PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG

REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
PUSKESMAS :
BULAN :
UNIT KERJA : POLI PEMERIKSAAN UMUM

URAIAN JENIS PELAYANAN / JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN JUMLAH TOTAL
No. TARIF
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan
I PELAYANAN RAWAT JALAN
1 Kartu Pasien (pasien baru) Rp 10,000 1 1 Rp 10,000 Rp 4,000
2 Rekam Medis Rp 10,000 1 1 Rp 10,000 Rp 4,000
3 Pemeriksaan Kesehatan Umum, kesehatan ibu Rp 15,000 1 1 Rp 15,000 Rp 6,000
4 Pelayanan konsultasi dokter spesialis rawat jala Rp 25,000 1 1 Rp 25,000 Rp 10,000
5 Pelayanan konsultasi Medis Rp 20,000 1 1 Rp 20,000 Rp 8,000
6 Pelayanan Konsultasi Gizi Rp 10,000 1 1 Rp 10,000 Rp 4,000
7 Pelayanan Konsultasi Sanitasi Rp 10,000 1 1 Rp 10,000 Rp 4,000
8 Pelayanan konsultasi Farmasi Rp 10,000 1 1 Rp 10,000 Rp 4,000
9 Pelayanan konsultasi KIA & KB oleh Sp. Og. Rp 25,000 1 1 Rp 25,000 Rp 10,000
10 Pelayanan Konsultasi KIA & KB oleh Dokter Rp 15,000 1 1 Rp 15,000 Rp 6,000
11 Pelayanan Akupresure Rp 15,000 1 1 Rp 15,000 Rp 6,000
JUMLAH TOTAL 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 11 165000 66000
 REMUNERASI PETUGAS DI RAWAT JALAN
TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 70% TIDAK LANGSUNG 30%
% JP
Medis KeperawatanPenunjang Pos Remun Ka PKM Pembinaan

40% Rp - Rp 2,240 Rp 560 Rp 900 Rp 180 Rp 120 Rp 4,000

40% Rp 420 Rp 2,240 Rp 140 Rp 900 Rp 180 Rp 120
40% Rp 2,100 Rp 1,890 Rp 210 Rp 1,350 Rp 270 Rp 180
40% Rp 6,160 Rp 840 Rp - Rp 2,250 Rp 450 Rp 300
40% Rp 4,928 Rp 672 Rp - Rp 1,800 Rp 360 Rp 240
40% Rp 336 Rp 2,464 Rp - Rp 900 Rp 180 Rp 120
40% Rp 336 Rp 2,464 Rp 196 Rp 900 Rp 180 Rp 120
40% Rp 336 Rp 2,464 Rp 196 Rp 900 Rp 180 Rp 120
40% Rp 6,160 Rp 840 Rp - Rp 2,250 Rp 450 Rp 300
40% Rp 3,696 Rp 504 Rp - Rp 1,350 Rp 270 Rp 180
40% Rp 630 Rp 3,360 Rp 210 Rp 1,350 Rp 270 Rp 180
Total Rp 25,102 Rp 19,978 Rp 14,850 Rp 2,970 Rp 1,980
PUSKESMAS
BULAN
UNIT KERJA

URAIAN JENIS PELAYANAN /

No.
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN
2 PELAYANAN RAWAT DARURAT
1 Pelayanan konsultasi dokter spesialis (on site)
2 Pelayanan konsultasi dokter spesialis (on call)
3 Pelayanan konsultasi dokter (on site)
4 Pelayanan konsultasi dokter (on call)
5 Observasi pasien Gawat darurat <6 jam
JUMLAH TOTAL
:
:
: POLI UGD

TARIF
H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6

Rp 40,000 1
Rp 20,000 1
Rp 20,000 1
Rp 10,000 1
Rp 25,000 1
0 5 0 0 0 0 0
 JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PET
H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15

0 0 0 0 0 0 0 0 0
HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN
H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH TOTAL
H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi

1 Rp 40,000
1 Rp 20,000
1 Rp 20,000
1 Rp 10,000
1 Rp 25,000
0 0 0 0 0 0 0 5 $ 115,000
 REMUNERASI PETUGAS DI RAWAT JALAN
TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
MLAH TOTAL LANGSUNG 70% TIDAK LANGSUNG 30%
% JP
Jasa Pelayanan Medis Keperawatan Penunjang Pos Remun Ka PKM

Rp 16,000 40% Rp 9,856 Rp 1,344 Rp - Rp 3,600 Rp 720

Rp 8,000 40% Rp 2,800 Rp 2,800 Rp - Rp 1,800 Rp 360
Rp 8,000 40% Rp 4,928 Rp 672 Rp - Rp 1,800 Rp 360
Rp 4,000 40% Rp 1,400 Rp 1,400 Rp - Rp 900 Rp 180
Rp 10,000 40% Rp 5,950 Rp 1,050 Rp - Rp 2,250 Rp 450
$ 46,000 Total Rp 24,934 Rp 7,266 Rp 10,350 Rp 2,070
ANGSUNG 30%
Pembinaan

