PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG

REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
PUSKESMAS :
BULAN :
UNIT KERJA : POLI PEMERIKSAAN UMUM

URAIAN JENIS PELAYANAN / JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN JUMLAH TOTAL
No. TARIF % JP
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan
I PELAYANAN RAWAT JALAN
1 Kartu Pasien (pasien baru) Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Rekam Medis Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
Pemeriksaan Kesehatan Umum, kesehatan ibu dan
3 anak Rp 10,000 0 Rp - Rp - 40%
4 Pelayanan konsultasi dokter spesialis rawat jalan Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
5 Pelayanan konsultasi Medis Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
6 Pelayanan Konsultasi Gizi Rp 10,000 0 Rp - Rp - 40%
7 Pelayanan Konsultasi Sanitasi Rp 10,000 0 Rp - Rp - 40%
8 Pelayanan konsultasi Farmasi Rp 10,000 0 Rp - Rp - 40%
9 Pelayanan konsultasi KIA & KB oleh Sp. Og. Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
10 Pelayanan Konsultasi KIA & KB oleh Dokter Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
11 Pelayanan Akupresure Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
12 Injeksi Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
13 Pemeriksaan Kehamilan (ANC)/kunjungan Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
14 Pelayanan Ibu Nifas (PNC)/kunjungan Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
15 Pemasangan/pencabutan IUD/implant Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
16 KB suntik Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
17 Komplikasi KB Pasca Persalinan Rp 125,000 0 Rp - Rp - 40%
18 Surat keterangan sehat untuk pelajar Rp 10,000 0 Rp - Rp - 40%
19 Surat keterangan sehat untuk umum Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total
Catatan: Jika tindakan medis merupakan Tindakan Limpah, maka proporsi penerimaan Remunerasi Jasa Pelayanan Dibalik

PUSKESMAS :
BULAN :
UNIT KERJA : POLI UGD

URAIAN JENIS PELAYANAN / JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN JUMLAH TOTAL
No. TARIF % JP
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan
I PELAYANAN RAWAT JALAN
1 Kartu Pasien (pasien baru) Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Rekam Medis Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
II PELAYANAN RAWAT DARURAT
1 Pelayanan konsultasi dokter spesialis (on site) Rp 40,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Pelayanan konsultasi dokter spesialis (on call) Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
3 Pelayanan konsultasi dokter (on site) Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
4 Pelayanan konsultasi dokter (on call) Rp 10,000 0 Rp - Rp - 40%
5 Observasi pasien Gawat darurat <6 jam Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
6 Pemeriksaan Medis Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
III TINDAKAN MEDIS RINGAN I
1 Injeksi Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Pemakaian oksigen per liter/jam Rp 15,000 0 Rp - Rp - 10%
3 Suction per tindakan Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
4 Luka bakar ringan < 5% Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
5 Perawatan luka (debridement luka) Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
6 Tindik daun telinga Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
7 Pemasangan bidai diluar biaya bidai Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
IV TINDAKAN MEDIS RINGAN II
1 Inciisi abces Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Pengambilan benda asing Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
3 Nekrotomi Rp 20,000 0 Rp - Rp - 30%
4 Minor surgery ringan Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
5 Pemasangan infus Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
6 Luka bakar 5 - 10% Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
7 Gigitan binatang Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
8 Ekstraksi benda asing di panca indra Rp 40,000 0 Rp - Rp - 40%
9 Ekstraksi benda asing di lokasi lain Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
10 Pemasangan Kateter (diluar biaya kateter) Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
Pemasangan mag slang melalui hidung (diluar biaya
11 mag slang Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
 12 Jahit luka s/d 5 jahitan Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
13 Resusitasi dewasa per tindakan Rp 75,000 0 Rp - Rp - 40%
14 Kumbah lambung Rp 50,000 0 Rp - Rp - 40%
15 Penanganan syok anafilaktik Rp 35,000 0 Rp - Rp - 40%
16 Penanganan syok hipovolemik Rp 35,000 0 Rp - Rp - 40%
V TINDAKAN MEDIS SEDANG I
1 Pemeriksaan pap smear Rp 35,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Jahit telinga dawir Rp 35,000 0 Rp - Rp - 40%
3 Nebuliser per tindakan Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
4 Luka bakar > 10% Rp 35,000 0 Rp - Rp - 40%
5 Jahitan > 10 jahitan Rp 35,000 0 Rp - Rp - 40%
6 Pengambilan benda asing pada mata, THT Rp 40,000 0 Rp - Rp - 40%
7 Pemasangan IUD Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
8 Pencabutan IUD Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
9 Pemasangan Implan Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
10 Pencabutan Implan Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
11 Circumsisi/Khitan Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
12 Pengambilan tumor kecil pada tubuh Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
13 Pengambilan tumor kecil khusus pada wajah Rp 125,000 0 Rp - Rp - 40%
14 Angkat jahitan Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp - Rp - Total
Catatan: Jika tindakan medis merupakan Tindakan Limpah, maka proporsi penerimaan Remunerasi Jasa Pelayanan Dibalik

