Matrik Akriditasi

RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK) DAN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN ( RPK)
PUSKESMAS SINGOJURUH
TAHUN 2017
1. RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK)
A. RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK) UKM ESENSIAL

1. PROGRAM PERKESMAS
Kebutuhan
Upaya Target Penanggung Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber Mitra Kerja
Kesehatan Sasaran Jawab Pelaksanaan Anggaran Kierja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. Perawatan Kunjungan Meningk Keluarga 60% dari Koordinator PHN Kit Perawat dan Januari – -@ Rp.5000000 60% KK APBD
Kesehatan Rumah atkan Rawan KK rawan Perkesmas Bidan Desa Desember -4xRp.5000000 Rawan
Masyarakat derajat wilayah kerja 2017 = Rp.20000000 mendapa
kesehata Puskesmas tkan
n singojuruh Asuhan
keluarga Keperaw
rawan atan
Transport Transport (0- JKN
Petugas 5km =
Rp.30.000.- ,5-
10 km
=Rp.35.000.- )
1bln=10kunj,
10kunjx10blnx
Rp.30.000=
Rp.3.000.000.- ,
1bln=74kunj,
74kunjx10blnx
Rp.35.000 =
Rp.25.900.000.-
PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 90

Form 1 bendel blanko JKN
Pengkajia = 6 lbr, 1lbr fc =
n,Form Rp.300.-, 6x
Askep,For Rp.300
m Kohort =rp.1800.-
‘rp.1800x 14.879
kk =
Rp.26.782.200.
2 Rasio Pendataan Meningk KK 30% KK Koordinator Form Tim KS Agustus- 1bendel blanko 30% kk BOK
Kunjungan keluarga atkan Perkesmas pendataan november = 5 lbr, 1lbr fc = wilayah
rumah sehat kualitas , stiker,atk Rp.300, 5x pkm
kesehata Rp.300 = singojuru
n Rp.1500,- , h
masyara Rp.1500 x
kat 14.879 kk =
Rp.22.318.500 ,-
Transport Agustus- 1petugasx10kk BOK
petugas november x Rp.3500 =
Rp.35000,- ,10
petugas x
Rp.35000 = Rp.
350.000,-, , Rp.
350.000 x 41 hr
= Rp.14.350.000

2. PROGRAM KESLING
Kebutuh
UPAYA RINCIAN Waktu Sumber
KEGIATA SASAR TARGE Penanggung an Mitra Kebutuhan Indikator
NO KESEHAT KEGIATA TUJUAN pelaksa pembiaya
N AN T jawab sumber kerja anggaran kinerja
AN N naan an
daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1. KESLING PENYEHA Pengawa Meningkatka SAB 2 Desa Petugas Ceklist Kader Maret, 2juta 40% BOK
TAN AIR san n cakupan sanitasi juni,
Sarana SAB septemb
Air Bersih diperiksa dan er
mengetahu
iresiko
pencemaran
SAB
Inspeksi Memantauku DAM 9 DAM Petugas Ceklist Kader Maret, 840.000 Semua BOK
Kesling alitas air sanitasi april, DAM
DAM bersih dan mei, juli, terpantau
air minum oktober,
DAM nov
Inspeksi Meningkatka Sarana 1 Petugas Ceklist kader Agustus 600.000 HIPPAM BOK
Kesling n cakupan Air HIPPAM sanitasi , terpantau
HIPPAM SAB HIPPAM novemb
diperiksa dan er
mengetahu
iresiko
pencemaran
SAB
Pengambi Mengurangi SAB di 2 2 Petugas Transport Labkes mei 75.000 HIPPAM BOK
lan resiko Desa sampel sanitasi petugas, da memenuh
/pengirim pencemaran Botol i syarat
anSampel air dari SAB sampel,
air rumah etiket
Hippam tangga
Pengirima Memantauku Air DAM 9 DAM Petugas Transport Labkes mei 225.000 Semua BOK
n Sampel alitas air sanitasi petugas, da DAM
Air DAM bersih dan Botol memenuh
air minum sampel, i syarat
DAM etiket

Kebutuh
AN N naan an
daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Pemeriks Memantauku Air Air Petugas Transport Labkes agustus 525.000 Air limbah BOK
aan air alitas air limbah limbah sanitasi petugas, da memenuh
limbah limbah puskes puskes Botol i syarat
Puskesm mas mas sampel,
as etiket
2 KESLING PENYEHA Pembinaa Mengetahui TPM 21 TPM Petugas BBM kader Januari, 855.000 80% BOK
TAN n TPM kualitas Sanitasi Petugas, maret,
MAKANAN kesling TPM Ceklist juni,
& dan Septem
MINUMAN meningkatka ber,
n jumlah novemb
TPM er
memenuhi
syarat
3 KESLING PENYEHA Pembinaa Meningkatka Rumah 2 Desa Petugas Ceklist Sanitari Maret, 1,4juta 74% BOK
TAN n Sanitasi n cakupan Sanitasi an,dank juni,
PERUMAH Perumah umah sehat ader septemb
AN DAN an & er
SANITASI Sanitasi
DASAR Dasar
Pertemua Meningkatka Rumah 35 RT Petugas Pertemua Promke novemb Transport Peserta BOK
n n tangga sanitasi n s, er peserta: mengetah
pengelola pengetahuan advokasi, kader, 1 kl x 35org ui tentang
an rumah LCD, kasun x 1 pkt x pengelola
sampah tangga ttg Laptop 50.000= an
rumah pengelolaan 1.750.000 sampah
tangga sampah RT RT yang
Mamiri= 1 benar
kl x 35org x
1 pkt x
10000=
350.000
Mamirat: 1
kl x 35org x
1 pkt x
25000=
875.000

Kebutuh
AN N naan an
daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
4 KESLING PEMBINA Inspeksi Meningkatka TTU 45 TTU Petugas Ceklist Sekolah April, 3,15juta 87% BOK
AN TTU Sarana n cakupan Sanitasi , mei, juli,
TTU TTU Sanitari agustus,
diperiksa dan an dan oktober,
memenuhi nakes desemb
syarat wilayah er
Pertemua Meningkatka Pengelol 46 TTU Petugas Ceklist Sekolah Oktober Transport Pengetah BOK
n TTU n a TTU Sanitasi , peserta: uan
pengetahuan Sanitari 1 kl x 35org pengelola
pengelola an dan x 1 pkt x TTU
TTU nakes 50.000= meningka
wilayah 1.750.000 t
Mamiri= 1
kl x 35org x
1 pkt x
10000=
350.000
Mamirat: 1
kl x 35org x
1 pkt x
25000=
875.000
Pertemua Meningkatka Pengelol 46 TTU Petugas Ceklist Sekolah Oktober Transport Pengetah BOK
n n a Sanitasi , peserta: uan
pengelola pengetahuan warung Sanitari 1 kl x 35org pengelola
warung pengelola sekolah an dan x 1 pkt x warung
sekolah warung nakes 50.000= sekolah
sekolah wilayah 1.750.000 meningka
t
Mamiri= 1
kl x 35org x
1 pkt x
10000=
350.000
Mamirat: 1

Kebutuh
AN N naan an
daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
kl x 35org x
1 pkt x
25000=
875.000
Pemeriks Meningkatka Penjual 10 Petugas Reagen Labkes juli 500.000 100% BOK
aan n keamanan jajanan sekolah Sanitasi da MJAS
Makanan jajanan anak di terbukti
Jajanan sekolah sekolah aman dan
Anak sehat
Sekolah
(MJAS)
5 KESLING KLINIK Kunjunga Mengetahui Rumah 100% Petugas ceklist Sanitari Novemb 1,4juta 20% NOK
SANITASI n rumah kondisi Pasien dari Sanitasi an, er,
pasien/Kli lingkungan Berlian pasien/k nakes, desemb
en Klinik pasien lien kader er
sanitasi berlian/Klien yang
dikonsel
ing
6 KESLING STBM Advokasi Terslenggara Perangk 2 Desa Petugas Pertemua Sanitari Septem 2,215juta 100% BOK
Desa nya desa at Desa, Sanitasi n an, ber, Target
ODF ODF, masyara advokasi, Nakes oktober, Desa
masyarakat kat LCD, wilayah, novemb ODF
mengetahui Laptop perangk er Desa
ttg desa ODF at desa teradvoka
si
Pendataa Untuk Sarana 2 Desa Petugas Transport Kader Maret- 4juta 100% KK BOK
n KK yg memperoleh Jamban Sanitasi kader,for desemb pemilik
akses data masyara m er jamban
Jamban kepemilikan kat pendataa terdata
sehat jamban by n
name by
address
Pemicuan Meningkatka Masyara 2 desa Petugas Transport Fasilitat April- 2juta 100% BOK
di n cakupan kat Sanitasi Fasilitator or oktober Target
komunitas akses , Desa
jamban & Perlengka ODF
masyarak
perubahan pan Desa
at perilaku pemicuan terpicu

Kebutuh
AN N naan an
daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Pemicuan Meningkatka Masyara 10 Petugas Transport Fasilitat April- 1,4juta 100% BOK
di n cakupan kat sekolah Sanitasi Fasilitator or oktober Target
komunitas akses , sekolah
jamban & Perlengka terpicu
sekolah
perubahan pan
perilaku pemicuan
Sosialisas Meningkatka Lintas Semua Petugas ATK, Lintas juni 500.000 Semua BOK
i Inovasi n program pemega Sanitasi LCD, progra pemegan
Gemar pengetahuan ng sound m g
bersuling tentang program sistem program
inovasi dan dan
gemar karyawa karyawan
bersuling n memaha
mi inovasi
gemar
bersuling
Sosialisas Meningkatka Lintas Semua Petugas ATK, Lintas juni 500.000 Semua BOK
i Inovasi n sektor lintas Sanitasi LCD, progra lintas
Gemar pengetahuan sektor sound m sektor
bersuling tentang sistem memaha
inovasi mi inovasi
gemar gemar
bersuling bersuling
Workshop Mempercepa Puskes 100% Kabid PL ATK, Kepala Juni 500.000 Capaian Dinkes
STBM t Capaian mas se Puskes Dinkes LCD, desa desa Banyuwan
Desa ODF Kab. mas se Banyuwangi sound dan ODF tiap gi
BWI Kab. sistem dinas tahun 1
BWI pendidi desa
kan terpenuhi
Pengadaa Meningkatka Masyara 41 Kabid PL Pasir, RT, Mei- 41juta 100% APBD
n n akses dan kat Paket di batu, RW, novemb stimulant
stimulant sarana 3 desa paket Perang er jamban
terpasang
jamban jamban sehat jamban kat
(paket) masyarakat desa,
Kepala
desa
Deklarasi Terselenggar Desa 2 desa Petugas BBM/ Kepala Desemb 1juta 100% BOK
Desa anya Target Sanitasi, Transport desa, er Desa

Kebutuh
AN N naan an
daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
ODF Deklarasi ODF panitia Petugas, PKK, target
ODF deklarasi fasilitator Camat, ODF
penguru terdeklara
si
s STBM
Lomba Meningkatka 1 desa Desa Camat banner Kepala Oktober 1,5 juta 100% BOK
kali bersih n kebersihan cantuk desa, masyarak
sungai PKK, at tidak
Camat, MCK di
penguru sungai
s STBM
7 KESLING ICMS Pendataa Mendapatka SDN, 29 SDN Petugas Formulir Sekolah April- 500.000 100 % BOK
n n data yang SMPN 3 SMP Sanitasi pendataa maret penjual
Kantin/W valid n makanan
arung/Ma di
kanan sekolah
Jajanan di terdata
sekolah
Pembentu Pengawasan SDN 29 SDN Petugas Pertemua Sekolah April- 2juta 80 % BOK
kan Jajanan di SMPN 3 SMPN Sanitasi (LCD, maret Penjal
ICMS sekolah oleh Laptop makanan
siswa ATK) jajanan
bisa
diawasi

3. PROGRAM UKS
Penangg Kebutuhan
Upaya Target Mitra Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No. Kegiatan Tujuan Sasaran ung Sumber
Kesehatan Sasaran Kerja Pelaksanaan Anggaran Kierja Pembiayaan
Jawab Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. UKS Pembentukan meningkatkan siswi kls 10% jumlah Koordinat Tenaga: UPTD Jan s/d Des 1.080.000 Tercapainya BOK, JKN
/Pembinaan kemampuan 4,7,1 murid or UKS Dokter, Pendidikan, 2017 jumlah dokter
dokter perilaku hidup perawat, KUA, Dinas kecil/KKR
kecil/KaderKe bersih dan petugas Pendidikan, sebanyak 10%
sehatan sehat, dan UKS,Gizi, Kemenag dari jumlah
Remaja (KKR) derajat kesling,P2, siswa di sekolah
kesehatan UKG
peserta didik Alat :
serta LCD, Laptop,
menciptakan Buku
lingkungan KMS,leaflet
yang sehat
2. UKS Pertemuan Meningkatkan Guru UKS Koordinat Alat : UPTD Juni 2017 3.150.000 BOK
Guru UKS pengetahuan or UKS LCD, Laptop Pendidikan,
guru UKS KUA, Dinas
tentang Pendidikan,
kesehatan dan Kemenag
membina kerja
sama yang baik
3. Penjaringan meningkatkan murid Tingkat Koordinat Tenaga: UPTD Juli s/d 7.145.000 Seluruh murid BOK, JKN
kesehatan kemampuan baru kelas SD/MI or UKS Tim Pendidikan, Oktober baru di periksa
Peserta Didik perilaku hidup 1, 7, 10 100% PenjaringanAl KUA, Dinas kesehatan tanpa
bersih dan Tingkat at : Pendidikan, terkecuali
sehat, dan SMP/MTs Form Kemenag
derajat 90% Penjaringan
kesehatan SMU/MA/S kesehatan,
peserta didik MK 90% UKS kit
serta
menciptakan
lingkungan
yang sehat

