BERITA ACARA

KETERLAMBATAN / SUSULAN KLAIM NON KAPITASI

BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini,menyatakan bahwa terjadi keterlambatan

tagihan klaim non kapitasi / klaimsusulan :Laboratorium(GDP, GDPP) bulan
pelayanan Agustus 2018 sebanyak 2 kasus dan Rp.40.000,- ( Empat Puluh Ribu
Rupiah ) dikarenakan sebagai berikut:

1. Berkas Klaim belum lengkap

Demikian berita acara ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Boyolali, 17 September 2018

Kepala Unit MPKP FKTP BPJS Kesehatan

( Muji Hariyanti ) (Oktavia Saktiani Rumia, S.KM)

Mengetahui,
KepalaCabang,

Juliansyah