Rp 480
Rp 240
Rp 240
Rp 120
Rp 300
Rp 1,380
PUSKESMAS :
BULAN :
UNIT KERJA : POLI UGD

URAIAN JENIS PELAYANAN /

No. TARIF
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN H-1
III TINDAKAN MEDIS RINGAN I
1 Injeksi Rp 5,000
2 Pemakaian oksigen per liter/jam Rp 15,000
3 Suction per tindakan Rp 20,000
4 Luka bakar ringan < 5% Rp 20,000
5 Perawatan luka (debridement luka) Rp 30,000
6 Perawatan luka (debridement luka) Rp 50,000
7 Perawatan luka (debridement luka) Rp 100,000
8 Tindik daun telinga Rp 15,000
9 Pemasangan bidai diluar biaya bidai Rp 15,000
IV TINDAKAN MEDIS RINGAN II
1 Inciisi abces Rp 30,000
2 Pengambilan benda asing Rp 20,000
3 Nekrotomi Rp 20,000
4 Minor surgery ringan Rp 20,000
5 Pemasangan infus Rp 20,000
6 Luka bakar 5 - 10% Rp 25,000
7 Gigitan binatang Rp 25,000
8 Ekstraksi benda asing di panca indra Rp 40,000
9 Ekstraksi benda asing di lokasi lain Rp 15,000
10 Pemasangan Kateter (diluar biaya kateter) Rp 25,000
11 Pemasangan mag slang melalui hidung (diluar biaya Rp 25,000
12 Jahit luka s/d 5 jahitan Rp 25,000
13 Resusitasi dewasa per tindakan Rp 75,000
14 Kumbah lambung Rp 50,000
15 Penanganan syok anafilaktik Rp 35,000
16 Penanganan syok hipovolemik Rp 35,000
V TINDAKAN MEDIS SEDANG I
1 Pemeriksaan pap smear Rp 35,000
2 Jahit telinga dawir Rp 35,000
3 Nebuliser per tindakan Rp 25,000
4 Luka bakar > 10% Rp 45,000
5 Jahitan > 10 jahitan Rp 50,000
6 Pengambilan benda asing pada mata, THT Rp 40,000
7 Pemasangan IUD Rp 105,000
8 Pencabutan IUD Rp 105,000
9 Pemasangan Implan Rp 105,000
10 Pencabutan Implan Rp 105,000
11 Circumsisi/Khitan Rp 200,000
12 Pengambilan tumor kecil pada tubuh Rp 100,000
13 Pengambilan tumor kecil khusus pada wajah Rp 125,000
14 Angkat jahitan Rp 15,000
VI TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN
1 TMO - KECIL/RINGAN Rp 1,300,000
2 TMO - SEDANG Rp 1,800,000
JUMLAH TOTAL 0
H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBU
H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18
0 0 0 0 0 0 0 0 0
SKESMAS SELAMA SEBULAN
H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH TOTAL
H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan

0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -

0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -

0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
 0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -

0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 0 0 0 0 $ - $ -
 REMUNERASI PETUGAS DI RAWAT JALAN
TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 70% TIDAK LANGSUNG 30%
% JP
Medis Keperawatan Penunjang Pos Remun Ka PKM

40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
10% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
30% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
 40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Total Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
NGSUNG 30%
Pembinaan

Rp - 1
Rp - 2
Rp - 3
Rp - 4
Rp - 5
Rp - 6
Rp - 7
Rp - 8
Rp - 9
10
Rp - 11
Rp - 12
Rp - 13
Rp - 14
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN :
UNIT KERJA : RUANG BERSALIN DAN POLI KI

URAIAN JENIS PELAYANAN /

No. TARIF
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN
1 Persalinan normal oleh Tim tanpa dokter Rp 800,000
2 Persalinan oleh tim dengan dokter Rp 1,000,000
3 Persalinan di Puskesmas PONED Perawatan 2 hari Rp 1,250,000
4 Persalinan di Puskesmas PONED Perawatan 3 hari Rp 1,500,000
Observasi persalinan/Pra Rujukan pada komplikasi kehamilan
5 Rp 180,000
6 Curretage pada abortus tanpa penyulit Rp 300,000
7 Curretage pada abortus dengan penyulit Rp 400,000
8 Persalinan dengan alat Rp 850,000
9 Tindakan penyulit pasca persalinan Rp 100,000
Pemeriksaan Kehamilan (ANC) dilakukan oleh dokter disertai
10 pelayanan USG/per kunjungan Rp 140,000
Pemeriksaan Kehamilan (ANC) dilakukan oleh dokter /per
11 kunjungan Rp 80,000
Pemeriksaan Kehamilan (ANC) dilakukan oleh bidan Puskesmas
12 /per kunjungan Rp 60,000
13 Pelayanan Ibu Nifas (PNC) )/per kunjungan Rp 40,000
14 Pemasangan dan/atau pencabutan IUD/Implant Rp 105,000
15 KB suntik Rp 20,000
16 Komplikasi KB Rp 125,000
17 Manual placenta Rp 50,000
18 Resusitasi Neonatal per tindakan Rp 60,000
JUMLAH TOTAL
Catatan: Jika tindakan medis merupakan Tindakan Limpah, maka proporsi penerimaan Remunerasi Jasa Pelayanan (
G BERSALIN DAN POLI KIA PUSKESMAS DAN POLINDES

H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8

0 0 0 0 0 0 0 0 0
unerasi Jasa Pelayanan (medis-keperawatan) Dibalik
 JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SE
H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17

0 0 0 0 0 0 0 0 0
ETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN
H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH TOTAL
H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -

0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -

0 Rp -

0 Rp -

0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 0 0 0 0 0 Rp -
 REMUNERASI PETUGAS DI RUANG BERSALIN DI PUSKESMAS DAN
TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
MLAH TOTAL LANGSUNG 70%
Jasa Pelayanan % JP Medis Kebidanan Penunjang
Rp - 75% Rp - Rp - Rp -
Rp - 75% Rp - Rp - Rp -
Rp - 75% Rp - Rp - Rp -
Rp - 40% Rp - Rp - Rp -