4. Pengambilan Untuk Sekolah 1 kali Koordinat Tenaga: UPTD Juli 2017 - Tercapainya
Data dasar mendapatkan or UKS Bidan wilayah Pendidikan, kegiatan
1. Pengkaji jumlah murid dan KUA, Dinas pengambilan
an dan gambaran koordinator Pendidikan, data dasar 1 kali
sekolah sekolah secara sekolah Kemenag dalam 1 tahun
umum Alat :
Form
pengambilan
data dasar
5. UKS Kunjungan ke Terciptanya 42 sekolah 7 Koordinat Tenaga: UPTD Jan s/d Des - Tercapainya BOK,JKN
Sekolah dalam suasana kali/sekolah or UKS Bidan, Pendidikan, 2017 kegiatan
rangka lingkungan ,Petugas UKS, KUA, Dinas penyuluhan 1
Pembinaan sekolah yang dan Pendidikan, kali dalam 1
UKS dan sehat sehingga koordinator Kemenag tahun
kesehatan mendukung sekolah
1. Penyuluhan, prose belajar
2, Pembinaan anak didik
Lingkungan,
Air bersih,
warung
sekolah,
Ruang
UKS,kader
UKS
6. UKS dan Cakupan anak usia 67% Koordinat UPTD Jan s/d Des - 67 %dari jumlah BOK,JKN
Remaja Pelayanan 10 - 19 or UKS Pendidikan, 2017 remaja usia 10-
Kesehatan Mengetahui tahun Petugas BP, KUA, Dinas 19 tahun
Remaja jumlah remaja KIA, UGD, Pendidikan, mendapatkan
1. Kunjungan usia 10 - 19 Laboratorium, Kemenag pelayanan
Remaja di tahun yang Program kesehatan
Puskesmas mendapatkan UKS,
2. Penjaringan pelayanan Program Gizi,
Kesehatan kesehatan Kesling,
3. Penyuluhan P2,Leaflet
kesehatan ke
sekolah

4. PROGRAM PROMKES
No. Upaya Kegiatan Tujuan Sasara Target Penang Kebutuha Mitra Waktu Kebutuh Indikator Sumber
Kesehat n Sasaran gung n Sumber Kerja Pelaksana an Kinerja Pembiaya
an Jawab Daya an Anggara an
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. PROMKE Refreshing Meningkatk Kader 25 Kader Dadang Tenaga; Desa Agustus Rp. Kader BOK
S Kader anpengetah Posyan PM Dokter, 2017 2.125.00 memahami
tentang uan kader du Perawat, 0 tentang
SMD dan tentang Bidan. SMD dan
PHBS SMD dan Alat; PHBS
PHBS ATK, LCD,
Audio
2. Pendataan Menge Rumah 20% Dadang Tenaga : Desa September Rp. 20% KK BOK
K3 tahui Tangga jumlah PM Bidan 2017 9.500.00 tersurvei
tingkat KK kec. wilayah, 0,- PHBS
PHBS di Singoju Kader Keluarga
keluar ga ruh Alat:
ATK
Format K3
Rekap
3. Penyuluha Pengetahua Masyar 6 Bidan Dokter, Desa Januari – - Cakupan
n n masya akat xPosyan wilayah Perawat, Desember Penyuluhan
posyandu rakat Pengun du, Bidan 2017 di
tentang jung wilayah Posyandu
keseha tan Posyan Kesling,Gi meningkat
meningkat du, zi

4. Penyulu Pengetahua Pengun 1 x satu Dadang Tenaga; Semua Januari – - Setiap
han nmasya jung bulan PM Dokter, Tenakes Desember bulan
kelompok rakat Puskes Perawat, 2017 minimal
dalam tentang mas Bidan, satu kali
gedung penya kit (Bp, Alat; penyuluhan
meningkat KIA, ATK, LCD, dalam
Gigi,Giz Audio gedung
i) Puskesmas
5. Penyulu Meningkatk Siswa 23% dari Ira Dokter, UPTD Januari – - Cakupan -
han Napza an Sekola Total Oktavia Perawat, Pendidik Desember penyuluhan
pengetahua h Pendidik Bidan an, 2017 tentang
n tentang Setingk an dan Polsek naza
Napza at Ponpes terpenuhi
SD/SM
P
/SMA/
Ponpes
6. MMD Penyampaia Tokoh 11 desa Dadang Tenakes, Desa Oktober 11 desa Semua desa
n hasil masyar PM kader. 2017 x 30 melaksanak
pendataan akat, Alat tulis orang x an MMD
K3 dan kader 25.000
perencanaa
n tinjak
lanjut

5. PROGRAM KIA
Targe
Upaya Penangg Kebutuha Waktu Indik Sumber
No Sasara t Kebutuhan
Kesehat Kegiatan Tujuan ung n Sumber Mitra Kerja Pelaks ator Pembiay
. n Sasar Anggaran
an Jawab Daya anaan Kerja aan
an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
I Upaya 1. Kunjungan K4 Menambah
kesehata ibu hamil pengetahuan
n ibu masyarakat dan
a. Pertemuan meningkatkan Bidan, 100% Koordin Transport Keder Januar 2.625.000 35 BOK
tentang cakupan ibu hamil Kader ator KIA peserta, posyandu i 2017
pentingnya K4 mamirat
pelacakan ibu
hamil K4
b. Kunjungan Ibu - Koordin - Keder Januar - - -
rumah ibu hamil ator KIA posyandu i–
hamil K4 yang Desem
tidak dating ke ber
faskes 2017
c. Pemasangan Ruma 100% Koordin - Keder Januar - 721 -
stiker P4K h ibu ator KIA posyandu i–
hamil Desem
ber
2017
d. Pembinaan dan Kader, 100% Bidan Transport Toma, Februa 12.840.000 721 BOK
pemantauan Suami wilayah petugas, kader, ri dan
pertemuan atau mamiri bumil, Maret
kelas ibu hamil keluar suami

ga bumil/
keluarga
bumil
e. Pembinaan Kader, 100% Koordin Transport, Kader Mei 2.625.000 35 BOK
tentang Toma, ator KIA mamirat posyandu
pentingnya bumil,
memeriksakan keluar
kehamilan ga
sedini mungkin bumil
f. Penyuluhan Masya - Koordin - Kader Maret, - - -
pemeriksaan rakat ator KIA posyandu Juni,
kehamilan di Sept.,
Posyandu Des.
2017
g. Pembinaan Bidan 100% Bidan Transport Bidan Maret, 1.380.000 BOK
pelayanan koordi koordina petugas wilayah Juni,
(supervisi nator. tor Septe
fasilitatif dari mber,
bikor ke Desem
polindes dan ber
pustu
2. Pendampingan Menambah
ibu hamil resiko pengetahuan
tinggi masyarakat serta
a. Pendampingan mencegah Bidan, 20% Bidan Transport Keder Jan- 8.415.000 149 BOK
ibu hamil kesakitan dan kader wilayah petugas posyandu nop
resiko tinggi kematian ibu 2017

b. Penyuluhan Masya - Koordin - Keder Jan, - - -
tentang ibu rakat ator KIA posyandu April,
hamil resti di Juli,
Posyandu Okt
2017
c. Pertemuaan Kader, 100% Koordin Transport, Kader Juli 2.625.000 35 BOK
tentang tanda Toma, ator KIA mamirat posyandu
bahaya pada bumil,
persalinan keluar
ga
bumil
3. Kunjungan Meningkatkan Ibu - Koordin - Kader Jan- - - -
rumah ibu nifas cakupan pelayanan nifas ator KIA posyandu Des
ibu nifas 2017
II Upaya 1. Pemantauan Mencegah Bidan, 15% Bidan Transport Kader Januar 8.145.000 101 BOK
kesehata kesehatan komplikasi pada kader wilayah petugas posyandu i-
n anak neonates neonates Novem
termasuk ber
neonates resiko
tinggi
2. Pemantauan  Pemantaua Bidan 90% Bidan Transport Kader Januar 26.125.000 645 BOK
kesehatan bayi n tumbuh wilayah petugas posyandu i-
paripurna kembang Novem
pada bayi ber
 Deteksi
dini
kelainan
pada bayi

3. Pertemuan Meningkatkan Petuga 100 Koordin Transport Dokter,bid Agustu 2.625.000 35 BOK
pembinaan cakupan MTBS s % ator KIA Petugas, an s
peleksanaan puskes mamirat wilayah,pe
MTBS pada bayi mas rawat
dan balita
4. Kunjungan Meningkatkan Bidan, 100 Bidan - Guru Februa 23
PAUD dan TK cakupan pelayanan guru % wilayah PAUD/TK ri,
balita dan apras PAUD/ agustu
yang ada di PAUD TK s
dan TK
6. PROGRAM KB
Sumber
Upaya Target Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja Pembia
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja
yaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. KB Menjalin Untuk 11 desa 69% Koordinator Bidan, Sub Setiap - Tercapainya -
kerjasama mempertah program KB Kader’ blanko PPKBD bulan pencatatan
dengan an laporan dan
BPM kunjungan bulanan pelaporan
akseptor KB
aktif
2. Kunjunga Untuk PUS 4 kali Koordinator Bidan, Sub Setiap 3.060.000 Semua PUS BOK
n Rumah memotivasi yang /thn program KB kader PPKBD bulan ber KB
PUS yang PUS tidak kecuali PUS
tidak berKB yang invalid
berKB dan
(unmeet menginginka
need) n anak

3. Pembinaa Meningkatk Kader,T 1 kali Koordinator Bidan, PLKB, 3.375.000 Cakupan KB BOK
n tentang an omas,Li program KB kader Sub paska salin
KB Pasca pengetahua nsek, PPKBD meningkat
salin n PUS Masy(PU
tentang KB S)
Pasca salin
4. Melaksan Meningkatk Kader,T 1 kali Koordinator Bidan,Kader,D PLKB,Sub 3x dalam 1 Cakupan KB JKN/J
akan an omas,Li program KB okter,Leaflet PPKBD tahun MKJP
KMB
pertemua pengetahua nsek, meningkat
n tentang n PUS Masy(PU
manfaat tentang S)
menggun MKJP
akan
MKJP
5 Pentingny Menurunka Kader,T 1 kali Koordinator Bidan,Kader,le PLKB,Sub 2x dalam 1 1.822.500 Cakupan KB BOK
a ikut KB n AKB dan omas,Li program KB aflet,Dokter PPKBD tahun baru
pd PUS AKI nsek, meningkat
yang bersalin Masy(PU
mengalam S
i 4
TERLALU
dan ALKI
6. Pembinaa Meningkatk Kader,T 1kali Koordinator Bidan,Kader PLKB,Sub 1.822.500 Meningkatk BOK
n Tentang an cakupan omas,Li Program KB PPKBD an
PUS Usia KB baru nsek,Ma pengetahua
15-20 th sy(PUS) n tentang
dan PUS KB
Pasca
Kegugura
n
7 Peningkat Meningkatk Kader 1 kali KoordinatorP Dokter, Bidan PLKB,Sub 2x dalam 1 Meningkatk JKN/J
an an rogram KB PPKBD tahun an
PKMB
Pengetah pengetahua pengetahua
uan ttg n pada n kader
efek kader tentang efek
samping samping
dan dan
komplikas komplikasi
i KB KB
Pasca
Salin

7. PROGRAM GIZI
Kebutuhan
Upaya Target Penanggung Mitra Waktu Kebutuhan Sumber
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber Indikator Kierja
Kesehatan Sasaran Jawab Kerja Pelaksanaan Anggaran Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. Perbaikan Operasi Pemantauan Bayi 85% - bidan Timbangan Februari,Agust 12.6 jt Jumlah BOK
Gizi Timbang Status Gizi balita - petugas dacin us, November kunjungan
balita gizi >85%
Monitoring Mengetahui Masyarak 90% Petugas gizi -iodine test Sekolah Februari, 630 ribu 90% BOK
garam desa baik at melalui - blanko (SD/MI) Agustus masyarakat
yodium dan tidak anak survey menggunakan
baik sekolah yodium
-Pelatihan Meningkatka Kader 55 Petugas gizi Mamiri, Februari 4,125 jt 55 kader BOK
motivator n motivator kader mamirat mengerti
gizi pengetahuan ASI, tentang tugas
- kader Kader motivator ASI
Pelaksanaan motivator KP-ASI
KP-ASI ASI
Pembentuka Terbentukny SMP- 9 -petugas gizi Bukti Guru Maret, Juni, 2,100 jta 9 sekolah BOK
n dan a warung SMA sekolah -promkes pelaksana UKS dan September terbentuk
pembinaan TTD di an PMR warung TTD
warung TTD sekolah
/ kios penjual
TTD di
sekolah
Penyuluhan Meningkatka Rematri 66 -petugas gizi Bukti April 5.610 juta 66 orang BOK
pencegahan n 12- 18 orang - promkes pelaksana mengetahui
anemia pada pengetahuan tahun an tentang anemia
rematri / tentang (SMP -
kelompok anemia SMA)
usia 12 – 18
tahun
Pemberian Mencegah Rematri 15% -petugas gizi Bukti April, Juli, 2.100 jta 15% rematri BOK
TTD untuk terjadinya SMP - -promkes penerimaa Oktober menerima TTD
rematri anemia pada SMA n /
remaja putri pemberian

Pemberian Meningkatka Bumil 15 -petugas gizi Paket PMT Agustus, 27 jta 15 orang bumil BOK
PMT n status gizi KEK orang - bidan September, KEK menerima
pemulihan bumil Oktober PMT pemulihan
bumil KEK
(lila <23.5
cm) 90 hari
makan
(bahan local
atau
pabrikan)
Kunjungan Pemantauan Bumil 15 Kader Bukti Agustus, 2.850 jta 15 orang bumil BOK
rumah / PMT pada KEK orang motivator kunjungan September, KEK
pendamping bumil yang gizi Oktober mendapatkan
an bumil menerim pendampingan
KEK yang a PMT
mendapat
PMT oleh
kader
motivator
gizi
Pemberian Meningkatka Balita gizi 30 -petugas gizi Paket PMT Agustus, 54 jta 30 orang balita BOK
PMT n status gizi buruk orang - bidan September, gizi buruk
pemulihan pasien gizi terutama Oktober mendapatkan
balita gizi buruk yang paket PMT
buruk 90 hari gakin
makan
berasal dari
bahan
makanan
local atau
pabrikan
Kunjungan Pemantauan Balita gizi 30 Kader Bukti Agustus, 5.7 jta 30 orang balita BOK
rumah / PMT pada buruk orang motivator kunjungan September, gizi buruk
pendamping balita gizi yang gizi Oktober mendapatkan
an balita gizi buruk menerim pendampingan
buruk yang a PMT
mendapat
PMT oleh
kader
motivator
gizi