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN :
UNIT KERJA : POLI GIGI DAN MULUT

URAIAN JENIS PELAYANAN / JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN JUMLAH TOTAL
No. TARIF % JP
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan
I PELAYANAN RAWAT JALAN
1 Kartu Pasien (pasien baru) Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Rekam Medis Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
II PELAYANAN POLI GIGI DAN MULUT
1 Pelayanan konsultasi gigi Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Pembersihan karang gigi - manual/regio Rp 30,000
3 Pembersihan karang gigi - elektrik/regio Rp 40,000 0 Rp - Rp - 40%
4 Cabut Gigi dng Chlor Ethyl Rp 30,000 0 Rp - Rp - 40%
5 Cabut Gigi dng Injeksi Rp 40,000 0 Rp - Rp - 40%
6 Pencabutan gigi tetap tanpa penyulit Rp 30,000 0 Rp - Rp - 40%
7 Pencabutan gigi tetap dengan penyulit Rp 50,000 0 Rp - Rp - 40%
8 Odontectomy Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
9 Odontectomy dengan penyulit Rp 150,000 0 Rp - Rp - 40%
10 Tumpatan gigi sementara dan pengobatan Rp 30,000 0 Rp - Rp - 40%
pulpa/kunjungan
11 Tumpatan gigi dengan glass ionomer Rp 60,000 0 Rp - Rp - 40%
12 Tumpatan gigi amalgam Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
13 Tumpatan gigi dengan komposit Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
14 Inciisi abces dengan drainage Rp 40,000 0 Rp - Rp - 40%
15 Inciisi mucocell Rp 40,000 0 Rp - Rp - 40%
16 Open bur Rp 40,000 0 Rp - Rp - 40%
17 Ginggivectomy Rp 60,000 0 Rp - Rp - 40%
18 Uppercolectomy Rp 60,000 0 Rp - Rp - 40%
19 Jahit s/d 2 jahitan Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
20 Jahit > 2 jahitan Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
21 Tumpatan tetap Fissure sealent Rp 70,000 0 Rp - Rp - 40%
22 Penanganan dry socket Rp 30,000 0 Rp - Rp - 40%
23 Topical aplikasi flouride/per region Rp 40,000 0 Rp - Rp - 40%
24 Kontrol post tindakan Rp 30,000 0 0 Rp - Rp - 40%

JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total

Catatan: Jika tindakan medis merupakan Tindakan Limpah, maka proporsi penerimaan Remunerasi Jasa Pelayanan Dibalik

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN :
KEGIATAN : PHN (HOME CARE/HOME VISIT) RE

URAIAN JENIS PELAYANAN / JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN JUMLAH TOTAL
No. % JP
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN TARIF H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan
1 Pelayanan Home Care/Home Visit Rp 30,000 0 Rp - Rp - 40%
Tindakan Medik/Keperawatan :
2 0 Rp - Rp -
3 0 Rp - Rp -
4 0 Rp - Rp -
5 0 Rp - Rp -
6 0 Rp - Rp -
7 0 Rp - Rp -
JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp - Rp - Total
Catatan : Jenis tindakan diisi sesuai dengan tindakan medik selama Home Care (lihat Buku Laporan Home Care)

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN :
UNIT KERJA : UNIT PENUNJANG