Rp - 40% Rp - Rp - Rp -
Rp - 75% Rp - Rp - Rp -
Rp - 75% Rp - Rp - Rp -
Rp - 75% Rp - Rp - Rp -
Rp - 75% Rp - Rp - Rp -

Rp - 40% Rp - Rp - Rp -

Rp - 40% Rp - Rp - Rp -

Rp - 40% Rp - Rp - Rp -
Rp - 40% Rp - Rp - Rp -
Rp - 40% Rp - Rp - Rp -
Rp - 40% Rp - Rp - Rp -
Rp - 40% Rp - Rp - Rp -
Rp - 40% Rp - Rp - Rp -
Rp - 40% Rp - Rp - Rp -
Rp - Total Rp - Rp -
ERSALIN DI PUSKESMAS DAN POLINDES
OLEH MEDIK
PELAYANAN
TIDAK LANGSUNG 30%
Pos Remun Ka PKM Pembinaan
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN :
UNIT KERJA : POLI GIGI DAN MULUT

URAIAN JENIS PELAYANAN /

No. TARIF
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN
II PELAYANAN POLI GIGI DAN MULUT
1 Pelayanan konsultasi gigi Rp 20,000
2 Pembersihan karang gigi – manual/regio Rp 30,000
3 Pembersihan karang gigi – elektrik/regio Rp 75,000
4 Cabut Gigi sulung dengan Chlor Ethyl Rp 30,000
5 Cabut Gigi sulung dengan Injeksi Rp 40,000
6 Pencabutan gigi tetap tanpa penyulit Rp 30,000
7 Pencabutan gigi tetap dengan penyulit Rp 50,000
8 Odontectomy Rp 100,000
9 Odontectomy dengan penyulit Rp 150,000
10 Tumpatan gigi sementara dan pengobatan Pulpa Rp 30,000
/Kunjungan
11 Tumpatan gigi dengan glass ionomer Rp 60,000
12 Tumpatan gigi amalgam Rp 25,000
13 Tumpatan gigi dengan komposit Rp 100,000
14 Inciisi abces dengan drainage Rp 40,000
15 Inciisi mucocell Rp 40,000
16 Open bur Rp 60,000
17 Ginggivectomy Rp 60,000
18 Uppercolectomy Rp 60,000
19 Jahit s/d 2 jahitan Rp 20,000
20 Jahit > 2 jahitan Rp 25,000
21 Tumpatan tetap Fissure sealent Rp 70,000
22 Penanganan Dry Socket Rp 30,000
23 Topical aplikasi Flouride/per region Rp 40,000
24 Kontrol post tindakan Rp 30,000
25 Protesa gigi :
- Full protesa gigi Rp 1,000,000
- Masing-masing rahang Rp 500,000
JUMLAH TOTAL
Catatan: Jika tindakan medis merupakan Tindakan Limpah, maka proporsi penerimaan Remunerasi Jasa Pelayanan Dibalik
I DAN MULUT

H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8

0 0 0 0 0 0 0 0 0
unerasi Jasa Pelayanan Dibalik
 JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SE
H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17

0 0 0 0 0 0 0 0 0
ETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN
H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH TOTAL
H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes RetribusiJasa Pelayanan

0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 0 0 0 0 0 0 0
 REMUNERASI PETUGAS DI POLI GIGI DAN MULUT
TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 70% TIDAK LANGSUNG 30%
% JP
Medis Keperawatan Pos Remun Ka PKM Pembinaan

40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Total 0 0 0 0 0
 URAIAN JENIS PELAYANAN /
No. TARIF
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN H-1 H-2 H-3 H-4
PELAYANAN RAWAT INAP
1 Rawat Inap Rp 300,000
JUMLAH TOTAL 0 0 0 0
Catatan: Jika tindakan medis merupakan Tindakan Limpah, maka proporsi penerimaan Remunerasi Jasa Pelayanan
 JUMLAH PELAYANAN / TINDA
H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12

0 0 0 0 0 0 0 0 0
Remunerasi Jasa Pelayanan (medis-keperawatan) Dibalik
H PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN
H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21

0 0 0 0 0 0 0 0 0
H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH TOTAL LANGSUNG 70%
% JP
H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan Medis

0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 0 0 0 Total 0
LANGSUNG 70% TIDAK LANGSUNG 30%
Keperawatan Penunjang Pos Remun Ka PKM Pembinaan

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
0 0 0 0
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS : CAMPLONG
BULAN : FEBRUARI 2023
UNIT KERJA : PUSKESMAS CAMPLONG