Pembinaan Peningkatan Kader, 55 Petugas gizi Mamiri, - Agustus 4.125 jta Masyarakat BOK
manfaat gizi PKK, orang mamirat mengerti
peningkatan masyarakat toga, manfaat gizi
gizi toma,
masyarakat bumil,
balita,
busi,
bufas
Pemberian Meningkatka balita 90% -petugas gizi Vitamin A Februari – - 90% balita -
vitamin A n asupan - bidan Agustus mendapatkan
dosis tinggi vitamin A vitamin A
pada balita pada balita
2x per tahun
Pemberian Meningkatka Ibu hamil 94% -petugas gizi Tablet Fe Januari s/d - 94% ibu hamil -
tablet besi n asupan zat -bidan desember menerima tablet
90 tablet besi ibu Fe
pada bumil hamil
Melakukan Pasien Pasien 5% -petugas gizi leaflet Januari s/d - Pasien mengerti -
konsultasi mengerti diit Desember diit yang
gizi pasien di yang dijelaskan
pojok gizi disarnkan
Melakukan Mengetahui Rumah 80% Petugas gizi Blanko Mei, november 80% rumah
survey masyarakat tangga survey tangga yang
kadarzi yang sadar yang disurvei telah
gizi disurvei kadarsi
Pemantauan Mengetahui Balita 85% -petugas gizi - Januari s/d - Jumlah

kunjungan jumlah -bidan Desember kunjungan D/S
D/S kunjungan sebanyak 80%
D/S
Pemantauan Mengetahui Balita 60% -petugas gizi Januari s/d - Jumlah

kunjungan jumlah - bidan Desember kunjungan N/D
N/D kunjungan sebanyak 80%
N/D

Konseling Pasien Ibu Konselor Konseling Januari s/d Pasien mengerti
ASI mengerti menyusui ASI Kit Desember manfaat
manfaat Menyusui menyusi dan
menyusui mengetahui
solusi
permasalahan
selama
menyusui
8. PROGRAM IMUNISASI
BIAYA
UPAYA TARGET PENANGGUNG VOLUME RINCIAN LOKASI
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL
KESEHATAN SASARAN JAWAB KEGIATAN PELAKSAAN PELAKSAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) 12
pelaksanaan imunisasi
Pemberantasa Tercapainya 92%
rutin dan lanjutan di
n penyakit imunisasi dasar Imunisasi
posyandu (pelayanan Bayi Bidan wilayah Januari- Posyandu.Pust
menular lengkap dan dasar
imunisasi rutin dan Desember u,Polindes,PoS
(Imunisasi) lanjutan lengkap
1 lanjutan 12x 2017 kesdes
Transport
Meningkatkan
Plaksanaann imunisasi 90% petugas,10klx
cakupan
tambahan di posyandu Balita imunisasi Bidan wilayah Februari- 3 orgx30.000.
imunisasi
BLF dan sweeping lanjutan Nopembe 10 kl x 9
tambahan
2 10x r 2017 orgx35.000 12 wilayah bok
Semua
Bayi dan kasus KIPI Transport
terlacak dan
balita yang ada di petugas,3klx3
Surveilans KIPI tertanganinya Bidan wilayah
dengan Wilayah Maret,Juli orgx30.000. 3
kasus kipi
kasus KIPI PKM ,Nopembe kl x 9
3 Singouruh 3x r 2017 orgx35.000 12 wilayah bok
Validasi data sasaran Meningkatkan
100%
dan cakupan imunisasi validasi hasil Bidan Mamiri.4
sasaran Korim
(pertemuan bidan cakupan Pelaksana Februari- klx14 orgx1
tervalidasi
4 pelaksana) imunisasi 3x April 2017 ktkx10.000 Puskesmas bok

peningkatkan
Pertemuan peningkatan
sdm petugas Bidan 14 orang Mamiri.1
kapasitas petugas Korim
pelaksana pelaksana petugas klx14 orgx1
imunisasi
5 imunisasi 1x Mar-17 ktkx10.000 Puskesmas bok
Distribusi sarana dan
prasarana pelayanan Semua Januari-
imunisasi(vaksin,ADS,da Vaksin antigen 100% Desember
6 n safety box) terpenuhi vaksin antigen Korim 12x 2017 puskesmas
Meningkatkann
Validasi data sasaran validasi hasil Bidan Mamiri.1
BIAS (pertemuan bidan cakupan Pelaksana Siswa sd/mi klx30orgx1
7 pelaksana) imunisasi dan korim kelas 1-3 Bidan wilayah 1x Sep-17 ktkx10.000 Puskesmas bok
Transport
Mengurangi petugas.- 26
Pelaksanaan BIAS angka kesakitan klx2
(Bulan Imunisasi Anak terhadap 95 % Oktober,n orgx35.000.-7
Sekolah)DT.Td siswa penyakit difteri Murid SD sasaran opember klx2orgx30.00 33 sekolah
8 kelas 1-3 dan tetanus kelas 1-3 terimunisasi Bidan wilayah 2x 2017 0 SD/MI bok
Transport
petugas,-15
klx2
Meningkatkan orgx30.000.-
kesehatan 55
wanita usia WUS Maret,Me klx2orgx35.00
TT WUS( mobilisasi subur terhadap (wanita i,septemb 0.transpaort
sasaran dan penyakit usia 15-49 85% dari er,Nopem kader.70 klx2
9 pelayananTT WUS ) tetanus tahun) jumlah WUS Bidan wilayah 4x ber 2017 orgx30.000 70 Posyandu bok
Anak usia
Meningkatkanc 9 bulan 100% Transport.280 posyandu.Tk.P
akupan sampai 15 sasaran klx1 aud.SD.MI.SM
10 Pendataan sasaran MR imunisasi MR tahun tervalidasi Bidan wilayah 1x Juli-17 orgx30.000 P bok
Transport
peserta.1
klx184
orgx50.000,M
Advokasi dan sosialisasi Meningkatkan LS.LP.TOG amirat 1
kampanye MR dengan cakupan A.TOMA.K Kepala klx221
11 LP/LS terkait imunisasi MR ader 221 orang PKM,Korim 1x Jul-17 orgx25.000 Puskesmas bok
mamiri.1klx30
Peningkatan kapasitas orgx10.000.m
petugas dalam rangka Meningkatkan Bidan Kepala amirat 1klx30
12 kampanye MR SDM petugas pelaksana 30 orang PKM,Korim 1x Jul-17 orgx25.000 Puskesmas bok

Transport
Mengurangi petugas.37klx
angka kesakitan 3
terhadap Anak usia orgx30.000.15
Pelaksanaan Kampanye penyakit 9 bulan Agustus,S 2 posyandu.Tk.P
MR (pelayanan campak dan sampai 15 95% sasaran eptember klx3orgx35.00 aud.SD.MI.SM
13 Imunisasi MR) rubella tahun terimunisasi Bidan wilayah 2x 2017 0. P bok
Posyandu,
Pustu,Poli Informasi
ndes,dan kampanye
Pengadaan banner tempat2 MR
untuk pos kampanye Sebagai sarana umum(pa tersebarluas Bidan
14 MR informasi sar) kan wilayah,Korim 1x Jun-17 12 wilayah JKN
Kantor Informasi
desa,kant kampanye
or MR
Pengadaan Spanduk Sebagai sarana kecamata tersebarluas Bidan
15 untuk kampanye MR informasi n kan wilayah,Korim Jun-17 12 Wilayah JKN
Vaksin
100% vaksin
Pemeliharaan vaksin Menjaga carier dan Januari-
terjaga korim
carier/kulkas vaksin kwalitas vaksin kulkas Desember
kwalitasnya
16 vaksin 12x 2017 Puskesmas
Meningkatkan
pengetahuan
Ibu tentang Ibu bayi 100% Januari-
Penyuluhan imunisasi pentingnya dan materi Desembe
17 di posyandu imunisasi balita terserap Bidan wilayah 70x r 2017 70 posyandu
Buku
laporan rekap 100 %
imunisasi laporan imunisasi Januari-
Rekap hasil imunisasi terdokumenta desa dan terlaporka Desembe
18 dan laporan ke dinas si kohort n Korim 12x r 2017 Puskesmas

9. PROGRAM TB
No. Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Kebutuhan Mitra Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Kerja Pelaksanaan Anggaran Kierja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 Upaya Penemua Untuk Masyar 336 Kordinator Dana: 1.Kepal Setiap hari Rp:1.507 Ditemuk 1.Bok
pencegahan, n suspect menem akat orang TB Dibutuhka a Desa 000 ,- an 2.Jkn
pemberantas
an penyakit
penderita ukan n dana . 2.D P S Suspect
menular TB penderi Alat : 3.B P S 336/80%
ta TB 1.TB 06 4.P P S
baru
2.TB 04
3.pot spu
Tum
4.Masker
5.Sarung
Tangan
Tenaga:
1.dokter
2.Perawat
3.Bidan
4.Petugas
.
Laborat

Penemua Untuk Suspect 49 Kordinator Dana: 1.BP Set1iahari Rp.1.507 Ditemuk 1.Bok
n TB menuka TB orang TB Dibutuhka induk 000,- an 2.Jkn
Paru n n dana . 2.Pustu BTA
BTA penderi Alat : 3.Ponk Positif
positif ta TB 1.TB 06 esdes 49 orang
paru 4.Polin 100%
BTA 2.TB 04 des
Positif 5.Posbi
3.pot spu ndu
Tum
4.Masker
5.Sarung
Tangan
Tenaga:
1.dokter
2.Perawat
3.Bidan
4.Petugas
.
Laborat

Angka Untuk PMO 40 Kordinator Dibutuhka 1 1X / Rp.3000 Penderita 1.Bok
keberhas memant orang TB n dana .Promk Tahun 000,- sembuh 2.Jkn
ila au Alat :1 es 90 %
pengobat keteratu Proyek 2.Gisi
an ran Tor 3.Kesli
dengan minum g
pemanta obat 2.Atk
u penderi
keteratur ta TB
an
minum
obat
Pelacaka Agar Penderi 12 Kordinator Dana: 1.Prom 12 X Rp.420 Penderita 1.Bok
n TB penderi ta orang TB Dibutuh kes 000,- Sembuh 2.Jkn
Mangkir ta tidak Kan dana 2.Kesli 90 %
terlamb Alat :Atk ng
at 3.Perke
minum Kamera smas
obat. Tenaga:
Kordina
Tor TB
KontactT Menem Penderi 12 Kordinator Dana: 1.Prom 12 X Rp.420 Ditemuk 1.Bok

racing ukan ta orang TB Dibutuh kes 000,- aan 2.Jkn
Suspect Kan 2.Kesli Suspeck
dan dana ng 336
Menghi 3.Perke Orang 80
ndari smas %
kontack
seruma
h

10. PROGRAM DBD
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Kerja Pelaksanaan Anggaran Kierja Pembiay
Daya aan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. DBD Pemeriksa Menuru masyarak Koordinator Tenaga: Pemerint 
Jan s/d Des 385.000 Tercapainya BOK
an Rumah nkan at >95% DBD perawat, ah Desa 2017 jumlah
dari
bebas angka petugas rumah yang
Rumah
Jentik kesakit Yang Sanitasi, diperiksa
diperiksa
(AJB) an kesling,P2 sebanyak
Alat : >95% dari
Senter rumah yang
diperiksa
2. Penangana Menuru Penderita 100% Koordinator Tenaga: Jan s/d Des - Kasus yang BOK
n kasus nkan DBD DBD perawat, 2017 ditemukan,
DBD angka petugas ditangani
kesakit Sanitasi, 100%
an kesling,P2,
petugas
laborat
Alat :
laboratorium
set,
Senter

3. Penyelidik Menent Masyara 100% Koordinator Tenaga: Pemerint Jan s/d Des 980.000
an ukan kat DBD perawat, ah Desa 2017
Epidemiol Tindak petugas
ogi(PE) Lanjut Sanitasi,
kesling,P2,
Alat :
Senter
4 Refresing Mening masyarak Koordinator Tenaga: Nopember 5.950.000 Angka bok
ttg DBD katkan at DBD perawat, 2017 Bebas Jentik
pengeta petugas tercapai
huan Sanitasi, 100%
ttg kesling,P2,
DBD Alat :
Lapto,LCD

11. PROGRAM SURVAILEN
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Kerja Pelaksanaan Anggaran Kierja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. Surveilans Laporan Lapora Laporan ≥ 80% Koordinator Tenaga: Jan s/d Des - Laporan -
STP yang n tepat DBD Bidan,perwa 2017 STP tepat
tepat waktu t ,Petugas waktu
waktu loket
Alat: form
pelaporan
2. Kelengkap Memud Laporan ≥ 90% Koordinator Tenaga: Jan s/d Des - -

an STP ahkan Surveilans Bidan,perwa 2017
monitor t ,Petugas
ing loket
Alat: form
pelaporan
3. Laporan Lapora Laporan ≥ 80% Koordinator Tenaga: Jan s/d Des - -

C1 tepat n tepat DBD Bidan,perwa 2017
waktu waktu t ,Petugas
loket
Alat: form
pelaporan

4. Kelengkap Memud ≥ 90% Koordinator Tenaga: Jan s/d Des - -
an Laporan ahkan DBD Bidan,perwa 2017
C1 pelapor t ,Petugas
an loket
Alat: form
pelaporan
5. Laporan Lapora ≥ 80% Koordinator Tenaga: Jan s/d Des - -

W2 yang n tepat DBD Bidan,perwa 2017
tepat waktu t ,Petugas
waktu loket
Alat: form
pelaporan
6. Kelengkap Memud ≥90% Koordinator Tenaga: Jan s/d Des - -

an laporan ahkan DBD Bidan,perwa 2017
W2 pelapor t ,Petugas
an loket
Alat: form
pelaporan
7. Grafik 100% Koordinator Tenaga: Jan s/d Des - -

trend DBD Bidan,perwa 2017
mingguan t ,Petugas
penyakit loket
potensial Alat: form

wabah pelaporan
8. Desa yang 100% Koordinator Tenaga: Jan s/d Des - -

mengalami DBD Bidan,perwa 2017
KLB di t ,Petugas
tanggulang loket
i dalam Alat: form
waktu pelaporan
kurang dari
24 jam