URAIAN JENIS PEMERIKSAAN JUMLAH PEMERIKSAAN PER PARAMETER PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS LABORAT SELAMA SEBULAN JUMLAH TOTAL
No. TARIF % JP
( PARAMETER ) H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan
I PELAYANAN RAWAT JALAN
1 Kartu Pasien (pasien baru) Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Rekam Medis Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
II PELAYANAN LABORATORIUM
1 Faeces rutin (FL) Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Golongan darah Rp 10,000 0 Rp - Rp - 30%
3 Trombosit 2 Rp 10,000 0 Rp - Rp - 40%
4 PCV/Hematokrit Rp 10,000 0 Rp - Rp - 40%
5 Hemoglobine (Hb) Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
6 LED Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
7 Diffcount Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
8 Leukosit Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
9 Eritrosit Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
10 Urine lengkap (UL) Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
11 Dahak (BTA) per paket Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
12 Hapusan darah tepi Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
13 Widal Rp 25,000 0 Rp - Rp - 25%
14 Tes kehamilan Rp 10,000 0 Rp - Rp - 25%
15 Kadar gula Rp 20,000 0 Rp - Rp - 30%
16 Total protein Rp 8,000 0 Rp - Rp - 30%
17 Albumin Rp 8,000 0 Rp - Rp - 30%
18 Kolesterol total Rp 45,000 0 Rp - Rp - 30%
19 Kolesterol LDL Rp 60,000 0 Rp - Rp - 30%
20 Kolesterol HDL Rp 45,000 0 Rp - Rp - 30%
21 Uric acid Rp 15,000 0 Rp - Rp - 30%
22 SGOT Rp 20,000 0 Rp - Rp - 30%
23 SGPT Rp 20,000 0 Rp - Rp - 30%
24 BUN Rp 20,000 0 Rp - Rp - 30%
25 Creatinin Rp 30,000 0 Rp - Rp - 30%
26 Triglicerida Rp 50,000 0 Rp - Rp - 30%
27 Darah Lengkap (Hemoanalyser) Rp 40,000 0 Rp - Rp - 30%
28 Gula Darah (Stik) Rp 15,000 0 Rp - Rp - 25%
29 Asam Urat (Stik) Rp 15,000 0 Rp - Rp - 25%
30 Kolesterol (Stik) Rp 25,000 0 Rp - Rp - 25%
31 Hbs Ag Rp 25,000 0 Rp - Rp - 25%
32 Hbs Ab Rp 35,000 0 Rp - Rp - 25%
33 Narkotest Rp 90,000 0 Rp - Rp - 25%
34 HbA1c Rp 160,000 0 Rp - Rp - 25%
35 Microalbuminuria Rp 120,000 0 Rp - Rp - 25%
36 Ureum Rp 30,000 0 Rp - Rp - 25%
37 Pemeriksaan IVA Rp 25,000 0 Rp - Rp - 25%
38 Pap smear Rp 125,000 0 Rp - Rp - 25%
39 Cryotherapy Rp 150,000 0 Rp - Rp - 25%
40 IgG IgM Rp 100,000 0 Rp - Rp - 25%
41 HIV test Rp 100,000 0 Rp - Rp - 25%
42 Rapid Test Covid Rp 150,000 0 Rp - Rp - 25%
III PEMERIKSAAN EKG
 1 Pemeriksaan EKG dan Pembacaan Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%

JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp - Rp - Total

Catatan: Jika tidak a

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN : REM
UNIT KERJA : AMBULANCE

URAIAN JENIS PELAYANAN / JUMLAH PEMERIKSAAN PER EKSPOSE PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS RADIOLOGI SELAMA SEBULAN JUMLAH TOTAL
No. TARIF % JP
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan
1 Dalam kota (s/d 10 km pertama PP) Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Dalam kota (> 10 km + BBM 1 ltr tiap 2 km) 0 Rp - Rp - 40%
0 Rp - Rp - 40%
0 Rp - Rp - 40%
3 Luar kota (s/d 160 km PP) Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
4 Luar kota (> 160 km + BBM 1 ltr tiap 2 km) 0 Rp - Rp - 40%
0 Rp - Rp - 40%
0 Rp - Rp - 40%
0 Rp - Rp - 40%
JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp - Rp - Total
Catatan: Untuk perjalanan rujuk yang melebihi ketentuan di atas, bisa langsung diisi sesuai tambahan Km dan BBM yang telah diatur.

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN :
KEGIATAN : MEDICO LEGAL DAN KEFARMASIAN REMU

URAIAN JENIS PELAYANAN / JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN JUMLAH TOTAL
No. TARIF % JP
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan

I PELAYANAN MEDICO LEGAL

1 Visum et Repertum Korban Hidup Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Visum et Repertum Korban Mati Rp 50,000 0 Rp - Rp - 40%
3 Surat keterangan kematian Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
4 Salinan rekam medis Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
5 Resume medis Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
6 Klaim asuransi Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
7 Surat keterangan sehat untuk pelajar Rp 10,000 0 Rp - Rp - 40%
8 Surat keterangan sehat untuk umum Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
II PELAYANAN FARMASI
1 Pelayanan obat, puyer/resep Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp - Rp - Total
Catatan: Untuk perjalanan rujuk yang melebihi ketentuan di atas, bisa langsung diisi sesuai tambahan Km dan BBM yang telah diatur.
 REMUNERASI PETUGAS DI RAWAT JALAN
TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 70% TIDAK LANGSUNG 30%
Medis Keperawatan Pos Remun Ka PKM Pembinaan

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

REMUNERASI PETUGAS DI RAWAT JALAN

TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 70% TIDAK LANGSUNG 30%
Medis Keperawatan Pos Remun Ka PKM Pembinaan

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

REMUNERASI PETUGAS DI POLI GIGI DAN MULUT

TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 50% TIDAK LANGSUNG 50%
Medis Keperawatan Pos Remun Ka PKM Pembinaan

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

0 0 0 0 0
 REMUNERASI PETUGAS PHN/HOME CARE/HOME VISIT
TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 50% TIDAK LANGSUNG 50%
Medis Keperawatan Pos Remun Ka PKM Pembinaan
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

REMUNERASI PETUGAS DI UNIT LABORATORIUM

PEMBACAAN HASIL OLEH DOKTER (SpPK)
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 40% TIDAK LANGSUNG 60%
Medis Analis Medis Pos Remun Ka PKM Pembinaan