URAIAN JENIS PEMERIKSAAN JUMLAH PEMERIKSAAN PER PARAMETER PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS LABORAT SELAMA SEBULAN JUMLAH TOTAL
No. TARIF
( PARAMETER ) H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan
A. Laboratorium klinik
1 Faeces rutin (FL) Rp 20,000 0 Rp - Rp -
2 Golongan darah Rp 10,000 0 Rp - Rp -
3 Trombosit 2 Rp 10,000 0 Rp - Rp -
4 PCV/Hematokrit Rp 10,000 0 Rp - Rp -
5 Hemoglobine (Hb) Rp 25,000 0 Rp - Rp -
6 LED Rp 15,000 0 Rp - Rp -
7 Diffcount Rp 15,000 0 Rp - Rp -
8 Leukosit Rp 15,000 0 Rp - Rp -
9 Eritrosit Rp 15,000 0 Rp - Rp -
10 Urine lengkap (UL) Rp 20,000 0 Rp - Rp -
11 Dahak (BTA) per paket Rp 15,000 0 Rp - Rp -
12 Hapusan darah tepi Rp 15,000 0 Rp - Rp -
13 Widal Rp 25,000 0 Rp - Rp -
14 Tes kehamilan Rp 10,000 0 Rp - Rp -
15 Kadar gula Rp 20,000 0 Rp - Rp -
16 Total protein Rp 8,000 0 Rp - Rp -
17 Albumin Rp 8,000 0 Rp - Rp -
18 Kolesterol total Rp 45,000 0 Rp - Rp -
19 Kolesterol LDL Rp 60,000 0 Rp - Rp -
20 Kolesterol HDL Rp 45,000 0 Rp - Rp -
21 Uric acid Rp 15,000 0 Rp - Rp -
22 SGOT Rp 20,000 0 Rp - Rp -
23 SGPT Rp 20,000 0 Rp - Rp -
24 BUN Rp 20,000 0 Rp - Rp -
25 Creatinin Rp 30,000 0 Rp - Rp -
26 Triglicerida Rp 50,000 0 Rp - Rp -
27 Darah Lengkap (Hemoanalyser) Rp 40,000 0 Rp - Rp -
28 Gula Darah (Stik) Rp 12,500 25 25 Rp 312,500 Rp 103,125
29 Asam Urat (Stik) Rp 15,000 0 Rp - Rp -
30 Kolesterol (Stik) Rp 25,000 0 Rp - Rp -
31 Hbs Ag Rp 25,000 0 Rp - Rp -
32 Hbs Ab Rp 35,000 0 Rp - Rp -
33 Narkotest Rp 90,000 0 Rp - Rp -
34 HbA1c Rp 180,000 0 Rp - Rp -
35 Microalbuminuria Rp 120,000 0 Rp - Rp -
36 Ureum Rp 30,000 0 Rp - Rp -
37 Pemeriksaan IVA Rp 25,000 0 Rp - Rp -
38 Pap smear Rp 125,000 0 Rp - Rp -
39 Cryotherapy Rp 150,000 0 Rp - Rp -
40 IgG IgM Rp 100,000 0 Rp - Rp -
41 HIV Test Rp 100,000 0 Rp - Rp -
42 Rapid test N-Covid Rp 90,000 0 Rp - Rp -
43 Pemeriksaan Rectal Touche Rp 40,000 0 Rp - Rp -
B. Pemeriksaan EKG dan USG
1 Pemeriksaan EKG dan Pembacaan Rp 75,000 0 Rp - Rp -
2 Pemeriksaan USG dan Pembacaan Rp 100,000 0 Rp - Rp -
JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 25 Rp 312,500 Rp 103,125
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN :
KEGIATAN : KEFARMASIAN

URAIAN JENIS PELAYANAN /

No. TARIF
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN H-1 H-2 H-3

PELAYANAN FARMASI
1 Pelayanan obat, puyer/r Rp 5,000
JUMLAH TOTAL 0 0 0
 JUMLAH PELAYAN

H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11

0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN

H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20

0 0 0 0 0 0 0 0 0
ULAN

H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REMUNERASI PETUGAS DI U
TINDAKAN OL
PEMBERI PE
JUMLAH TOTAL LANGSUNG 50%
% JP
H-30 H-31 Yankes RetribusiJasa Pelayanan Dokter

Dokter
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 0 0 0 0 Total 0
 REMUNERASI PETUGAS DI UNIT PELAYANAN FARMASI
TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 50% TIDAK LANGSUNG 50%

Rekam medik/ Penunjang Pos Remun Ka PKM Pembinaan

perawat

Ptgs Apotek
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
0 0 0 0 0
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN :
KEGIATAN : MEDICO LEGAL DAN KEFARMASIAN

URAIAN JENIS PELAYANAN /

No. TARIF
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN H-1 H-2

I PELAYANAN MEDICO LEGAL

1 Visum et repertum Korban hidup Rp 50,000
2 Visum et repertum Korban meninggal
Rp 75,000
3 Surat keterangan kematian Rp 20,000
4 Salinan Rekam Medis Rp 20,000
5 Resume medis Rp 20,000
6 Klaim asuransi Rp 20,000
7 Surat Keterangan Sehat untuk pelajar
Rp 10,000
8 Surat Keterangan Sehat umum Rp 30,000
JUMLAH TOTAL 0 0
 JUMLAH

H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN

H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19

0 0 0 0 0 0 0 0 0
ELAMA SEBULAN

H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REMUNERASI PETUGAS D
TINDAK
PEMBE
JUMLAH TOTAL LANGSUNG 70%
% JP
H-29 H-30 H-31 Yankes RetribusiJasa Pelayanan Dokter

0 Rp - Rp - 40% Rp -
Rp -
0 Rp - Rp - 40%
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
Rp -
0 Rp - Rp - 40%
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 0 0 0 0 0 Total 0
EMUNERASI PETUGAS DI UNIT PELAYANAN MEDICO LEGAL
TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 70% TIDAK LANGSUNG 30%
Rekam
medik/ Penunjang Pos Remun Ka PKM Pembinaan
perawat

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
0 0 0 0 0
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN :
UNIT KERJA : AMBULANCE

URAIAN JENIS PELAYANAN /

No. TARIF
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN H-1 H-2
Dalam kota

Perhitungan s/d 10 km pertama

(PP) Setelah 10 km, ditambah
1
biaya BBM 1 liter setiap
penambahan 2 km
Rp 100,000
Luar Kota
2 Perhitungan s/d 160 km (PP) Rp 750,000
Setelah 160 km, ditambah
biaya BBM 1 liter setiap
penambahan 2 km
Penjemputan Jenazah (Luar
3 kota) Perhitungan s/d 160 km
(PP) Rp 1,000,000
JUMLAH TOTAL 0 0
Catatan: Untuk perjalanan rujuk yang melebihi ketentuan di atas, bisa langsung diisi sesuai tambahan Km
 JUMLAH
H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10