12. PROGRAM KUSTA
Waktu Kebutuha Sumber

Upaya Target Penanggung Kebutuhan Indikator
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja Pelaksanaa n Pembia
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Daya Kinerja
n Anggaran yaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. Kusta Sosialisasi Meningkatka semua 100% Koordinator Leptop, LCD - Juli 2017 Mamiri dapat BOK
Program n tenaga p2 kusta proyektor, @10.000 menemukan
P2 Kusta pengetahuan kesehatan ,- penderita
pada tenaga terutama Kusta baru
petugas kesehatante Perawat
kesehatan ntangt Kusta dan Bidan
Skrining Penemuan Siswa 100% Koordinator Kapas,buku Seluruh Setiap Transport Peningkatan BOK
kusta pada penderita SD/MI P2 Kusta bantu,bolpoint Sekolah bulan ( 0 - 5 km cakupan
anak kusta baru kelas 4 dasar di = Rp. penemuan
sekolah secara dini wilayah 30.00 kasus baru
puskesmas 5-10 km
Singojuruh = Rp.
35.000
13. PROGRAM MALARIA
Upaya Target Penanggung Kebutuhan Mitra Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No. Kegiatan Tujuan Sasaran
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Daya Kerja Pelaksanaan Anggaran Kierja Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

1 MALARIA Sosialisasi Penemua Perawat,Bi 100% Koordinator Leptop, LCD - Januari 2017 Mamiri Dapat BOK
Program n kasus dan Malaria proyektor, @10.000,- menemukan
Malaria pada malaria wilayah buku, bolpoint kasus
petugas baru Malaria Baru
Kesehatan
2 Penyuluhan Meningk Masyaraka 100% Koordinator Leptop, LCD Koord November Mamiri Dapat BOK
tentang atkan t Malaria Proyektor, DBD 2017 @10.000,- menemukan
Malaria pengetah buku, bolpoin Transport kasus
Integritas uan @50.000,- Malaria baru
dengan Masyara
Program kat
DBD kepada tentang
Masyarakat Malaria
14. PROGRAM ISPA DIARE
Sumber
Upaya Target Penanggung Kebutuhan Mitra Waktu Kebutuhan
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Indikator Kierja
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Daya Kerja Pelaksanaan Anggaran Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 Program Mendisrib Semua Penderita Balita diare Koordinator Semua petugas DPS,BPM, April, - Penemuan 100%
diare usikan penderita diare dan dewasa diare paramedis dan Perawat september seluruh
sarana diare diare admin yang praktek morbiditas dan
prasarana dipastika menangani swasta mortalitas diare di
obat diare mendptkan pencatatan dan wilayah kerja
ke lintas oralit dan pelaporan diare Puskesmas
sektor zink sesuai singojuruh
terkait program

2 Program Memprakt Semua Para Para medis Koordinator Semu Semua Semua Juli 2017 - Penemuan 100%
ISPA ekan cara petugas medis dan admin ISPA petugas petugas seluruh
(pneumonia) pengguna mampu dan yg paramedis dan medis yg morbiditas dan
an soun menggunak admin memberika admin yang ada di mortalitas
timer an soun n pelayan menangani wilayah pneumonia di
timer pengobatan pencatatan dan kerja wilayah kerja
ispa pelaporan diare Puskesma Puskesmas
s singojuruh
singojuruh

15. PROGRAM HIV DAN IMS
No. Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Kebutuha Mitra Waktu Kebutuha Indikator Sumber
Keseha Sasaran Jawab n Sumber Kerja Pelaksan n Kierja Pembia
tan Daya aan Anggaran yaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. HIV Melakukan Ada Bidan Kegiata Pengelola - Bidan Februari - Kerjasam -
AIDS koordinasi koordina wilayah n dapat program wilayah, 2017 a antar
Dan denganpetu si yang , Tim berjala HIV AIDS Tim petugas
IMS gasterkait baik VCT n dan IMS VCT terkait
antar dan dengan IMS, terjalin
petugas IMS,Pr baik dan baik
terkait omkes dari petugas
dukung Promkes
an
semua
pihak
terkait
2. Revitalisa Meningk Ibu Cakupa Pengelola Tim VCT Bidan Februari Transport Cakupan Dana
silayanan atkancaku hamil n Program dan IMS Wilayah – Petugas Bumil BOK
mobile panlayana di Bumil HIV AIDS dan Tim Novemb 9 x 4 org testing
PPIA n PPIA wilayah testing dan IMS VCT er 2017 x 1 pkt x HIV dan
kerja HIV dan IMS Rp. IMS

Puskes dan 35.000 100%
mas IMS
Singoju 100%
ruh
3. Sosialisas Meningk Tokoh Seluruh Pemegang Mamiri, TIM Juni Rp. Seluruh Dana
i dan atkan Agama, masyar Program Mamirat, VCT 2016 1.650.000 Pemangk BOK
Penyuluh pengetah Tokoh akat HIV AIDS ATK,da IMS dan u
an kepada uan Masyar menger dan IMS Transport Dinas mengerti
masyarak masyara akat, ti petugas Kesehata Dan bisa
at dan kat dan tentang n menerapk
pemangku tentang Kader HIV an di
kepenting HIV AIDS msyarakat
an lainnya AIDS dan
dan IMS IMS
4. Kunjunga Memberi ODHA ODHA Manajer Transport Kader Maret – Rp. ODHA Dana
n Rumah kan dapat Kasus Petugas LKB Novemb 1.575.000 Dapat BOK
ODHA Dukunga mening er 2016 meningka
n katkan tkan
Informas kualitas kualitas
i dan hidupn hidupnya
psikolog ya
is Pada

ODHA
5. Penjangka Meningk Masyar Penem Kader LKB Transport Konselor Maret – Rp.315.00 Temuan Dana
uan atkan akat uan dan Petugas VCT Novembe 0 Kasus BOK
Resiko temuan penceg r 2016 HIV dan
terjadinya Kasus ahan IMS
kasus dini meningka
(HIV dan secara t
IMS ) aktif
oleh
kader
6. Sosialisas Meningk Anak Mening Konselor - Pengelol Maret – - Seluruh -
i dan atkan sekolah katkan HIV a Novemb remaja 15
penyuluha pengetah SMA pengeta Program er 2016 – 24
n HIV uan sederaj huan HIV mendapat
AIDS & remaja at remaja IMS informasi
IMS di 15 – 24 15 – 24 tentang
Sekolah th th HIV
tentang tentang AIDS
HIV HIV
AIDS & AIDS
IMS & IMS

16. PROGRAM HAJI
Kebutu
Kebutuhan Waktu Sumber
Upaya Target Penanggung han Indikator
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber Mitra Kerja Pelaksana Pembiay
Kesehatan Sasaran Jawab Anggar Kinerja
Daya an aan
an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. KESEHATAN Penyampaia Pemeriks CJH 35 CJH Dadang PM Koord Bidan Januari - Jemaah -
HAJI nUndangan aan kesehatan Wilayah 2017 melakukan
pemeriksaan dapat haji pemeriksa
kes CJH berjalan an sesuai
tepat jadwal
waktu
2. Pemeriksaan Mengeta CJH 35 CJH Dadang PM Tim Kes Haji Rumah Januari - Semua
Kesehatan hui Sakit 2017 jemaah
CJH tahap I kondisi melakukan
kesehata pemeriksa
n CJH an
kesehatan
3. Pembinaan Memberi CJH 35 CJH Dadang PM Tenaga; Depag Maret 2017 Rp. CJH BOK
CJH kan Dokter, (KUA) 875.000 memahami
pengetah Perawat, tentang
uan Bidan kesehatan
kesehata Alat; sebelum
n kepada LCD berangkat
CJH ATK Haji

4. Kesorga Haji Mengeta CJH 35 CJH Dadang PM Tenaga; Desa Februari - Semua -
hui Koordkesorg 2017 CJH
kebugara a mengikuti
n Fisik Perawat tes
CJH Alat; Kebugaran
ATK
5. Pemeriksaan Mengeta CJH 35 CJH Dadang PM Tim Kes Haji Rumah sakit Mei 2017 - Semua
kes CJH hui Depag CJH
tahap II perkemb melaksana
angan kan
kes CJH pemeriksa
dan an tahap
menentu II-
kan
istithaah
CJH
6. Entry Data Data Data hasil 100% Dadang PM -koord Petugas Januari – - Cakupan -
SISKOHAT CJH pemeriksa data kesehatan Puskesmas September entry data
an kes terentry haji 2017 di
CJH Puskesma
sSingojuru
h tepat
waktu
7. Pelacakan Mengeta Jemaah 100% Dadang PM Tenaga; Bidan September Rp. Semua BOK
Pasca Haji hui haji Jemaah Perawat WIlayah 2017 375. jemaah
kesehata Haji Bidan 000,- haji
n Alat; terlacak
Jemaah ATK sebelum
haji 14 hari

setelah setelah
selesai debarkasi
Prosesi
Haji

B. RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK) UKM PENGEMBANGAN
1. PROGRAM UKK
Upaya Sumber
No Target Penanggung Kebutuhan Mitra Waktu Kebutuhan Indikator
Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Pembia
. Sasaran Jawab Sumber Daya Kerja Pelaksanaan Anggaran Kinerja
yaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. Upaya 1. Pendataan Mengetahui Perusahaan 100% Koordinator 4 petugas - 3 kali Tercapainya -
kesehatan sasaran jumlah - pekerja UKK sasaran
kerja sasaran UKK perusahaan informal pekerja
dan UKM sebesar 100%
2. Pembinaan, Memberikan Perusahaan 2 Koordinator 3 petugas - 4 kali 420.000 penyuluhan BOK

penyuluhan, penyuluhan - kali/perusa UKK keperusahaan
dan kesehatan perusahaan haan/tahun 2 kali per
pemantauan dan dan UKM perusahaan
kesehatan monitoring per tahun
kerja
3. Pemeriksaan Meningkatka Perusahaan 100% Koordinator 3 petugas - 4 kali 420.000 Seluruh BOK
- perusahaan UKK perusahaan
tempat kerja n derajat
perusahaan telah
dan pekerja kesehatan dan UKM dilakukan
pemeriksaan
kerja
tempat kerja
dan pekerja
4. Membentuk Perusahaan 1 pos Koordinator 4 petugas - 1 kali 140.000 Terbentuknya BOK
Pembentukan UKK/perus UKK pos ukk
struktur pos
pos UKK ahaan
UKK di
perusahaan
2. PROGRAM LANSIA

Kebutuhan
Upaya Target Penanggung Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber Mitra Kerja
Kesehatan Sasaran Jawab Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. Lansia Pendataan Memngetahui Lansia n Semua Koor ATK Kader Bulan BOK
lansia jumlah pra lansia lansia program posyandu februari
sasaran lansia 2017
2. Posyandu Memberikan lansia Koor Kader Januari – BOK

lansia pelayanan program posyandu Desember
kesehatan 2017
pada lansia
3. Kunjungan Meningkatkan Lansia > Koor Nakes di Januari – BOK
lansia resti cakupan lansia 70 th program desa Desember
setempat 2017
4. Penyuluha Meningkatkan Semua Koordinat Atk Kader

n pengetahuan lansia or posyandu
pentingnya masyarakat diwilayah program
posyandu kerja
lansia

3. PROGRAM KESEHATAN JIWA
Waktu
Upaya Target Penanggu Kebutuhan Mitra Kebutuhan Indikator Sumber
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Pelaksana
Kesehatan Sasaran ng Jawab Sumber Daya Kerja Anggaran Kinerja Pembiayaan
an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. Kesehatan Pembentuka Mengenali Kader 20 % Coordinato Transport Kepala Maret 2017 2.797.200 4 BOK
jiwa n kader dan posyandu, r keswa peserta, puskesm kelompok
kesehatan merujuk anngota mamiri, as,
jiwa ODGJ ke pkk, kepala mamirat, Dokter
fakes dsar dusun penggandaan
materi
Deteksi dini Penemuan 100 % 100 % Coordinato Penggandaan Kader April 2017 1.712.000 1604 KK BOK
keluarga secara dini jumlah dari r keswa form, transport keswa
sehat jiwa kasus jiwa KK desa kader
gumirih
3 Kunjungan Tertangani ODGJ 100 % Coordinato Transpot Kader Jan _ des 2.360.000 36 odgj BOK
rumah nya ODGJ r keswa petugas, keswa 2017
pasien jiwa dan transport
meningkat kader
kan derajat
kesehatan
4 Sosialisasi Meningkat Masyaraka 2x/ Coordinato Banner, Kapus, Februari, 1x BOK
dan KIE kan t / anak tahun r keswa penggandaan dokter, mei 2017 masyrakat
keswa & pengetahu sekolah materi, mamiri toma, 1 x siswa
NAPZA an peserta sekolah sekolah
masyaraka
t
5 Penanganan Tertangani ODMK dan 40 % Coordinato Dokter Jan – des 40 % dari
kasus keswa nya ODMK ODGJ r keswa puskesm 2017 estimasi
yang dan ODGJ as ODMK dan
ditangani secara dini ODGJ
puskesmas
6 Penanganan Untuk ODMK dan 25 % Coordinato Tim Jan – des 25 % dari
kasus jiwa mendapatk ODGJ r keswa keswa 2017 ODMK dan
melalui an puskesm OGJ
rujukan ke pelayanan as
RS / kesh jiwa
Spesialis yang lebih
optimal