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
n: Jika tidak ada SpPK atau Dokter Penanggung jawab,
maka merupakan Hak Analis Medis atau dimasukkan Pos Remunerasi

REMUNERASI PETUGAS DI UNIT PELAYANAN AMBULANCE

TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 40% TIDAK LANGSUNG 60%
Perawat Sopir Pos Remun Ka PKM Pembinaan
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

REMUNERASI PETUGAS DI UNIT PELAYANAN MEDICO LEGAL

TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 50% TIDAK LANGSUNG 50%
Rekam medik/
Dokter Pos Remun Ka PKM Pembinaan
perawat

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Dokter Ptgs Apotek
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN :
UNIT KERJA : RUANG BERSALIN DAN POLI KIA PUSKES

URAIAN JENIS PELAYANAN /

No. TARIF
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN H-1 H-2
1 Persalinan normal oleh Bidan Rp 700,000
2 Persalinan dengan penyulit/dokter Rp 800,000
3 Persalinan di Puskesmas PONED Rp 950,000
4 Observasi persalinan/Pra Rujukan Rp 125,000
5 Curretage pada abortus tanpa penyulit Rp 300,000
6 Curretage pada abortus dengan penyulit Rp 400,000
7 Persalinan dengan alat Rp 850,000
8 Tindakan penyulit pasca persalinan Rp 175,000
9 Pemeriksaan Kehamilan (ANC)/kunjungan Rp 25,000
10 Pelayanan Ibu Nifas (PNC)/kunjungan Rp 25,000
11 Pemasangan/pencabutan IUD/implant Rp 100,000
12 KB suntik Rp 15,000
13 Komplikasi KB Pasca Persalinan Rp 125,000
14 Manual placenta Rp 50,000
15 Resusitasi neonatal per tindakan Rp 60,000

JUMLAH TOTAL 0 0
N DAN POLI KIA PUSKESMAS DAN POLINDES

JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUS

H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN JUMLA
H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REMUNERASI PETUGAS DI RUANG BERSALIN
TINDAKAN OLEH M
PEMBERI PELAYA
JUMLAH TOTAL LANGSUNG 50%
Retribusi Jasa Pelayanan % JP Medis Keperawatan
Rp - Rp - 75% Rp - Rp -
Rp - Rp - 75% Rp - Rp -
Rp - Rp - 75% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 75% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - Total Rp - Rp -
AS DI RUANG BERSALIN DI PUSKESMAS DAN POLINDES
TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
TIDAK LANGSUNG 50%
Pos Remun Ka PKM Pembinaan
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS
BULAN
UNIT KERJA

URAIAN JENIS PELAYANAN /

No. TARIF
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN
PELAYANAN RAWAT INAP
1 Rawat Inap /hari Rp 180,000
III TINDAKAN MEDIS RINGAN I
1 Injeksi Rp 5,000
2 Pemakaian oksigen per liter/jam Rp 15,000
3 Suction per tindakan Rp 20,000
4 Luka bakar ringan < 5% Rp 20,000
5 Perawatan luka (debridement luka) Rp 20,000
6 Tindik daun telinga Rp 15,000
7 Pemasangan bidai diluar biaya bidai Rp 15,000
IV TINDAKAN MEDIS RINGAN II
1 Inciisi abces Rp 20,000
2 Pengambilan benda asing Rp 20,000
3 Nekrotomi Rp 20,000
4 Minor surgery ringan Rp 20,000
5 Pemasangan infus Rp 20,000
6 Luka bakar 5 - 10% Rp 25,000
7 Gigitan binatang Rp 25,000
8 Ekstraksi benda asing di panca indra Rp 40,000
9 Ekstraksi benda asing di lokasi lain Rp 15,000
10 Pemasangan Kateter (diluar biaya kateter) Rp 25,000
Pemasangan mag slang melalui hidung (diluar biaya
11 mag slang Rp 25,000
12 Jahit luka s/d 5 jahitan Rp 25,000
13 Resusitasi dewasa per tindakan Rp 75,000
14 Kumbah lambung Rp 50,000
15 Penanganan syok anafilaktik Rp 35,000
16 Penanganan syok hipovolemik Rp 35,000
V TINDAKAN MEDIS SEDANG I
1 Pemeriksaan pap smear Rp 35,000
2 Jahit telinga dawir Rp 35,000
3 Nebuliser per tindakan Rp 25,000
4 Luka bakar > 10% Rp 35,000
5 Jahitan > 10 jahitan Rp 35,000
6 Pengambilan benda asing pada mata, THT Rp 40,000
7 Pemasangan IUD Rp 100,000
8 Pencabutan IUD Rp 100,000
 9 Pemasangan Implan Rp 100,000
10 Pencabutan Implan Rp 100,000
11 Circumsisi/Khitan Rp 100,000
12 Pengambilan tumor kecil pada tubuh Rp 100,000
13 Pengambilan tumor kecil khusus pada wajah Rp 125,000
14 Angkat jahitan Rp 15,000
JUMLAH TOTAL
Catatan: Jika tindakan medis merupakan Tindakan Limpah, maka proporsi penerimaan Remunerasi Ja
 JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURU
H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
rsi penerimaan Remunerasi Jasa Pelayanan Dibalik
N PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN
H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REMUNERASI P
TINDAK
PEMBE
JUMLAH TOTAL LANGSUNG 70%
% JP
H-30 H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan Medis