0 0 0 0 0 0 0 0 0
ng diisi sesuai tambahan Km dan BBM yang telah diatur.
JUMLAH PEMERIKSAAN PER EKSPOSE PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS RADIOLOGI SELAMA SEBULAN
H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19

0 0 0 0 0 0 0 0 0
SELAMA SEBULAN
H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REMUNERASI PETUGAS D
TINDAK
PEMBE
JUMLAH TOTAL LANGSUNG 75%
% JP
H-29 H-30 H-31 Yankes RetribusiJasa Pelayanan Perawat

70% Rp -

0 Rp - Rp -

0 Rp - Rp - 70% Rp -

70% Rp -
0 Rp - Rp -
0 0 0 0 Rp - Rp - Total Rp -
EMUNERASI PETUGAS DI UNIT PELAYANAN AMBULANCE
TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 75% TIDAK LANGSUNG 25%
Sopir Penunjang Pos Remun Ka PKM Pembinaan

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp -
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN :
PELAYANAN : PENELITIAN KLINIK/MANAJEMEN

URAIAN KATEGORI TARIF JML PENELITI

No.
PESERTA DIDIK PER ORANG M-1
10 Praktik magang pendidikan SLTA dan Rp 10,000
1
30 Sederajat/orang/minggu
40 Praktik magang pendidikan D1, D2, dan D3 Rp 30,000
2
80 Sederajat/orang/minggu
100 Praktik magang pendidikan S1 dan Rp 40,000
3
100 Sederajat/orang/minggu
50 4 Penelitian mahasiswa D1, D2, dan D3 Sederajat
Rp 80,000
5 Penelitian mahasiswa S1 dan Sederajat Rp 100,000
6 Penelitian mahasiswa S2 dan S3 Rp 100,000
7 Studi banding per orang per hari Rp 50,000
JUMLAH TOTAL 0
KLINIK/MANAJEMEN

JML PENELITI /KALI/MINGGU (OK) JUMLAH TOTAL

M-2 M-3 M-4 M-5 O.K. Retribusi Jasa Pelayanan
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -

0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 0 0 0 0 $ - $ -
 REMUNERASI PEMBIMBING PENELITIAN
PEMBIMBINGAN PENELITIAN
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 87% TIDAK LANGSUNG 13%
% JP
PJ PembimbingPos Remun Ka PKM Pembinaan
80% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
80% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
80% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
80% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
80% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
80% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
80% Rp - Rp -
80% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
80% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
20% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Total Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN :
KEGIATAN : PHN (HOME CARE/HOME VISIT)

URAIAN JENIS PELAYANAN /

No.
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN TARIF H-1 H-2
1 Pelayanan Home Care/Home Visit Rp 30,000
 JUMLAH
H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10
 JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN
H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19
ELAMA SEBULAN
H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28
 REMUNERASI P

JUMLAH TOTAL
% JP
H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan
1 1 Rp 30,000 Rp 12,000 40%
 REMUNERASI PETUGAS PHN/HOME CARE/HOME VISIT
TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 70% TIDAK LANGSUNG 30%
Medis Keperawatan Penunjang Pos Remun Ka PKM Pembinaan
Rp 1,680 Rp 6,390 Rp 420 Rp 2,700 Rp 540 Rp 360
RANAP UMUM
A. Jumlah Klaim 20,000,000
B Jaspel ( 40 % ) 8,000,000
1 Jaspel Langsung ( 70 % 5,600,000
Medis ( 20 % ) 1,120,000
Paramedis ( 70 % ) 3,920,000
Penunjang ( 10 % ) 560,000
- Loket ( 15 % ) 84,000
- Farmasi ( 30 % ) 168,000
- Lab ( 30 % ) 168,000
- Gizi ( 10 % ) 56,000
- Kasir ( 15 % ) 84,000
2 Jaspel tidak Langsung ( 2,400,000
Pos Remun ( 75 % ) 1,800,000
Kapus ( 15 % ) 360,000
Pembinaan ( 10 % ) 240,000
C Operasional ( 60 % ) 12,000,000

RAWAT INAP
No. Jabatan Nama Pegawai Jumlah
jaga Shift
1 Perawat Nanang 3,920,000 16
2 Perawat Walid 3,920,000 14
3 Perawat Moh Rofiih 3,920,000 16
4 Perawat sri wahyuning 3,920,000 16
5 Perawat r. Efendi 3,920,000 16
6 Perawat khosnol 3,920,000 16
7 Perawat maspul 3,920,000 16
8 Perawat Zainab 3,920,000 16
9 Perawat Amar 3,920,000 10
10 Perawat Moh Fauzi 3,920,000 22
11 Perawat Lutfi 3,920,000 16
12 Perawat Somat 3,920,000 16
13 A A 3,920,000 4
14 B 3,920,000 4
15 C 3,920,000 4
16 D 3,920,000 4
17 E 3,920,000 4
18 F 3,920,000 4
19 G 3,920,000 4
20 H 3,920,000 4
21 I 3,920,000 4
22 J 3,920,000 4
23 K 3,920,000 4
24 L 3,920,000 4
25 M 3,920,000 4
26 N 3,920,000 4
27 O 3,920,000 4
28 P 3,920,000 4
254

1 Dokter dr. Mila 1,120,000 7

2 Dokter dr. Zahra 1,120,000 8
3 Dokter dr. Bibin 1,120,000 7
4 Dokter dr. Iim 1,120,000 8
30

1 Loket hayati 84,000 16

2 Loket desi 84,000 16
3 Loket fendi 84,000 16
4 Loket agus 84,000 16
5 Loket Titin 84,000 16
6 Loket Hotujah 84,000 16
7
96