4. PROGRAM KESORGA
Waktu Kebutuha Sumber
Upaya Target Penanggung Kebutuhan Indikator
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja Pelaksanaa n Pembia
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Daya Kinerja
n Anggaran yaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. Olahraga Koordinasi Diperoleh siswa Jumlah - Januari - Tercapainya -
dengan data real SD/MI siswa SD/MI - 2017 koordinasi
Koor
koordinator jumlah siswa kelas 4,5,6 kelas 4,5,6
UKS dan dan Kesorga
SMP/SMA SMP/SMA
Pemetaan Diperoleh Kelompok Jumlah - Januari - Dapat -
Jumlah data real olahraga kelompok Koor - 2017 melakukan
Kelompok jumlah olahraga tiap Kesorga pemetaan
olahraga kelompok desa kelompok-
olahraga kelompok
olahraga
Pertemuan Semua guru 41 guru - Koor Materi Februari Mamiri @ Guru BOK ,
dengan olahraga olahraga Kesorga Kebugaran UPTD 2017 Rp. 5000 olahraga JKN
guru mengerti dan sekolah Jasmani Anak Pendidikan , Mamirat mau dan
olahraga mau Sekolah Singojuruh @ Rp mampu
SD/MI/SM melaksanak 25.000 , melakukan
P/SMA an Fotocopy pengukuran
pengukuran Materi @ kebugaran
kebugaran Rp. Jasmani
jasmani 3.000 Anak
Sekolah
Pengukura Diketahui Siswa 25% Jumlah Koor Form Setiap Transport BOK ,
n status gizi SD/MI siswa SD Kesorga Kebugaran , Seluruh bulan ( 0 - 5 km Terlaksanan JKN
Kebugaran dan kelas 4 – 6 kelas 4-6 Form Lintasan, Sekolah di = Rp. ya
Jasmani kebugaran Bollpoint, wilayah 30.000,- , pengukuran
Anak siswa Stopwatch puskesmas 5-10 km BB, TB dan
Sekolah Singojuruh = Rp. test lari 1 km
35.000,-) pada siswa
kelas 4

Pembinaan Kelompok Kelompok 30 % jumlah Koor Leaflet Perawat / Setiap Transport Terlaksanan BOK ,
Kelompok mengetahui Ibu Hamil, total Kesorga Bidan bulan ( 0 - 5 km ya JKN
Olahraga olahraga Lansia, kelompok Wilayah = Rp. pembinaan
yang tepat Posbindu, olahraga 30.000,- , pada
bagi dirinya Prolanis, 5-10 km kelompok
sendiri Sekolah = Rp. olahraga
(UKS) dan 35.000,-)
kelompok
olahraga
lainnya
Pengukura Semua CJH Calon 80 % dari Koor Kartu Menuju Koor Haji, Januari Mamiri @ Terlaksanan BOK,
n mengetahui Jamaah jumlah total Kesorga Bugar, Lembar Dokter 2017 Rp. 5000 ya JKN
Kebugaran kondisi Haji di CJH Par-Q test, Puskesma , Mamirat pengukuran
Jasmani kebugaran Singojuruh Lembar s @ Rp BB, TB, TTV
Calon jasmaninya persetujuan Singojuruh 25.000 , dan test test
Jamaah Fotocopy rockport
Haji Materi @ pada CJH
Rp.
3.000
5. PROGRAM INDERA
Upaya Target Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No. Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kierja Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. Upaya Screening Meningka Masyarakat 35% Koordinator -Dokter -Lintas Sektor dan Januari s/d Rp. 1.160.000 BOK
kesehatan penemuan tkan usia > 45 Indra -Bidan lintas program Desember
indra dan penderita penemuan tahun -Perawat (Lansia)
telinga katarak kasus
katarak
2. Penyuluhan Meningka Masyarakat 90% Koordinator -Dokter -Lintas Sektor dan Januari s/d Rp.
tentang tkan Indra -Bidan lintas program Desember 1.160.000
kesehatan mata pengetahu -Perawat (Lansia)
an tentang

kesehatan
mata
3. Pendampingan Terlaksan Pasien buta 30% Koordinator -Supir -Lintas Sektor dan Juli s/d
oprasi katarak anya katarak Indra ambulance lintas program Oktober
oprasi -Perawat (Lansia)
katarak -Bidan -RS
4. Penyuluhan Meningka Masyarakat 12% Koordinator -Dokter -Lintas Sektor dan Januari s/d Rp.
tentang tkan yang Indra -Bidan lintas program Desember 1.160.000
pentingnya pengetahu menderita -Perawat (Lansia)
pemeriksaan an tentang sakit telinga
telinga pemeriksa
an telinga
6. PROGRAM UKGS
Kebutuha Waktu
Upaya Target Penanggung Mitra Kebutuhan Sumber
No. Kegiatan Tujuan Sasaran n Sumber Pelaksa Indikator Kierja
Kesehatan Sasaran Jawab Kerja Anggaran Pembiayaan
Daya naan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Kesehatan gigi pembinaan penjaring balita 35% Koordinator Tenaga: Posyan Jan s/d Rp. 1.290.000 Tercapainya BOK
dan mulut kesehatan an KESGILUT Perawat du Des 2017 penjaringan
gigi ke gigi alat : posyandu di wilayah
posyandu pantom kerja puskesmas
gigi Singojuruh sebesar
35%
2 Kesehatan gigi mpembina penjaring Murid 100% Koordinator Tenaga: TK Jan s/d Rp. 470.000 Tercapainya BOK
dan mulut an an TK KESGILUT Perawat Des 2017 penjaringan TK di
kesehatan gigi alat : wilayah kerja
gigi ke TK pantom puskesmas
gigi Singojuruh sebesar
100%
3 Kesehatan gigi pembinaan penjaring Murid 100% Koordinator Tenaga: SD/MI Jan s/d Rp. 860.000 Tercapainya BOK
dan mulut dan demo an dan kelas 1-6 KESGILUT Perawat Des 2017 penjaringan dan
sikat gigi demo gigi alat : demo sikat gigi
masal sika gigi pantom massal SD/MI di
SD/MI massal gigi wilayah kerja
puskesmas
Singojuruh sebesar
100%

2. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN ( RPK)
A. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN ( RPK) ESENSIAL
1. PROGRAM PERKESMAS
Upaya Target Penanggung Volume Rincian Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal Biaya
kesehatan sasaran jawab kegiatan pelaksaan pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Perawatan Kunjungan Meningkatkan KK rawan 60% Koordinator Transport feb s/d 10kunjx10blnxrp Rumah KK 28.900.000
Kesehatan Rumah derajat kesehatan PERKESMAS petugas nov 2017 .30.000= rawan
Masyarakat keluarga rawan rp.3.000.000.-,
74kunjx10blnxrp
.35.000 =
rp.25.900.000.-
2. Rasio Pendataan Untuk Desa kemiri, 30 % Koordinator Atk,Form Agustus - 1bendel blanko 22.318.500
kunjungan keluarga mendapatkan Desa PERKESMAS pendataan, Novembe = 5 lbr, 1lbr fc =
rumah sehat data keluarga Sumberbaru stiker r Rp.300, 5x
sehat yang valid , Desa Rp.300 =
Cantuk Rp.1500,- ,
Rp.1500 x
14.879 kk =
Rp.22.318.500 ,-
3. Agustus - 1petugasx10kk Rumah KK 14.350.000

Novembe x Rp.3500 =
r Rp.35000,- ,10
petugas x
Rp.35000 = Rp.
350.000,-, , Rp.
350.000 x 41 hr
= Rp.14.350.000

2. PROGRAM KESLING
LOKASI
UPAYA TARGET PENANGGUNG VOLUME RINCIAN
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL PELAKSA BIAYA
KESEHATAN SASARAN JAWAB KEGIATAN PELAKSAAN
AN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
KESLING Inspeksi Kesling Meningkatkan Sumur Gali 2 desa Petugas sanitasi 28 kali Maret, Transport 28 Desa BOK
Sarana Air cakupan SAB juni, X 2 Org X Cantuk,
Bersih diperiksa dan septembe 35.000 Kemiri
mengetahu r
iresiko
pencemaran
SAB
Inspeksi Kesling Memantaukualit DAM 9 DAM Petugas sanitasi 12 kali Maret, Transport 10 DAM di BOK
DAM as air bersih april, mei, x 2 Org x Kec.
dan air minum juli, 35.000 Singojuruh
DAM oktober, Transport 2 x
nov 2 Org x
30.000
Inspeksi Kesling Meningkatkan Sarana Air 1 HIPPAM Petugas sanitasi 10 kali Agustus, Transport 10 HIPPAM BOK
HIPPAM cakupan SAB HIPPAM novembe x 2 Org x Gumirih
diperiksa dan r 30.000
mengetahu
iresiko
pencemaran
SAB
Pengambilan Memantaukualit HIPPAM 1 HIPPAM Petugas 1 kali mei Biaya 1 HIPPAM BOK
dan Pengiriman as air bersih Sanitasi sampel x Gumirih
Sampel 75.000
HIPPAM
Pengambilan Memantaukualit DAM 9 DAM Petugas 1 kali mei Biaya 3 DAM di BOK
dan Pengiriman as air bersih Sanitasi sampel x Kec.
Sampel DAM dan air minum 75.000 Singojuruh
DAM
Inspeksi Kesling Meningkatkan TPM/IRT 18 TPM Petugas 21 kali Jan, mar, Transport 21 TPM/IRT se BOK
TPM cakupan TTU Sanitasi 2 kali juni, sept, x 1 Org x Kec.
diperiksa dan nov 35.000 Singojuruh
memenuhi Transport 2 x

LOKASI
AN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
syarat 1 Org x
30.000
Inspeksi Kesling Meningkatkan TTU 46 TTU Petugas 46 kali Jan, april, Transport 45 TTU di Kec. BOK
TTU kebersihan Sarana Sanitasi mei, juli, x 2 Org x Singojuruh
sarana sanitasi Pendidikan agustus, 35.000
sekolah oktober, Transport 1 x
desembe 1 Org x
r 30.000
Pertemuan Meningkatkan Pengelola 46 TTU Petugas 1 kali oktober Transport Aula BOK
pengelola pengetahuan warung Sanitasi peserta: Puskesmas
warung sekolah pengelola sekolah 1 kl x 35org x
warung sekolah 1 pkt x
50.000=
1.750.000
Mamiri= 1 kl x
35org x 1 pkt
x 10000=
350.000
Mamirat: 1 kl
x 35org x 1
pkt x 25000=
875.000
Pertemuan Meningkatkan Pengelola 46 TTU Petugas 1 kali oktober Transport Aula BOK
Pengelola TTU pengetahuan TTU Sanitasi peserta: Puskesmas
pengelola TTU 1 kl x 35org x
1 pkt x
50.000=
1.750.000
Mamiri= 1 kl x
35org x 1 pkt
x 10000=
350.000
Mamirat: 1 kl
x 35org x 1
pkt x 25000=
875.000

LOKASI
AN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Pertemuan Meningkatkan Rumah 35 RT Petugas 1 kali novembe Transport Aula BOK
Pengelolaan pengetahuan Tangga Sanitasi r peserta: Puskesmas
sampah rumah RT terkait 1 kl x 35org x
tangga pengelolaan 1 pkt x
sampah RT 50.000=
1.750.000
Mamiri= 1 kl x
35org x 1 pkt
x 10000=
350.000
Mamirat: 1 kl
x 35org x 1
pkt x 25000=
875.000
Pemeriksaan air Memantaukualit Air limbah Air limbah Petugas sanitasi 1 kali agustus 525.000 BOK
limbah as air limbah puskesmas puskesmas labkesda
Puskesmas
Konseling Meningkatkan Pasien 10% PBL Petugas Tiap hari Jan- Dilaksanakan Puskesmas -
keamanan Berlian Sanitasi kerja desembe konseling di
jajanan anak r klinik sanitasi
sekolah setiap bulan
Kunjungan Mengetahui Klien Klinik 10% PBL Petugas 20 kali Nov, Transport 20 Rumah BOK
rumah Klien kondisi Sanitasi Sanitasi desembe x 2 Org x Klien Klinik
Klinik Sanitasi lingkungan r 35.000 Sanitasi
pasien
berlian/Klien
Advokasi desa Terslenggarany Masyarakat 2 Desa Petugas 3 kali Septemb Transport 3 x Desa BOK
ODF a desa ODF, Sanitasi er, 3 Org x Cantuk,
masyarakat oktober, 35.000 Kemiri
mengetahui ttg novembe Mamirat 3 x
desa ODF r 20 Org x
25.000
Pemicuan 5 Untuk Komunitas 2 Desa, 10 Petugas 20 kali April- Transport 18 Desa BOK
pilar STBM memperoleh Sekolah sekolahan Sanitasi oktober x 5 Org x Cantuk,
data dan desa 35.000 Kemiri SDN
kepemilikan Transport 2 x di Kec.
jamban by 5 Org x Singojuruh

LOKASI
AN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
name by 30.000
address
Pendataan Meningkatkan 2 desa 2 desa Petugas 3 kali Maret- - Cantuk, BOK
Jamban cakupan akses Sanitasi desembe Kemiri
jamban & r
perubahan
perilaku
Verifikasi data Meningkatkan 2 desa 2 desa Petugas 2 kali Desembe - Cantuk, BOK
Jamban desa cakupan akses Sanitasi r Kemiri
Proyeksi ODF jamban &
perubahan
perilaku
Sosialisasi Meningkatkan Lintas Semua Petugas 1 kali juni Pertemuan Puskesmas BOK
Inovasi Gemar pengetahuan program pemegang Sanitasi sosialisasi Singojuruh
bersuling tentang inovasi program
gemar dan
bersuling karyawan
Sosialisasi Meningkatkan Lintas Semua Petugas 3 kali juni Pertemuan Cantuk, BOK
Inovasi Gemar pengetahuan sektor lintas Sanitasi sosialisasi kemiri
bersuling tentang inovasi sektor
gemar
bersuling
Workshop Mempercepat Puskesmas 100% Kabid PL ATK, LCD, Juni Workshop Di dinas BOK
STBM Capaian Desa se Kab. Puskesma Dinkes sound kesehatan
ODF BWI s se Kab. Banyuwangi sistem banyuwangi
BWI
Pengadaan Meningkatkan Masyarakat 41 Paket di Kabid PL Pasir, batu, Mei- Pemberian Singolatren, APBD
stimulant akses dan 3 desa paket novembe stimulant Alasmalang
jamban (paket) sarana jamban jamban r jamban di 3 ,
sehat desa Sumberbar
masyarakat u
Koordinasi Terkoordinir Masyarakat 20 kali Petugas Makmin, Mei- Mamiri 250 Singolatren, APBD
persiapan GGJ kegiatan Sanitasi transport novembe Org x 10.000 Alasmalang
(gotong royong gotong royong fasilitator r Transport ,
gawe Jamban) Fasilitator 5 Sumberbar
Org x 20 x u
50.000