0 Rp - Rp - 40% Rp -

0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 10% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -

0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 30% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -

0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -

0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
 0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 0 0 0 0 Total 0
 REMUNERASI PETUGAS DI RAWAT INAP
TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 70% TIDAK LANGSUNG 30%
Keperawatan Pos Remun Ka PKM Pembinaan

Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -

Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
0 0 0 0
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN :
UNIT KERJA : KAMAR OPERASI

URAIAN JENIS PELAYANAN /

No. TARIF
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN H-1 H-2 H-3
1 TMO - KECIL/RINGAN Rp 1,300,000
2 TMO - SEDANG Rp 1,800,000
3 TMO - KATARAK (Paket) Rp 1,300,000
4 TMO - Pterigium Rp 500,000
JUMLAH TOTAL 0 0 0
CATATAN
1. TMO Katarak dalam bentuk PAKET, sudah termasuk Jasa Medik Operator Dokter SpM dan Jasa medik Visite R
2. Jika Jasa Pelayanan PENATA ANESTESI (15%) diambilkan dari Sisa PAKET JASA MEDIK DOKTER SPESIALIS MATA
 JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SEL
H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SpM dan Jasa medik Visite Ruangan

DIK DOKTER SPESIALIS MATA (OPERATOR)
NDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN
H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH TOTAL
H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi JP
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 0 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
 REMUNERASI PETUGAS DI KAMAR OPERASI (TMO)
TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 50% TIDAK LANGS
% JP
JM Operator Ass Op JM SpAn Ass Anest Pos Remun
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Total Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Catatan: Jika tidak ada Dokter SpAn, maka haknya akan menjadi hak operator
(TMO)

TIDAK LANGSUNG 50%

Ka PKM Pembinaan
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN :
PELAYANAN : PRAKTIK KLINIK/MANAJEMEN

URAIAN KATEGORI TARIF JML MHS PRAKTEK /MINGGU

No.
PESERTA DIDIK PER ORANG M-1 M-2
1 SLTA dan Sederajat/org/minggu Rp 10,000
2 D1, D2, dan D3 Sederajat/org/minggu Rp 20,000
3 S1 dan Sederajat/org/minggu Rp 30,000
JUMLAH TOTAL 0 0

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN :
PELAYANAN : PENELITIAN KLINIK/MANAJEMEN

URAIAN KATEGORI TARIF JML PENELITI /KALI/MINGGU

No.
PESERTA DIDIK PER ORANG M-1 M-2
1 D1, D2, dan D3 Sederajat Rp 80,000
2 S1 dan Sederajat Rp 100,000
3 S2 dan S3 Rp 100,000
JUMLAH TOTAL 0 0

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN :
PELAYANAN : STUDI BANDING/KUNJUNGAN BANDING

URAIAN INSTANSI TARIF JML ROMBONGAN/KAL

No.
No.
PENGUNJUNG PERORANG M-1 M-2
1 Rp 50,000
2 Rp 50,000
3 Rp 50,000
JUMLAH TOTAL 0 0
Catatan:
Jika dalam satu bulan terdapat lebih dari 1 kali kunjungan bisa di INSERT KOLOM baru
ML MHS PRAKTEK /MINGGU (OM) JUMLAH TOTAL
% JP
M-3 M-4 M-5 O.M. Retribusi Jasa Pelayanan
0 Rp - Rp - 40%
0 Rp - Rp - 40%
0 Rp - Rp - 40%
0 0 0 0 Rp - Rp - Total

ML PENELITI /KALI/MINGGU (OK) JUMLAH TOTAL

% JP
M-3 M-4 M-5 O.K. Retribusi Jasa Pelayanan
0 Rp - Rp - 40%
0 Rp - Rp - 40%
0 Rp - Rp - 40%
0 0 0 0 Rp - Rp - Total

JML ROMBONGAN/KALI JUMLAH TOTAL

% JP
 % JP
M-3 M-4 M-5 O.K. Retribusi Jasa Pelayanan
0 Rp - Rp - 20%
0 Rp - Rp - 20%
0 Rp - Rp - 20%
0 0 0 0 Rp - Rp - Total
 REMUNERASI PEMBIMBING PRAKTEK
PEMBIMBINGAN MAHASISWA
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 90% TIDAK LANGSUNG 10%
Dokter Pembimbing Pos Remun Ka PKM Pembinaan
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