1 Farmasi a 168,000 16
2 Farmasi b 168,000 16
3 Farmasi c 168,000 16
4 Farmasi d 168,000 16
5 Farmasi e 168,000 16
6 Farmasi f 168,000 16
7
96

1 Lab Ela 168,000 25

2 Lab Fiqoh 168,000 25
3 168,000
50

1 Gizi Sri Agustini 56,000 25

2 Gizi Utya 56,000 25
3 56,000
50

1 Kasir 84,000 25
2 Kasir 84,000 25
3 84,000
50
TOTAL
RAWAT INAP
Total Jaga
per bulan Nilai
254 246,929
254 216,063
254 246,929
254 246,929
254 246,929
254 246,929
254 246,929
254 246,929
254 154,331
254 339,528
254 246,929
254 246,929
254 61,732
254 61,732
254 61,732
254 61,732
254 61,732
254 61,732
254 61,732
254 61,732
254 61,732
254 61,732
254 61,732
254 61,732
254 61,732
254 61,732
254 61,732
254 61,732
3,920,000

30 261,333
30 298,667
30 261,333
30 298,667
1,120,000

96 14,000
96 14,000
96 14,000
96 14,000
96 14,000
96 14,000
96
84,000

96 28,000
96 28,000
96 28,000
96 28,000
96 28,000
96 28,000
96
168,000

50 84,000
50 84,000
50
168,000

50 28,000
50 28,000
50
56,000

50 42,000
50 42,000
50
84,000
5,600,000
KLAIM RANAP BPJS
A. Jumlah Klaim 27,000,000
B Jaspel ( 40 % ) 10,800,000
1 Jaspel Langsung ( 70 % ) 7,560,000
Medis ( 20 % ) 1,512,000
Paramedis ( 70 % ) 5,292,000
Penunjang ( 10 % ) 756,000
- Loket ( 15 % ) 113,400
- Farmasi ( 30 % ) 226,800
- Lab ( 30 % ) 226,800
- Gizi ( 10 % ) 75,600
- Kasir ( 15 % ) 113,400
2 Jaspel tidak Langsung (30 % ) 3,240,000
Pos Remun ( 75 % ) 2,430,000
Kapus ( 15 % ) 486,000
Pembinaan ( 10 % ) 324,000
C Operasional ( 60 % ) 16,200,000

No. Jabatan Nama Pegawai

1 Perawat Nanang 5,292,000

2 Perawat Walid 5,292,000
3 Perawat Moh Rofiih 5,292,000
4 Perawat sri wahyuning 5,292,000
5 Perawat r. Efendi 5,292,000
6 Perawat khosnol 5,292,000
7 Perawat maspul 5,292,000
8 Perawat Zainab 5,292,000
9 Perawat Amar 5,292,000
10 Perawat Moh Fauzi 5,292,000
11 Perawat Lutfi 5,292,000
12 Perawat Somat 5,292,000
13 A A 5,292,000
14 B 5,292,000
15 C 5,292,000
16 D 5,292,000
17 E 5,292,000
18 F 5,292,000
19 G 5,292,000
20 H 5,292,000
21 I 5,292,000
22 J 5,292,000
23 K 5,292,000
24 L 5,292,000
25 M 5,292,000
26 N 5,292,000
27 O 5,292,000
28 P 5,292,000

1 Dokter dr. Mila 1,512,000

2 Dokter dr. Zahra 1,512,000
3 Dokter dr. Bibin 1,512,000
4 Dokter dr. Iim 1,512,000

1 Loket hayati 113,400

2 Loket desi 113,400
3 Loket fendi 113,400
4 Loket agus 113,400
5 Loket Titin 113,400
6 Loket Hotujah 113,400
7

1 Farmasi a 226,800
2 Farmasi b 226,800
3 Farmasi c 226,800
4 Farmasi d 226,800
5 Farmasi e 226,800
6 Farmasi f 226,800
7

1 Lab Ela 226,800

2 Lab Fiqoh 226,800
3 226,800

1 Gizi Sri Agustini 75,600

2 Gizi Utya 75,600
3 75,600

1 Kasir 113,400
2 Kasir 113,400
3 113,400
TOTAL
 RAWAT INAP
Jumlah Total Jaga
jaga Shift per bulan Nilai
16 254 333,354
14 254 291,685
16 254 333,354
16 254 333,354
16 254 333,354
16 254 333,354
16 254 333,354
16 254 333,354
10 254 208,346
22 254 458,362
16 254 333,354
16 254 333,354
4 254 83,339
4 254 83,339
4 254 83,339
4 254 83,339
4 254 83,339
4 254 83,339
4 254 83,339
4 254 83,339
4 254 83,339
4 254 83,339
 4 254 83,339
4 254 83,339
4 254 83,339
4 254 83,339
4 254 83,339
4 254 83,339
254 5,292,000

7 30 352,800
8 30 403,200
7 30 352,800
8 30 403,200
30 1,512,000

16 96 18,900
16 96 18,900
16 96 18,900
16 96 18,900
16 96 18,900
16 96 18,900
96
96 113,400

16 96 37,800
16 96 37,800
16 96 37,800
16 96 37,800
16 96 37,800
16 96 37,800
96
96 226,800