LOKASI
AN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Verifikasi Desa Mengetahui Komite 2 desa Petugas Transport Desembe - Cantuk, BOK
ODF data akses STBM Sanitasi petugas r kemiri
jamban
masyarakat
desa
Deklarasi Desa Terselenggaran Desa 2 desa Petugas BBM/ Desembe Deklarasi di Alasmalang BOK
ODF ya Deklarasi Target Sanitasi, panitia Transport r desa ODF , Kemiri,
ODF ODF deklarasi Petugas, Padang,
fasilitator Singojuruh
Lomba kali Meningkatkan 1 desa Desa Camat banner Oktober Gotong Desa BOK
bersih kebersihan cantuk royong cantuk
sungai bersihkan
sungai
Pendataan Mendapatkan SDN, 29 SDN Petugas 25 kali April- - SDN/SMPN -
Kantin/Warung/ data yang valid SMPN 3 SMP Sanitasi maret Se Kec.
Makanan Singojuruh
Jajanan di
sekolah
Pembentukan Pengawasan SDN 29 SDN Petugas 11 kali April- Pembentukan SDN/SMPN BOK
ICMS Jajanan di SMPN 3 SMPN Sanitasi maret ICMS di Se Kec.
sekolah oleh sekolah se Singojuruh
siswa Kec.
Singojuruh
3. PROGRAM PROMKES (UKS)
Lokasi
Upaya Target Penanggung Volume Rincian
No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal pelaksana Biaya
kesehatan sasaran jawab kegiatan pelaksaan
an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

1 UKS dan Pembentukan meningkatkan siswi kls 10% jumlah Koordinator Transport Jan s/d 13 x4 org x 1pkt Sekolah 1.820.000
Remaja /Pembinaan dokter kemampuan 4,7,1 murid UKS petugas Des 2017 x 35.000
kecil/KaderKeseha perilaku hidup
tan Remaja (KKR) bersih dan sehat,
dan derajat
kesehatan peserta
didik serta
menciptakan
lingkungan yang
sehat
2. Penjaringan meningkatkan murid Tingkat Koordinator Transport Juli s/d Kelas 1: Sekolah 7.145.000
kesehatan Peserta kemampuan baru SD/MI 100% UKS petugas Oktober 25 x 3 orgx 1 pkt
Didik perilaku hidup kelas 1, Tingkat x 35.000
bersih dan sehat, 7, 10 SMP/MTs 8 x 3 orgx 1 pkt
dan derajat 90% x 30.000
kesehatan peserta SMU/MA/SM Kelas 7:
didik serta K 90% 4x5 org x 1 pkt x
menciptakan 30.000
lingkungan yang 5x5 org x 1 pkt x
sehat 35.000
Kelas X:
5x5 org x 1 pkt x
30.000
7x5 org x 1 pkt x
35.000
3. UKS Pertemuan Guru Meningkatkan Guru Koordinator Alat : UPTD Juni 2017 -
UKS pengetahuan guru UKS UKS LCD, Pendidik
UKS tentang Laptop an,KUA,
kesehatan dan Dinas
membina kerja Pendidik
sama yang baik an,
Kemenag

4. Pengambilan Data Untuk mendapatkan Guru 1 kali tiap Koordinator - Juli 2017 - Sekolah -
dasar jumlah murid dan UKS sekolah UKS
1. Pengkajia gambaran sekolah
n sekolah secara umum
4. PROGRAM KIA
LOKASI
UPAYA TARGET PENANGGU VOLUME RINCIAN
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL PELAKS BIAYA
KESEHATAN SASARAN NG JAWAB KEGIATAN PELAKSAAN
AAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
I Upaya 1. Kunjungan Menambah
kesehatan ibu K4 ibu pengetahuan
hamil masyarakat
a. Pertemua dan Bidan, 100 % Koordinator Transport Jan  11 kl x 35 Puskes 2.625.
mas 000
n tentang meningkatkan Kader KIA peserta, 2017 org x 1
pentingn cakupan ibu mamirat pkt x
ya hamil K4 50000
pelacaka  11 kl x 35
n ibu org x 1
hamil K4 pkt x
25000
b. Kunjung Ibu hamil - Koordinator - Jan-Des - Desa -
an KIA 2017
rumah
ibu hamil
K4 yang

tidak
dating ke
faskes
c. Pembina Kader, 100% Bidan Transport Februari  8 kl x 3 ds Desa 12.840
.000
an dan Suami wilayah petugas, dan x 1 pkt x
pemanta atau mamiri Maret 30000
uan keluarga  8 kl x 9 ds
pertemua x 1 pkt x
n kelas 35000
ibu hamil  4 kl x 240
org x 1
ktk x
10000
d. Pembina Kader, 100% Koordinator Transport, Mei  1 kl x 35 Puskes 2.625.
mas 000
an Toma, KIA mamirat org x 1
tentang bumil, pkt x
pentingn keluarga 50000
ya bumil  1 kl x 35
memerik org x 1
sakan ktk x
kehamila 25000
n sedini
mungkin
e. Penyuluh Masyarak - Koordinator - Jan-Des - Posyand -
u
an at KIA 2017
pemeriks
aan
kehamila
n di

Posyand
u
f. Pembina Bidan 100% Bidan Transport Maret,  36 kl x 1 1.380.

000
an koordinat coordinator petugas Juli, org x 1
pelayana or. Novembe pkt x
n r 35000
(supervisi  4 kl x 1
fasilitatif org x 1
dari pkt x
bikor ke 30000
polindes
dan
pustu
2. Pendampin Menambah
gan ibu pengetahuan
hamil masyarakat
resiko serta
tinggi mencegah
a. Pendamp kesakitan dan Bidan, 20% Bidan Tra Jan  11 kl x 9 Desa 8.415.
000
ingan ibu kematian ibu kader wilayah npo 2017 org x 1
hamil rt pkt x
resiko pet 35000
tinggi uga  11 kl x
s 3org x 1
pkt x
30000
 11 kl x 12
kader x 1
pkt x

30000
b. Penyulu Masyarak - Koordinator - Jan, - Posyand -

u
han at KIA April,
tentang Juli, Okt
ibu 2017
hamil
resti di
Posyand
u
c. Pertemu Kader, 100% Koordinator Transport, Juli  1 kl x 35 Puskes 2.625.
mas 000
aan Toma, KIA mamirat org x 1
tentang bumil, pkt x
tanda keluarga 50000
bahaya bumil  1 kl x 35
pada org x 1
persalina ktk x
n 25000
3. Kunjungan Meningkatkan Ibu nifas - Koordinator - Jan-Des - Desa -

KIA 2017
rumah ibu cakupan
nifas pelayanan ibu
nifas
II Upaya 1. Pemantau Mencegah Bidan, 15% Bidan Transport Januari-  11 kl x 9 Desa 8.415.
000
kesehatan an komplikasi kader wilayah petugas Novembe org x 1
anak kesehatan pada neonatus r pkt x
neonatus 35000
termasuk  11 kl x

neonatus 3org x 1
resiko pkt x
tinggi 30000
 11 kl x 12
kader x 1
pkt x
30000
2. Pemantau  Pemantaua Bidan 90% Bidan Transport Januari-  11 kl x 15 Posyand 26.125

u .000
an n tumbuh wilayah petugas Novembe posy x 1
kesehatan kembang r pkt x
bayi pada bayi 30000
paripurna  Deteksi 5dini  11 kl x 55

kelainan posy x 1
pada bayi pkt x
35000
3. Pertemuan Meningkatkan Petugas 100 % Koordinator Transport Agustus  1 kl x 35 Puskes 2.625.

mas 000
pembinaan cakupan MTBS puskesma KIA Petugas, org x 1
peleksanaa s mamirat pkt x
n MTBS 50000
pada bayi  1 kl x 35
dan balita org x 1
ktk x
25000

4. PROGRAM KB
kesehatan sasaran jawab kegiatan pelaksanaan pelaksaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 KB Kunjungan rumah - Meningkatkan - PUS yang 100% Koordinator 3.060.000 Januari, - 3 ptgs x 4 bln Rumah PUS BOK
PUS yang tidak pelayanan tidak ber- KB april, juli, Rp. 30.000
ber Kb atau keluarga KB oktober - 9 ptgs x 4 bln
UNMEET NEED berencana x Rp. 35.000
pada PUS - 12 kader x 4
bln x Rp.
30.000
2 Pertemuan - Meningkatkan - Kader 100% Koordinator Rp. 1.822.500 September - 45 org x 1 kali Puskesmas BOK
tentang KB (KB cakupan KB - Toma KB x Rp. 7.500 singojuruh
pasca persalinan) pasca salin - Lintas - 45 org x 1 kali
- Meningkatkan sektor x Rp. 25.000
pengetahuan - PUS - 45 org x 1 kali
kader & PUS x Rp. 8.000
3 Pentingnya ikut - Meningkatka - Toma 100% Koordinator Rp. 1.822.500 Oktober - 45 org x 1 kali Puskesmas BOK
KB pada PUS n cakupan - Lintas KB x Rp. 7.500 singojuruh
yang mengalami 4 KB baru sektor - 45 org x 1 kali
TERLALU dan - PUS x Rp. 25.000
ALKI - Kader - 45 org x 1 kali
x Rp. 8.000
5. PROGRAM GIZI
kesehatan sasaran jawab kegiatan pelaksaan pelaksaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Perbaikan Operasi Pemantauan Status Bayi balita 85% - bidan 3 kali/tahun Februari, 210 kl x 2 org x Posyandu 12.600.000
Gizi Timbang Gizi balita - petugas gizi Agustus, 1 pkt x 30000
Nvember
Monitoring Mengetahui desa Masyaraka 90% Petugas gizi 2 kali/tahun Februari, 18 kl x 1 org x Sekolah 630.000
garam yodium baik dan tidak baik t melalui Agustus 1 pkt x 35000 Dasar
anak 6 kl x 1 org x 1
sekolah pkt x 30000
-Pelatihan Meningkatkan Kader 55 kader Petugas gizi 1 kali Februari 1 kl x 55 org x Puskesma 2.750.000
motivator gizi pengetahuan kader motivator 1 pkt x 50000 s 1.375.000
-Pelaksanaan motivator ASI ASI, Kader 1 kl x 55 org x Singojuruh
KP-ASI KP-ASI 1 pkt x 25000

Pembentukan Terbentuknya SMP-SMA 9 sekolah -petugas gizi 3 kali Maret, Juni, 6 kl x 2 x 1 pkt Sekolah 360.000
dan pembinaan warung TTD di -promkes September x 30000 (SMP & 1.470.000
warung TTD / sekolah 21 kl x 2 x 1 pkt SMA)
kios penjual x 35000
TTD di sekolah
Penyuluhan Meningkatkan Rematri 66 orang -petugas gizi 1 kali April 1 kl x 66 org x Puskesma 3.300.000
pencegahan pengetahuan 12- 18 - promkes 1 pkt x 50000 s 660.000
anemia pada tentang anemia tahun 1 kl x 66 org x Singojuruh 1.650.000
rematri / (SMP - 1 pkt x 10000
kelompok usia SMA) 1 kl x 66 org x
12 – 18 tahun 1 pkt x 25000
Pemberian TTD Mencegah Rematri 15% -petugas gizi 3 kali April, Juli, 6 kl x 2 org x 1 Sekolah 360.000
untuk rematri terjadinya anemia SMP - -promkes Oktober pkt x 30000 (SMP & 1.470.000
pada remaja putri SMA 21 kl x 2 ptg x 1 SMA)
pkt x 35000
Pemberian Meningkatkan status Bumil KEK 15 orang -petugas gizi 3 bulan Agustus, 90 kl x 15 org x Rumah 27.000.000
PMT pemulihan gizi bumil - bidan September, 1 pkt x 20000 Penderita
bumil KEK (lila Oktober
<23.5 cm) 90
hari makan
(bahan local
atau pabrikan)
Kunjungan Pemantauan PMT Bumil KEK 15 orang Kader 3 bulan Agustus, 45 kl x 1 org x Rumah 1.350.000
rumah / pada bumil yang motivator gizi September, 1 pkt x 30000 Penderita 1.050.000
pendampingan menerima Oktober 30 kl x 1 org x 450.000
bumil KEK yang PMT 1 pkt x 35000
mendapat PMT 15 kl x 1 org x
oleh kader 30000
motivator gizi
Pemberian Meningkatkan status Balita gizi 30 orang -petugas gizi 3 bulan Agustus, 90 kl x 30 org x Rumah 54.000.000
PMT pemulihan gizi pasien gizi buruk - bidan September, 1 pkt x 20000 Penderita
balita gizi buruk buruk terutama Oktober
90 hari makan yang gakin
berasal dari
bahan makanan
local atau
pabrikan
Kunjungan Pemantauan PMT Balita gizi 30 orang Kader 3 bulan Agustus, 60 kl x 1 org x Rumah 2.100.000
rumah / pada balita gizi buruk motivator gizi September, 1 pkt x 30000 Penderita 900.000
pendampingan buruk yang Oktober 30 kl x 1 org x 2.700.000
balita gizi buruk menerima 1 pkt x 30000
yang mendapat PMT 90 kl x 1 org x
PMT oleh kader 1 pkt x 30000
motivator gizi