REMUNERASI PEMBIMBING PENELITIAN

PEMBIMBINGAN PENELITIAN
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 90% TIDAK LANGSUNG 10%
Dokter Pembimbing Pos Remun Ka PKM Pembinaan
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

REMUNERASI PEMBIMBING PENELITIAN

PEMBIMBINGAN PENELITIAN
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 90% TIDAK LANGSUNG 10%
 Dokter Pembimbing Pos Remun Ka PKM Pembinaan
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
PEMBAGIAN POS REMUNERASI PUSKESMAS

Indeks Dasar
No. Jabatan Nama Pegawai
Bobot Skor
1 Kepala Puskesmas MISNARI SKM.M.M.Kes 1 4
2 Kepala Tata Usaha NGATENO 1 4
3 Bendahara Pengeluaran MERIANA C.E.D. 1 1
4 Bendahara Penerimaan IDA PARIANI Amd Keb 1 2
5 PJ Umum dan Kepegawaian NGATENO 1 4
6 PJ SP2TP MAHFIROTUS SAFITRI 1 1
7 Koor. UKP dr.NORA 1 1
8 Koor. UKM Pengendalian NASIYATUL AISYAH 1 3
9 Koor. UKM Pemberdayaan IDA PARIANI Amd Keb 1 2
10 PJ. Kusta dr.NORA 1 3
11 PJ. P2TB dr.NORA 1 3
12 PJ. P2 Diare ST. SUBAIDAIYA 1 1
13 PJ. P2 DBD ST. SUBAIDAIYA 1 1
14 PJ. P2 ISPA ST. SUBAIDAIYA 1 1
15 PJ. Imunisasi SEPTIN KOMALASARI 1 3
16 PJ. UK Jiwa SYARIFAH ANNISATOEL M, Amd.Kep 1 1
17 PJ. Surveilans NUR IMAMAH Amd Kep 1 1
18 PJ. Kesling LAILATUL JANNAH 1
19 PJ. UK Kerja NASIYATUL AISYAH 1
20 PJ. Gizi Masyarakat TRI MARDIKANINGSIH,AMG 1 2
21 PJ. UKS & ARU ST. MARYAM 1 1
22 PJ. Promkes EDY SUHARTONO Amd Kep 1 2
23 PJ. Poli Umum dr.NORA 1 1
24 PJ. Poli Gigi TRIMARDIKA NINGSIH 1
25 PJ. Polo KIA/KB IDA PARIANI Amd Keb 1 2
26 PJ. Pojok Gizi TRI MARDIKANINGSIH,AMG 1 2
27 PJ. Pojok Sanitasi LAILATUL JANNAH 1
28 PJ. Ambulance MUBTADI 1
29 PJ. Pusling TRI YUNIARTI Amd Kep 1
30 PJ. UGD dr.Hilmi 1 1
31 PJ. PHN/Home Care TRI YUNIARTI Amd Kep 1
32 Dokter Puskesmas dr.NORA 1 1
33 Dokter Gigi Puskesmas drg. DIANITA 1 1
34 Bidan Koordinator/Induk IDA PARIANI Amd Keb 1
35 Pembantu Bidan QOMARIYAH 1
36 Perawat BP 1 TRI YUNIARTI Amd Kep 1 1
37 Perawat BP 2 IKLAS SABARIMAN, Amd. Kep 1
38 Perawat UGD 1 IKHWAN HARIYANTO Amd Kep 1 1
39 Perawat UGD 2 IKLAS SABARIMAN, Amd. Kep 1 1
40 Perawat UGD 3 MOH. ISMAIL,S.Kep,Ns 1
41 Perawat UGD 4 EDY SUHARTONO Amd Kep 1
 42 Perawat UGD 5 SYARIFAH ANNISATOEL M, Amd.Kep 1
43 Perawat Rawat Inap 1 dr. HILMI AINUL YAKIN SYAH 1
44 Perawat Rawat Inap 2 NURUL QOMARIYAH, S.Kep, Ns 1
45 Perawat Rawat Inap 3 ST.SUBADAIYA, Amd.Kep 1
46 Perawat Rawat Inap 4 TRIYUNIARTI,Amd.Kep 1
47 Perawat Rawat Inap 5 MOH. ISMAIL,S.Kep,Ns 1
48 Bidan Desa 1 MERY PUSPITA HADI Amd Keb 1 1
49 Bidan Desa 2 NUNUNG SHOLEKAH Amd, Keb 1 1
50 Bidan Desa 3 ST. AISYAH Amd Keb 1 1
51 Bidan Desa 4 HARVIN HUNAINAH Amd Keb 1 1
52 Bidan Desa 5 MAISAROH Amd Keb 1 2
53 Bidan Desa 6 NICE UNDINE Amd Keb 1 1
54 Bidan Desa 7 DINI PRIHANDINI Amd, Keb 1 1
55 Bidan Desa 8 WASISKA SURYA NINGRUM Amd Keb 1 1
56 Bidan Desa 9 DEASY ARLYANA M Amd Keb 1 2
57 Bidan Desa 10 ANIS ZAMROTIN NISA Amd Keb 1 1
58 Bidan Desa 11 St.MUHIBBATUN NISA Amd Keb 1 2
59 Bidan Desa 12 1 1
60 Perawat Ponk 1 SOCHIFATUL LUTFAH 1 2
61 Perawat Ponk 2 ISA NURUL 1 2
62 Perawat Ponk 3 ST SUBAIDA IYA 1 2
63 PJ. Pustu 1 SUBHAN, Amd.Kep 1 2
64 PJ. Pustu 2 ST.NURUL KOMARIYAH Amd Kep 1 1
65 Petugas Gizi TRI MARDIKANINGSIH,AMG 1 2
66 Petugas Sanitarian LAILATUL JANNAH 1
67 Petugas Obat dan Apotek IKLAS SABARIMAN, Amd. Kep 1 1
68 Petugas Loket TRI YUNIARTI Amd Kep 1 1
69 Sopir MUBTADI 1
70 Petugas Kebersihan MALIYEH 1
TOTAL