25 50 113,400
25 50 113,400
50
50 226,800

25 50 37,800
25 50 37,800
50
50 75,600

25 50 56,700
25 50 56,700
50
50 113,400
7,560,000
KLAIM PERSALINAN TANPA DOKTER BPJS
A. Jumlah Klaim 30,000,000
B Jaspel ( 75 % ) 22,500,000
1 Jaspel Langsung ( 70 % ) 15,750,000
Medis ( 15% ) 2,362,500
Paramedis ( 80 % ) 12,600,000
Penunjang ( 5 % ) 787,500
- Loket ( 15 % ) 118,125
- Farmasi ( 30 % ) 236,250
- Lab ( 30 % ) 236,250
- Gizi ( 10 % ) 78,750
- Kasir ( 15 % ) 118,125
2 Jaspel tidak Langsung (30 % ) 6,750,000
Pos Remun ( 75 % ) 5,062,500
Kapus ( 15 % ) 1,012,500
Pembinaan ( 10 % ) 675,000
C Operasional ( 25 % ) 7,500,000

No. Jabatan Nama Pegawai

1 Bidan a 12,600,000
2 Bidan b 12,600,000
3 Bidan c 12,600,000
4 Bidan d 12,600,000
5 Bidan e 12,600,000
6 Bidan f 12,600,000
7 Bidan g 12,600,000
8 Bidan h 12,600,000
9 Bidan i 12,600,000
10 Bidan j 12,600,000
11 Bidan k 12,600,000
12 Bidan l 12,600,000
13 A 12,600,000
14 12,600,000
15 12,600,000
16 12,600,000
17 12,600,000
18 12,600,000
19 12,600,000
20 12,600,000
21 12,600,000
22 12,600,000
23 12,600,000
24 12,600,000
25 12,600,000
26 12,600,000
27 12,600,000
28 12,600,000

1 Dokter dr. Mila 2,362,500

2 Dokter dr. Zahra 2,362,500
3 Dokter dr. Bibin 2,362,500
4 Dokter dr. Iim 2,362,500

1 Loket hayati 118,125

2 Loket desi 118,125
3 Loket fendi 118,125
4 Loket agus 118,125
5 Loket Titin 118,125
6 Loket Hotujah 118,125
7

1 Farmasi a 236,250
2 Farmasi b 236,250
3 Farmasi c 236,250
4 Farmasi d 236,250
5 Farmasi e 236,250
6 Farmasi f 236,250
7

1 Lab Ela 236,250

2 Lab Fiqoh 236,250
3 236,250

1 Gizi Sri Agustini 78,750

2 Gizi Utya 78,750
3 78,750

1 Kasir 118,125
2 Kasir 118,125
3 118,125

TOTAL
 Persalinan
Jumlah Total Jaga
jaga Shift per bulan Nilai
16 254 793,701
14 254 694,488
16 254 793,701
16 254 793,701
16 254 793,701
16 254 793,701
16 254 793,701
16 254 793,701
10 254 496,063
22 254 1,091,339
16 254 793,701
16 254 793,701
4 254 198,425
4 254 198,425
4 254 198,425
4 254 198,425
4 254 198,425
4 254 198,425
4 254 198,425
4 254 198,425
4 254 198,425
 4 254 198,425
4 254 198,425
4 254 198,425
4 254 198,425
4 254 198,425
4 254 198,425
4 254 198,425
254 12,600,000

7 30 551,250
8 30 630,000
7 30 551,250
8 30 630,000
30 2,362,500

16 96 19,688
16 96 19,688
16 96 19,688
16 96 19,688
16 96 19,688
16 96 19,688
96
96 118,125

16 96 39,375
16 96 39,375
16 96 39,375
16 96 39,375
16 96 39,375
16 96 39,375
96
96 236,250

25 50 118,125
25 50 118,125
50
50 236,250

25 50 39,375
25 50 39,375
50
50 78,750

25 50 59,063
25 50 59,063
 50
50 118,125
15,750,000
KLAIM PERSALINAN dg DOKTER BPJS
A. Jumlah Klaim 40,000,000
B Jaspel ( 75 % ) 30,000,000
1 Jaspel Langsung ( 70 % ) 21,000,000
Medis ( 30% ) 6,300,000
Paramedis ( 65 % ) 13,650,000
Penunjang ( 5 % ) 1,050,000
- Loket ( 15 % ) 157,500
- Farmasi ( 30 % ) 315,000
- Lab ( 30 % ) 315,000
- Gizi ( 10 % ) 105,000
- Kasir ( 15 % ) 157,500
2 Jaspel tidak Langsung (30 % ) 9,000,000
Pos Remun ( 75 % ) 6,750,000
Kapus ( 15 % ) 1,350,000
Pembinaan ( 10 % ) 900,000
C Operasional ( 25 % ) 10,000,000

No. Jabatan Nama Pegawai

1 Bidan a 13,650,000
2 Bidan b 13,650,000
3 Bidan c 13,650,000
4 Bidan d 13,650,000
5 Bidan e 13,650,000
6 Bidan f 13,650,000
7 Bidan g 13,650,000
8 Bidan h 13,650,000
9 Bidan i 13,650,000
10 Bidan j 13,650,000
11 Bidan k 13,650,000
12 Bidan l 13,650,000
13 A 13,650,000
14 13,650,000
15 13,650,000
16 13,650,000
17 13,650,000
18 13,650,000
19 13,650,000
20 13,650,000
21 13,650,000
22 13,650,000
23 13,650,000
24 13,650,000
25 13,650,000
26 13,650,000
27 13,650,000
28 13,650,000

