundeng
Kecamatan : Johan Pahlawan
Kab/Kota : Aceh Barat
Provinsi : Aceh
13. Alamat Tinggal Sementara : ----------------
Jalan : Jl.KH.Ahmad Dahlan Dsn. Anggrek
Desa / Kel : Gampong Kampung Belakang
Kecamatan : Johan Pahlawan
Kab / Kota : Aceh Barat
Propinsi : Aceh

14. Berlaku Sampai Dengan : Tanggal 07 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala Dusun Anggrek FOTO 3 X 4
Pemegang

YUSMULIANI, S.Ikom PUTRI NURITA

Meulaboh, 07 Juli 2021

Dikeluarkan Oleh :
Keuchik
Gampong Kampung Belakang

EFFIZAL IDRUS, ST