Total Pos Remunerasi Rp -

INDIKATOR PENILAIAN

Komponen Indeks Dasar

No. Variabel Kategori Nilai
1 Masa Kerja ≤ 5 Tahun 1
6 - 10 Tahun 2
11 - 15 Tahun 3
> 15 Tahun 4

Komponen Indeks Kompetensi

No. Variabel Kategori Nilai
2 Pendidikan Terakhir SD, SLTP, dan SMA 1
 Diploma Non Kes. 2
Sarjana Non Kes. 3
Diploma Kesehatan 4
Sarjana Kesehatan 5

Komponen Indeks Resiko

No. Variabel Kategori Nilai
3 Tingkat Resiko Pekerjaan Rendah 1
Sedang 2
Tinggi 3
Sangat Tinggi 4

Komponen Indeks Emergency

No. Variabel Kategori Nilai
4 Tingkat Emergency Ringan 1
Sedang 2
Berat 3
Sangat Berat 4

Komponen Indeks Jabatan

No. Variabel Kategori Nilai
5 Tingkat Jabatan Pelaksana 1
Penanggung Jawab 2
Koordinator 3
Kepala Puskesmas 4

Komponen Indeks Kinerja

No. Variabel Kategori Nilai
6 Tingkat Kinerja Kurang 1
Cukup 2
Baik 3
Sangat Baik 4
Indeks Dasar Indeks Kompetensi Indeks Resiko Indeks Emergency Indeks Jabatan
Nilai Bobot Skor Nilai Bobot Skor Nilai Bobot Skor Nilai Bobot Skor Nilai
4 3 5 15 3 4 12 3 4 12 3 4 12
4 3 1 3 3 3 9 3 2 6 3 3 9
1 3 2 6 3 1 3 3 1 3 3 1 3
2 3 4 12 3 2 6 3 1 3 3 1 3
4 3 1 3 3 1 3 3 1 3 3 1 3
1 3 2 6 3 1 3 3 1 3 3 1 3
1 3 4 12 3 3 9 3 2 6 3 3 9
3 3 4 12 3 2 6 3 1 3 3 3 9
2 3 4 12 3 2 6 3 1 3 3 3 9
3 3 4 12 3 1 3 3 1 3 3 2 6
3 3 4 12 3 1 3 3 1 3 3 2 6
1 3 4 12 3 1 3 3 1 3 3 2 6
1 3 4 12 3 1 3 3 1 3 3 2 6
1 3 4 12 3 1 3 3 1 3 3 2 6
3 3 4 12 3 1 3 3 1 3 3 2 6
1 3 4 12 3 1 3 3 1 3 3 2 6
1 3 4 12 3 1 3 3 1 3 3 2 6
0 3 0 3 0 3 0 3 0
0 3 0 3 0 3 0 3 0
2 3 4 12 3 1 3 3 1 3 3 2 6
1 3 4 12 3 1 3 3 1 3 3 2 6
2 3 4 12 3 1 3 3 1 3 3 2 6
1 3 4 12 3 1 3 3 1 3 3 2 6
0 3 0 3 0 3 0 3 0
2 3 4 12 3 1 3 3 1 3 3 2 6
2 3 4 12 3 1 3 3 1 3 3 2 6
0 3 0 3 0 3 0 3 0
0 3 0 3 0 3 0 3 0
0 3 0 3 0 3 0 3 0
1 3 4 12 3 1 3 3 3 9 3 2 6
0 3 0 3 0 3 0 3 0
1 3 5 15 3 4 12 3 4 12 3 3 9
1 3 5 15 3 4 12 3 4 12 3 1 3
0 3 0 3 0 3 0 3 0
0 3 0 3 0 3 0 3 0
1 3 4 12 3 1 3 3 1 3 3 1 3
0 3 0 3 0 3 0 3 0
1 3 4 12 3 1 3 3 2 6 3 1 3
1 3 4 12 3 1 3 3 2 6 3 1 3
0 3 0 3 0 3 0 3 0
0 3 0 3 0 3 0 3 0
0 3 0 3 0 3 0 3 0