1 Dokter dr. Mila 6,300,000

2 Dokter dr. Zahra 6,300,000
3 Dokter dr. Bibin 6,300,000
4 Dokter dr. Iim 6,300,000

1 Loket hayati 157,500

2 Loket desi 157,500
3 Loket fendi 157,500
4 Loket agus 157,500
5 Loket Titin 157,500
6 Loket Hotujah 157,500
7

1 Farmasi a 315,000
2 Farmasi b 315,000
3 Farmasi c 315,000
4 Farmasi d 315,000
5 Farmasi e 315,000
6 Farmasi f 315,000
7

1 Lab Ela 315,000

2 Lab Fiqoh 315,000
3 315,000

1 Gizi Sri Agustini 105,000

2 Gizi Utya 105,000
3 105,000

1 Kasir 157,500
2 Kasir 157,500
3 157,500

TOTAL
 Persalinan
Jumlah Total Jaga
jaga Shift per bulan Nilai
16 254 859,843
14 254 752,362
16 254 859,843
16 254 859,843
16 254 859,843
16 254 859,843
16 254 859,843
16 254 859,843
10 254 537,402
22 254 1,182,283
16 254 859,843
16 254 859,843
4 254 214,961
4 254 214,961
4 254 214,961
4 254 214,961
4 254 214,961
4 254 214,961
4 254 214,961
4 254 214,961
4 254 214,961
 4 254 214,961
4 254 214,961
4 254 214,961
4 254 214,961
4 254 214,961
4 254 214,961
4 254 214,961
254 13,650,000

7 30 1,470,000
8 30 1,680,000
7 30 1,470,000
8 30 1,680,000
30 6,300,000

16 96 26,250
16 96 26,250
16 96 26,250
16 96 26,250
16 96 26,250
16 96 26,250
96
96 157,500

16 96 52,500
16 96 52,500
16 96 52,500
16 96 52,500
16 96 52,500
16 96 52,500
96
96 315,000

25 50 157,500
25 50 157,500
50
50 315,000

25 50 52,500
25 50 52,500
50
50 105,000

25 50 78,750
25 50 78,750
 50
50 157,500
21,000,000
PEMBAGIAN POS REMUNERASI PUSKESMAS

Indeks Dasar
No. Jabatan Nama Pegawai
Bobot Skor
1 Perawat Nanang 1
2 Perawat Walid 1
3 Perawat Moh Rofiih 1
4 Perawat sri wahyuning 1
5 Perawat r. Efendi 1
6 Perawat khosnol 1
7 Perawat maspul 1
8 Perawat Zainab 1
9 Perawat Amar 1
10 Perawat Moh Fauzi 1
11 Perawat Lutfi 1
12 Perawat Somat 1
13 Dokter dr. Mila 1
14 Dokter dr. Zahra 1
15 Dokter dr. Bibin 1
16 Dokter dr. Iim 1
17 Loket/Farmasi hayati 1
18 Loket/Farmasi desi 1
19 Loket/Farmasi fendi 1
20 Loket/Farmasi agus 1
21 Loket/Farmasi Titin 1
22 Loket/Farmasi Hotujah 1
23 RM Fitri 1
24 Loket Umyun 1
25 klaim Resta 1
26 KaRu Jerry 1
27 Pemungut Rumlah 1
28 Lab Ela 1
29 Lab Fiqoh 1
30 Lab Hanni 1
31 Gizi Sri Agustini 1
32 Gizi Utya 1
33 Ka Farmasi Enny 1
34 1
35 1
36 1
37 1
38 1
39 1
40 1
41 1
42 1
43 1
44 1
45 1
46 1
47 1
48 1
49 1
50 1
51 1
52 1
53 1
54 1
55 1
56 1
57 1
58 1
59 1
60 1
61 1
62 1
63 1
64 1
65 1
66 1
67 1
68 1
69 1
70 1
71 1
72 1
73 1
74 1
75 1
76 1
77 1
78 1
79 1
80 1
81 1
82 1
83 1
 84 1
85 1
86 1
87 1
88 1
89 1
90 1
91 1
92 1
93 1
94 1
95
96 1
TOTAL

INDIKATOR PENILAIAN

Komponen Indeks Dasar

No. Variabel Kategori Nilai
1 Masa Kerja ≤ 5 Tahun 1
6 - 10 Tahun 2
11 - 15 Tahun 3
> 15 Tahun 4

Komponen Indeks Kompetensi

No. Variabel Kategori Nilai
2 Pendidikan Terakhir SD, SLTP, dan SMA 1
Diploma Non Kes. 2
Sarjana Non Kes. 3
Diploma Kesehatan 4
Sarjana Kesehatan 5

Komponen Indeks Resiko

No. Variabel Kategori Nilai
3 Tingkat Resiko Pekerj Rendah 1
Sedang 2
Tinggi 3
Sangat Tinggi 4

Komponen Indeks Emergency

No. Variabel Kategori Nilai
4 Tingkat Emergency Ringan 1
Sedang 2
 Berat 3
Sangat Berat 4

Komponen Indeks Jabatan

No. Variabel Kategori Nilai
5 Tingkat Jabatan Pelaksana 1
Penanggung Jawab 2
Koordinator 3
Kepala Puskesmas 4

Komponen Indeks Kinerja

No. Variabel Kategori Nilai
6 Tingkat Kinerja Kurang 1
Cukup 2
Baik 3
Sangat Baik 4
ndeks Dasar Indeks Kompetensi Indeks Resiko Indeks Emergency
Nilai Bobot Skor Nilai Bobot Skor Nilai Bobot Skor
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3
0 3 0 3 0 3

0 3 0 3 0 3
eks Emergency Indeks Jabatan Indeks Kinerja
Total Nilai Proporsi
Nilai Bobot Skor Nilai Bobot Skor Nilai
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 3 0 4 0 0 #DIV/0!

0 3 0 4 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
Remunerasi

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!