Pembinaan Peningkatan gizi Kader, 55 orang Petugas gizi 1 kali Agustus 1 kl x 55 org x Puskesma 2.750.000
manfaat masyarakat PKK, toga, 1 pkt x 50000 s 1.375.000
peningkatan toma, 1 kl x 55 org x Singojuruh
gizi masyarakat bumil, 1 pkt x 25000
balita,
busi, bufas
Pemberian Meningkatkan balita 90% -petugas gizi 2 kali/tahun Februari - - -Posyandu
vitamin A dosis asupan vitamin A - bidan Agustus -
tinggi pada pada balita puskesmas
balita 2x per -Polindes
tahun -Pustu
-
Ponkesdes
Pemberian Meningkatkan Ibu hamil 94% -petugas gizi 1 kali / Januari s/d - Posyandu
tablet besi 90 asupan zat besi ibu -bidan bulan desember -
tablet pada hamil puskesmas
bumil -Polindes
-Pustu
-
Ponkesdes
Melakukan Pasien mengerti diit Pasien 5% -petugas gizi 6 Januari s/d - Ruang gizi
konsultasi gizi yang disarnkan kali/minggu Desember
pasien di pojok
gizi
Melakukan Mengetahui Rumah 80% Petugas gizi 2x kali Mei, - Rumah
survey kadarzi masyarakat yang tangga November Penduduk
sadar gizi yang
disurvei
Pemantauan Mengetahui jumlah Balita 85% -petugas gizi 1 kali / Januari s/d - Posyandu
kunjungan D/S kunjungan D/S -bidan bulan Desember -Polindes
-Pustu
-
Ponkesdes
Pemantauan Mengetahui jumlah Balita 60% -petugas gizi 1 kali / Januari s/d - Posyandu
kunjungan N/D kunjungan N/D - bidan bulan Desember -Polindes
-Pustu
-
Ponkesdes
Konseling ASI Pasien mengerti Ibu -Konselor ASI 6 kali / Januari s/d Ruang
manfaat menyusui menyusui minggu Desember Laktasi

6. PROGRAM IMUNISASI
RINCIAN LOKASI
UPAYA TARGET PENANGGU VOLUME BIAYA
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL PELAKSAA PELAKSA
KESEHATAN SASARAN NG JAWAB KEGIATAN
N AN
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) 12

(1) (2) (3) (4)
pelaksanaan Tercapainya
Pemberantasa 92%
imunisasi rutin dan imunisasi Posyandu.
n penyakit Imunisasi Bidan
lanjutan di posyandu dasar Bayi Januari- Pustu,Polin
menular dasar wilayah
(pelayanan imunisasi lengkap dan Desember des,PoSke
(Imunisasi) lengkap
1 rutin dan lanjutan lanjutan 12x 2017 sdes
Transport
Plaksanaann Meningkatka petugas,10kl
90%
imunisasi tambahan n cakupan Bidan x3
Balita imunisasi
di posyandu BLF dan imunisasi wilayah Februari- orgx30.000.
lanjutan
sweeping tambahan Nopember 10 kl x 9
2 10x 2017 orgx35.000 12 wilayah bok
Semua Transport
Bayi dan kasus KIPI petugas,3klx
terlacak dan
balita yang ada di Bidan 3
Surveilans KIPI tertanganiny
dengan Wilayah wilayah Maret,Juli, orgx30.000.
a kasus kipi
kasus KIPI PKM Nopember 3 kl x 9
3 Singouruh 3x 2017 orgx35.000 12 wilayah bok
Meningkatka
Validasi data sasaran
n validasi 100%
dan cakupan Bidan
hasil sasaran Korim Mamiri.4
imunisasi (pertemuan Pelaksana
cakupan tervalidasi Februari- klx14 orgx1 Puskesma
bidan pelaksana)
4 imunisasi 3x April 2017 ktkx10.000 s bok
peningkatka
Pertemuan
n sdm
peningkatan Bidan 14 orang
petugas Korim Mamiri.1
kapasitas petugas pelaksana petugas
pelaksana klx14 orgx1 Puskesma
imunisasi
5 imunisasi 1x Mar-17 ktkx10.000 s bok
Distribusi sarana dan
prasarana pelayanan Semua Januari-
imunisasi(vaksin,ADS Vaksin antigen 100% Desember
6 ,dan safety box) terpenuhi vaksin antigen Korim 12x 2017 puskesmas

Meningkatka
nnvalidasi
Validasi data sasaran hasil Bidan Mamiri.1
BIAS (pertemuan cakupan Pelaksana Siswa sd/mi Bidan klx30orgx1 Puskesma
7 bidan pelaksana) imunisasi dan korim kelas 1-3 wilayah 1x Sep-17 ktkx10.000 s bok
Mengurangi Transport
angka petugas.- 26
kesakitan klx2
Pelaksanaan BIAS terhadap orgx35.000.-
(Bulan Imunisasi penyakit 95 % Oktober,no 7
Anak Sekolah)DT.Td difteri dan Murid SD sasaran Bidan pember klx2orgx30.0 33 sekolah
8 siswa kelas 1-3 tetanus kelas 1-3 terimunisasi wilayah 2x 2017 00 SD/MI bok
Transport
petugas,-15
klx2
Meningkatka orgx30.000.-
n kesehatan 55
wanita usia klx2orgx35.0
subur Maret,Mei, 00.transpaor
TT WUS( mobilisasi terhadap WUS (wanita september, t kader.70
sasaran dan penyakit usia 15-49 85% dari Bidan Nopember klx2 70
9 pelayananTT WUS ) tetanus tahun) jumlah WUS wilayah 4x 2017 orgx30.000 Posyandu bok
Meningkatka Anak usia 9
ncakupan bulan 100% Transport.28 posyandu.
Pendataan sasaran imunisasi sampai 15 sasaran Bidan 0klx1 Tk.Paud.S
10 MR MR tahun tervalidasi wilayah 1x Juli-17 orgx30.000 D.MI.SMP bok
Transport
peserta.1
klx184
Advokasi dan Meningkatka orgx50.000,
sosialisasi kampanye n cakupan LS.LP.TOGA Mamirat 1
MR dengan LP/LS imunisasi .TOMA.Kade Kepala klx221 Puskesma
11 terkait MR r 221 orang PKM,Korim 1x Jul-17 orgx25.000 s bok
mamiri.1klx3
0
Peningkatan orgx10.000.
kapasitas petugas Meningkatka mamirat
dalam rangka n SDM Bidan Kepala 1klx30 Puskesma
12 kampanye MR petugas pelaksana 30 orang PKM,Korim 1x Jul-17 orgx25.000 s bok
Mengurangi Transport
Pelaksanaan angka Anak usia 9 petugas.37kl
Kampanye MR kesakitan bulan Agustus,S x3 posyandu.
(pelayanan Imunisasi terhadap sampai 15 95% sasaran Bidan eptember orgx30.000.1 Tk.Paud.S
13 MR) penyakit tahun terimunisasi wilayah 2x 2017 52 D.MI.SMP bok

campak dan klx3orgx35.0
rubella 00.
Posyandu,P
ustu,Polinde Informasi
s,dan kampanye
Pengadaan banner Sebagai tempat2 MR Bidan
untuk pos kampanye sarana umum(pasar tersebarluas wilayah,Kori
14 MR informasi ) kan m 1x Jun-17 12 wilayah JKN
Informasi
kampanye
Sebagai Kantor MR Bidan
Pengadaan Spanduk sarana desa,kantor tersebarluas wilayah,Kori
15 untuk kampanye MR informasi kecamatan kan m Jun-17 12 Wilayah JKN
Menjaga Vaksin carier 100% vaksin Januari-
Pemeliharaan vaksin
kwalitas dan kulkas terjaga korim Desember Puskesma
carier/kulkas vaksin
16 vaksin vaksin kwalitasnya 12x 2017 s
Meningkatka
n
pengetahuan
Ibu tentang Januari-
Penyuluhan imunisasi pentingnya Ibu bayi dan 100% materi Bidan Desember 70
17 di posyandu imunisasi balita terserap wilayah 70x 2017 posyandu
laporan
imunisasi Buku rekap 100 % Januari-
Rekap hasil imunisasi terdokument laporan desa imunisasi Desember Puskesma
18 dan laporan ke dinas asi dan kohort terlaporkan Korim 12x 2017 s

7. PROGRAM DBD
UPAYA RINCIAN LOKASI

PENANGGUN VOLUME
NO KESEHATA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET SASARAN JADWAL PELAKSAA PELAKSA BIAYA
G JAWAB KEGIATAN
N N AN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1. DBD Pemeriksaan Menurunk masyarakat Koordinator Jan s/d Des 
11x1
Rumah bebas an angka >95% dari Rumah DBD Transport 2017 orgx1pktx rumah 385.000
Yang diperiksa petugas
Jentik (AJB) kesakitan 35.000
2. Penanganan Menurunk Penderita Koordinator Jan s/d Des

kasus DBD an angka DBD DBD Transport 2017
100%
petugas
kesakitan
3. Penyelidikan Menentuk Masyarakat Koordinator Jan s/d Des
Epidemiologi(PE an Tindak DBD Transport 2017 14x2orgx1pk
100% rumah 980.000
petugas tx 35.000
) Lanjut
4. Refresing ttg Meningkat Masyarakat Koordinator Nopember Transport
1x70 orgx1
DBD kan DBD 2017
pktx 50.000,
pengetahu Transpor Mamiri 1x 70
peserta, 0rgx 1 ktkx 5.950.000
an ttg
mamiri,mamirat 10.000,
DBD Mamirat
1x70 orgx1
ktk x 25.000

8. PROGRAM SURVAILEN
UPAYA RINCIAN LOKASI

PENANGGUN VOLUME
NO KESEHATA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET SASARAN JADWAL PELAKSAA PELAKSA BIAYA
G JAWAB KEGIATAN
N N AN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1. SURVEILAN Laporan STP Jan s/d
yang tepat Des 2017
waktu
2. Kelengkapan Jan s/d
STP Des 2017
3. Laporan C1
tepat waktu
4. Kelengkapan
Laporan C1
5. Laporan W2
yang tepat
waktu
6. Kelengkapan
laporan W2
7. Grafik trend
mingguan
penyakit
potensial wabah
8. Desa yang
mengalami KLB
di tanggulangi
dalam waktu
kurang dari 24
jam

9. PROGRAM KUSTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Kusta Sosialisasi Meningkatkan semua 100% jumlah Koordinator 1XSetahun Juli 2017 Puskesmas -
Program P2 pengetahuan tenaga perawat dan P2 kusta singojuruh
Kusta pada tenaga kesehatan bidan
petugas kesehatan terutama
kesehatan tentang Perawat dan
Penyakit Kusta Bidan
Skrining kusta Penemuan Siswa SD/MI 100% Koordinator 33XSetahun Januari s/d SD/MI di -
pada anak penderita kelas 4 Jumlah Sd/MI P2 Kusta Desember wilayah
sekolah kusta baru kelas 4 2017 Singojuruh
secara dini
Penyuluhan Meningkatkan Kader dan 100% dari Koordinator 1X Setahun Oktober Puskesmas -
tentang penyakit pengetahuan tokoh masyarakat P2 kusta 2017 singojuruh
kusta pada masyarakat masyarakat yang diundang
masyarakat wilayah
melalui puskesmas
pertemuan singojuruh

10. PROGRAM MALARIA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 MALARIA Sosialisasi Program Penemuan kasus Perawat,Bidan 100% Koordinator 1x setahun Januari - Puskesmas -
Malaria pada malaria 2017 Singojuruh
malaria baru wilayah
petugas Kesehatan
2 Penyuluhan tentang Meningkatkan Masyarakat 100% Koordinator 1x setahun Novem - Puskesmas -

Malaria Integritas malaria ber SIngojuruh
pengetahuan
dengan Program 2017
DBD kepada Masyarakat
Masyarakat
tentang Malaria
11. PROGRAM ISPA DIARE

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 DIARE Mendistribusikan Semua penderita Penderita Penderita Koordinator 4X dlm Mei,juli, - Aula pkm -
oralit dan zink diare diare diare diare setahun september singojuruh
pada lintas sektor mendapatkan dewasa dan dewasa ,nopember ,tmpt prsktek
terkait oralit ,diare balita penderita dan balita dokter,bidan,
mendapatkan zink diare balita perawat
dan oralit
2 ISPA Mempraktekan Semua petugas Semua Semua Koordinator 1X dlm juli - Aula pkm -
cara penggunaan mampu petugas yg paramedis ISPA setahun singojuruh
sound timer menggunakan memberikan dan admin
sound timer dgn pelayanan yg
baik dan benar ISPA memberika
n
pelayanan

12. PROGRAM HIV DAN IMS
Upaya Target Penanggun Volume Rincian Lokasi
kesehatan sasaran g jawab kegiatan pelaksaan pelaksaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Program Melakukan Ada koordinasi Petugas Kegiatan Pengelola 1 X Januari Koordinasi Aula -
HIV AIDS koordinasi yang baik Promkes, dapat Program Kegiatan 2017 dilakukan pada Puskesmas
dan IMS dengan petugas antar petugas Bidan berjalan HIV AIDS kegiatan Singojuruh
terkait dalam terkait Wilayah, Tim dengan baik dan IMS lokakarya mini
kegiatan PPIA VCT dan dari semua
IMS dukungan
pihak terkait
2 Revitalisasilaya Meningkatkan Ibu hamil di Cakupan ibu Pengelola 1 X April s/d 9 x 4 org x 1 Di masing- Rp 1.260.000
nan mobile cakupan ibu wilayah kerja hamil Program Kegiatan Agustus pkt x masing
PPIA hamil ditesting Puskesmas ditesting HIV HIV AIDS / Bulan 2017 Rp. 35.000 Desa
HIV di wilayah Singojuruh 100% dan IMS wilayah
kerja kerja
Puskesmas Puskesmas
Singojuruh Singojuruh
3 Sosialisasi dan Meningkatkan Tokoh Seluruh Pengelola 1 X Agustus Mamiri : Aula Rp 1.650.000
Penyuluhan pengetahuan Agama, Pemangku Program Kegiatan 2017 40 orang x 1 Puskesmas
kepada masyarakat Tokoh mengerti HIV AIDS dalam kali x Rp. 7500 Singojuruh
masyarakat dan tentang HIV Masyarakat, Dan bisa dan IMS setahun = Rp. 300.000
pemangku AIDS dan IMS dan Kader menerapkan Mamirat :
kepentingan di msyarakat 40 orang x 1
lainnya kali x Rp.
25.000= Rp.
1.000.000
ATK : 40 orang
x 1 kali x Rp.
8.000 = Rp.
320.000
Penggandaan
: 150 lembar x
1 kali x Rp. 200
4 Kunjungan Memberikan ODHA ODHA dapat Manejer 5 X Maret s/d 1 petugas x 5 Wilayah Rp.
Rumah ODHA Dukungan meningkatka Kasus HIV Kegiatan November kali x 9 bulan x kerja 1.575.000
Informasi dan n kualitas kunjunga 2017 Rp 35.000 Puskesmas

psikologis hidupnya ndalam Singojuruh
Pada ODHA sebulan
5 Penjangkauan Meningkatkan Masyarakat Temuan Kader LKB 1 X Maret s/d 1 kader x 9 kali Wilayah Rp. 315.000
Resiko temuan Kasus Resiko tinggi Kasus HIV Kegiatan November x Rp. 35.000 kerja
terjadinya kasus HIV & IMS dan IMS dalam Puskesmas
(HIV dan IMS ) meningkat sebulan Singojuruh
oleh kader
6 Sosialisasi dan Meningkatkan Anak Seluruh Pengelola 1 x Maret s/d - Wilayah -
penyuluhan HIV pengetahuan sekolah SMA remaja 15 – program kegiatan November kerja
AIDS & IMS di remaja 15 – 24 sederajat 24 mendapat HIV dan dalam Puskesmas
Sekolah th tentang HIV informasi Konselor sebulan Singojuruh
AIDS & IMS tentang HIV
AIDS
13. PROGRAM HAJI

NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUN VOLUME JADWAL RINCIAN LOKASI BIAYA
KESEHATAN SASARAN G JAWAB KEGIATA PELAKSAAN PELAKSAAN
N
1. Kesehatan Penyampaian Memberikan info CJH 35 CJH Dadang PM 35 x Januari Menyampaikan Rumah CJH -
Haji Undangan masi kepada 2017 undangan
Pemeriksaan CJH tentang pemeriksaan ke
CJH waktu rumah CJH
pemeriksaa kes
Haji
2. Pemeriksaan Mengetahui CJH 35 CJH Dadang PM 35 CJH Januari Pemeriksaan R. Pelayanan -
Haji Tahap I kesehatan CJH 2017 Fisik, Umum
Labotratorium, Puskesmas
Rongent, EKG Singojuruh
3. Pembinaan Pengetahuan CJH 35 CJH Dadang PM 1x Maret Penyuluhan Aula 1 x 35 org x 1
CJH CJH tentang 2017 Tanya Jawab Puskesmas ktk x 25.000 =
penyakit Singojuruh Rp. 875.000
meningkat
4. Tes kebugaran Mengetahui CJH 5 CJH Dadang PM 1x Maret Melakukan tes RTH -

CJH kebugaran fisik 2017 kebugaran dengan Singojuruh
CJH metode Rock sport
5. Pemeriksaan Mengetahui CJH 35 CJH Dadang PM 35 CJH Mei 2017 Pemeriksaan fisik R. pelayanan -
kes haji tahap II perkembangan Umum
kesehatan dan puskesmas
menentukan singojuruh
Istithaah CJH
6. Pelacakan Mengetahui Jemaah Pasca 35 jemaah Dadang PM 9 ds x Septembe Kunjungan Rumah Rumah Rp. 375.000
Jemaah Pasca kesehatan dan Haji 35.000 r 2017 Jemaah Haji
Haji adanya resiko 2 ds x
tertular penyakit 30.000
pada jemaah
setelah
menunaikan
ibadah haji
B. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN ( RPK) PENGEMBANGAN

1. PROGRAM UKK
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal Biaya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Upaya 1. Pendataan Mengetahui Perusahaan- 100% Koordinator 6 kali Februari, 6kl x 3org x Wilayah _
kesehatan sasaran jumlah sasaran perusahaan pekerja UKK maret, mei, Rp.0 kerja pkm
kerja UKK dan UKM informal juli, singojuruh
September,
oktober 2017
2. Pembinaan, Memberikan Perusahaan- 2 Koordinator 6 kali Februari, 1kl x 3org x Wilayah 615.000
penyuluhan, dan penyuluhan perusahaan kali/perusah UKK maret, mei, Rp.30.000 kerja pkm
pemantauan kesehatan dan dan UKM aan/tahun juli, 5kl x 3org x singojuruh
kesehatan kerja monitoring September, Rp.35.000
oktober 2017

3. Pemeriksaan Meningkatkan Perusahaan- 50% Koordinator 3 kali April, juni, 1kl x 3org x Wilayah 300.000
tempat kerja dan derajat perusahaan perusahaan UKK agustus 2017 Rp.30.000 kerja pkm
pekerja kesehatan kerja dan UKM 2kl x 3org x singojuruh
Rp.35.000
4. Pembentukan Membentuk Perusahaan 50% Koordinator 1 kali Oktober 2017 1kl x 3org x Wilayah _
pos UKK struktur pos perusahaan UKK Rp.0 kerja pkm
UKK di singojuruh
perusahaan
5. pembentukan Meningkatkan 30 pekerja 2 kali Koordinator 2 kali Oktober 2017 Transport 2 Wilayah 3.330.000
kelompok derajad pertemuan UKK x 3 org x kerja pkm
sosialisasi UKK kesehatan 35000 singojuruh
pekerja Mariri 60 x 2
x10000
Mamirat 60 x
2 x 25000
2. PROGRAM LANSIA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Lansia Pendataan lansia Mengetahui Semua lansia 100 % koordinator 140 kali Februari 140kl X 2 org X 11 Desa 8.400.000
jumlah di wilayah lansia program 2017 30.000
sasaran lansia kerja terdata
2 Posyandu lansia Memberikan Lansia yang koordinator 187 kali Januari- 33kl X 1 org X 17 6.380.000
pelayanan datang ke program november 30.000 posyandu
kesehatan posyandu 2017 154kl X 1 org X lansia
lansia 35.000
3 Kunjungan lansia Meningkatkan Lansia umur koordinator 132 kali Januari- 33kl X 2 org X 11 Desa 8.910.000
resti cakupan lansia >70 th program november 30.000
2017 99kl X 2 org X
35.000
4 Penyuluhan Meningkatkan lansia di koordinator
pentingnya pengetahuan wilayah kerja program
posyandu lansia masyarakat
23.690.000

3. PROGRAM KESEHATAN JIWA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Kesehatan Pembentukan Mengenali dan Kader 20 % Coordinator Transport Maret 1 lk x 37 org Puskesmas 2797200
jiwa kader merujuk ODGJ ke posyandu, keswa peserta, 2017 x 50000
kesehatan jiwa fakes dsar anngota pkk, mamirat
kepala dusun 1kl x 37 org x
25000
Deteksi dini Penemuan 100 % jumlah 100 % Koordinator Transport April 5 kl x 5 org x Desa 1712400
keluarga sehat ssecara dini kasus dari KK desa keswa kader, 2017 1 oh x 30000 gumirih
jiwa jiwa gumirih penggandaa
n form 2 kl x 1604 kk
deteksi dini x 1 pkt x 300
keluarga
sehat jiwa
Kunjungan Tertanganinya ODGJ 100 % Coordinator Transport Febuari - 30 x 1 org x 1 Wilayah 1050000
rumah pasien ODGJ dan keswa, kader petugas nopembe pkt x 35000 puskesmas
jiwa meningkatkan keswa r singojuruh
derajat kesehatan 30 x 1 org x 1
pkt x 30000
Sosialisasi Meningkatakan Masyarakat / - Coordinator Banner April MA U Ihya’ 40000
kesehatan jiwa pengetahuan sekolah keswa Ulumudin
dan NAPZA tentang kesehatan Padang
tentang keswa
Penanganan Tertanganinya ODMK dan 40 % Coordinator Jan – puskesmas
kasus keswa ODMK dan ODGJ ODGJ keswa des 2017
yang ditangani secara dini
puskesmas
Penanganan Untuk ODMK dan 25 % Coordinator Jan – puskesmas
kasus jiwa mendapatkan ODGJ keswa des 2017
melalui rujukan pelayanan kesh
ke RS / jiwa yang lebih
Spesialis optimal

4. PROGRAM KESORGA
kesehatan sasaran jawab kegiatan pelaksanaan pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Olahraga Koordinasi Diperoleh siswa SD/MI Jumlah Koor Kesorga 1x Januari Puskesmas -
dengan data real kelas 4,5,6 siswa 2017 Singojuruh
koordinator UKS jumlah siswa dan SD/MI
SMP/SMA kelas
4,5,6 dan
SMP/SMA
Pemetaan Jumlah Diperoleh Kelompok Jumlah Koor Kesorga 1x Januari Puskesmas -
Kelompok data real olahraga kelompok 2017 Singojuruh
olahraga jumlah olahraga
kelompok tiap desa
olahraga
Pengukuran Diketahui Siswa SD/MI 25% Koor Kesorga Sesuai Transport ( 0 - 5 SD di wilayah BOK ,
Kebugaran status gizi kelas 4 - 6 Jumlah jumlah Setiap km = Rp. Puskesmas JKN
Jasmani Anak dan siswa SD sekolah bulan 30.000,- , 5-10 Singojuruh
Sekolah kebugaran kelas 4-6 km = Rp.
siswa 35.000,-)
Pembinaan Kelompok Kelompok Ibu 30 % Koor Kesorga Sesuai Setiap Transport ( 0 - 5 Kelompok/ klub BOK ,
Kelompok mengetahui Hamil, jumlah jumlah bulan km = Rp. di wilayah JKN
Olahraga olahraga Lansia, total kelompok/ 30.000,- , 5-10 Puskesmas
yang tepat Posbindu, kelompok klub km = Rp. Singojuruh
bagi dirinya Prolanis, olahraga olagraga 35.000,-)
sendiri Sekolah
(UKS) dan
kelompok
olahraga
lainnya
Pengukuran Semua CJH Calon 80 % dari Koor Kesorga 1x Januari Mamiri @ Rp. Puskesmas BOK,
Kebugaran mengetahui Jamaah Haji jumlah 2017 5000 , Mamirat Singojuruh JKN
Jasmani Calon kondisi di Singojuruh total CJH @ Rp 25.000 ,
Jamaah Haji kebugaran Fotocopy Materi
jasmaninya @ Rp. 3.000

5. PROGRAM INDERA
Upaya Target Penanggung Volume Rincian
No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal Lokasi pelaksaan Biaya
kesehatan sasaran jawab kegiatan pelaksaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Kegiatan Skrining Meningkatkan Usia > 12x/thn Koordinator 12x/th Jan- Jan-des Semua desa di 1.160.000
Indera katarak penemuan 45th kesehatan des kecamatan
penderita katarak indera bidan singojuruh
wilayah
2 Penyuluhan Meningkatkan Usia 12x/th Koodinator 12x/th Jan- Jan-des Semua desa di 1.160.000
tentang pengetahuan >45th kesehatan des kecamatan
penyakit masyarakat indera singojuruh
katarak tentang penyakit
katarak
3 Pendampingan Supaya oprasi Penderita 1x/th Koordinator 2x/th juli juli PMI BWI 900.000
penyakit oprasi terlaksana dengan katarak kesehatan
katarak & lancar kelainan indera
kelainan refraksi
Refraksi
4 Refresing Meningkatkan Bidan,par 1x/th koordinator 1x/th Agustu Agustus puskesmas 775.000
petugas pengetahuan amedis s
kesehatan petugas
6. PROGRAM UKGS
Kebutuh
Upaya Target Penanggung Kebutuhan Waktu an Indikator Sumber
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Sasaran jawab sumber daya pelaksanaan Anggara kerja pembiayaan
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Kesehatan Rasio gigi tercapainya pasien 100% Koordinator Tenaga: Poli Jan s/d Des Tercapainya
gigi dan tetap yang derajat KESGILUT dokter gigi dan pelayanan, 2018 rasio gigi
mulut ditambal kesehatan Perawat gigi KIA dan tetap yang
terhadap gigi dan Gizi ditambal
gigi yang mulut terhadap gigi
dicabut yang dicabut
di
puskesmas
Singojuruh
sebesar
100%

2 Kesehatan Bumil yang tercapainya pasien 60% Koordinator Tenaga: KIA DAN Jan s/d Des Tercapainya
gigi dan mendapat derajat ibu hamil KESGILUT dokter gigi dan KB 2018 bumil yang
mulut perawatan kesehatan Perawat gigi mendapat
kesehatan gigi dan perawatan
gigi mulut kesehatan
gigi i wilayah
kerja
puskesmas
Singojuruh
sebesar 60%

Matrik Akriditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Matrik Akriditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK) DAN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN ( RPK)

1. RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK)

A. RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK) UKM ESENSIAL

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 90

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 91

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 92

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 93

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 94

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 95

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 96

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 97

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 98

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 99

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 100

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 101

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 102

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 103

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 104

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 105

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 106

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 107

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 108

Pemantauan Mengetahui Balita 85% -petugas gizi - Januari s/d - Jumlah

Pemantauan Mengetahui Balita 60% -petugas gizi Januari s/d - Jumlah

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 109

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 110

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 111

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 112

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 113

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 114

KontactT Menem Penderi 12 Kordinator Dana: 1.Prom 12 X Rp.420 Ditemuk 1.Bok

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 115

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 116

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 117

2. Kelengkap Memud Laporan ≥ 90% Koordinator Tenaga: Jan s/d Des - -

3. Laporan Lapora Laporan ≥ 80% Koordinator Tenaga: Jan s/d Des - -

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 118

5. Laporan Lapora ≥ 80% Koordinator Tenaga: Jan s/d Des - -

6. Kelengkap Memud ≥90% Koordinator Tenaga: Jan s/d Des - -

7. Grafik 100% Koordinator Tenaga: Jan s/d Des - -

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 119

8. Desa yang 100% Koordinator Tenaga: Jan s/d Des - -

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 120

Waktu Kebutuha Sumber

13. PROGRAM MALARIA

Upaya Target Penanggung Kebutuhan Mitra Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 121

14. PROGRAM ISPA DIARE

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 122

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 123

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 124

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 125

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 126

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 127

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 128

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 129

2. Pembinaan, Memberikan Perusahaan 2 Koordinator 3 petugas - 4 kali 420.000 penyuluhan BOK

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 130

2. Posyandu Memberikan lansia Koor Kader Januari – BOK

4. Penyuluha Meningkatkan Semua Koordinat Atk Kader

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 131

PTP UPTD PUSKESMAS SINGOJURUH 2017 132