0 3 0 3 0 3 0 3 0
0 3 0 3 0 3 0 3 0
0 3 0 3 0 3 0 3 0
0 3 0 3 0 3 0 3 0
0 3 0 3 0 3 0 3 0
1 3 4 12 3 2 6 3 2 6 3 1 3
1 3 4 12 3 2 6 3 2 6 3 1 3
1 3 4 12 3 2 6 3 2 6 3 1 3
1 3 4 12 3 2 6 3 2 6 3 1 3
2 3 4 12 3 2 6 3 2 6 3 1 3
1 3 4 12 3 2 6 3 2 6 3 1 3
1 3 4 12 3 2 6 3 2 6 3 1 3
1 3 4 12 3 2 6 3 2 6 3 1 3
2 3 4 12 3 2 6 3 2 6 3 1 3
1 3 4 12 3 2 6 3 2 6 3 1 3
2 3 4 12 3 2 6 3 2 6 3 1 3
1 3 4 12 3 2 6 3 2 6 3 1 3
2 3 4 12 3 2 6 3 2 6 3 1 3
2 3 4 12 3 2 6 3 2 6 3 1 3
2 3 4 12 3 2 6 3 2 6 3 1 3
2 3 4 12 3 3 9 3 2 6 3 2 6
1 3 4 12 3 3 9 3 2 6 3 2 6
2 3 4 12 3 1 3 3 1 3 3 1 3
0 3 0 3 0 3 0 3 0
1 3 4 12 3 1 3 3 1 3 3 2 6
1 3 4 12 3 1 3 3 1 3 3 2 6
0 3 0 3 0 3 0 3 0
0 3 0 3 0 3 0 3 0
 Indeks Kinerja
Total Nilai Proporsi Remunerasi
Bobot Skor Nilai
4 3 12 24 0.0394089 0
4 3 12 16 0.0262726 0
4 2 8 8 0.0131363 0
4 1 4 11 0.0180624 0
4 3 12 11 0.0180624 0
4 1 4 7 0.0114943 0
4 2 8 15 0.0246305 0
4 2 8 15 0.0246305 0
4 2 8 14 0.0229885 0
4 3 12 14 0.0229885 0
4 2 8 13 0.0213465 0
4 2 8 11 0.0180624 0
4 2 8 11 0.0180624 0
4 1 4 10 0.0164204 0
4 2 8 13 0.0213465 0
4 1 4 10 0.0164204 0
4 2 8 11 0.0180624 0
4 0 0 0 0
4 0 0 0 0
4 2 8 12 0.0197044 0
4 1 4 10 0.0164204 0
4 2 8 12 0.0197044 0
4 2 8 11 0.0180624 0
4 0 0 0 0
4 3 12 13 0.0213465 0
4 3 12 13 0.0213465 0
4 0 0 0 0
4 0 0 0 0
4 0 0 0 0
4 2 8 13 0.0213465 0
4 0 0 0 0
4 3 12 20 0.0328407 0
4 3 12 18 0.0295567 0
4 0 0 0 0
4 0 0 0 0
4 1 4 9 0.0147783 0
4 0 0 0 0
4 1 4 10 0.0164204 0
4 1 4 10 0.0164204 0
4 0 0 0 0
4 0 0 0 0
4 0 0 0 0
4 0 0 0 0
4 0 0 0 0
4 0 0 0 0
4 0 0 0 0
4 0 0 0 0
4 1 4 11 0.0180624 0
4 1 4 11 0.0180624 0
4 1 4 11 0.0180624 0
4 2 8 12 0.0197044 0
4 3 12 14 0.0229885 0
4 2 8 12 0.0197044 0
4 2 8 12 0.0197044 0
4 1 4 11 0.0180624 0
4 3 12 14 0.0229885 0
4 2 8 12 0.0197044 0
4 2 8 13 0.0213465 0
4 2 8 12 0.0197044 0
4 1 4 12 0.0197044 0
4 1 4 12 0.0197044 0
4 1 4 12 0.0197044 0
4 1 4 14 0.0229885 0
4 3 12 15 0.0246305 0
4 2 8 11 0.0180624 0
4 0 0 0 0
4 3 12 12 0.0197044 0
4 2 8 11 0.0180624 0
4 0 0 0 0
4 0 0 0 0
609 1 0